Постановление Губернатора Тверской области от 07.02.2014 № 25-пг

<*> Нужное указать

Достоверность сведений в представленных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

«_____» _________ 20__ г.                                        ________   Ф.И.О., подпись            

М. П.

Приложение 1

к части I заявления  о

переоформлении лицензии на

осуществление медицинской

деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг)

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области

 от 29.12.2014 № 210-пг)

№ п/п	Адрес(а) места (мест) осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг)

Приложение  2

к части I заявления  о

переоформлении лицензии на

осуществление медицинской

деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _____________________________________________________________________________

представил в Министерство здравоохранения Тверской области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности 

в связи с:

    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

    <*> изменением наименования лицензиата

    <*> изменением адреса места нахождения лицензиата 

    <*> изменением адреса места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

    <*> изменением реквизитом документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

    <*> изменением    адреса    места   осуществления   лицензиатом лицензируемого   вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте осуществления деятельности

     <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*>  прекращением  выполняемых  работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Копия документа, подтверждающего уплату  государственной пошлины   за   переоформление    лицензирующим    органом лицензии <*>
4	Доверенность

    <*>   Документы,  которые  лицензиат  вправе  представить по собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/:	должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата  ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий № _________________________
М.П.	Количество листов ____________________
	М.П.

Приложение 1

к части II заявления  о

переоформлении лицензии на

осуществление медицинской

деятельности

Перечень осуществляемых новых  работ (услуг)

№ п/п	Адрес(а) места (мест) осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

Приложение 2

к части II заявления  о

переоформлении лицензии на

осуществление медицинской

деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг)

№ п/п	Адрес(а) места (мест) осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

Приложение 3

к части II заявления  о

переоформлении лицензии на

осуществление медицинской

деятельности

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологичес-кого заключения	№ санитарно-эпидемиологического заключения	№ бланка санитарно-эпидемиологичес- кого заключения	Адрес(а) места (мест) осуществления медицинской деятельности/ Перечень работ (услуг)

Приложение 4

к части II заявления  о

переоформлении лицензии на

осуществление медицинской

деятельности

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Адрес(а) места (мест) осуществления медицинской деятельности

Наименование медицинского изделия,  год выпуска, заводской номер	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

Приложение  5

к части II заявления  о

переоформлении лицензии на

осуществление медицинской

деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _____________________________________________________________________________

представил в Министерство здравоохранения Тверской области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с:

<*>   изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*>   изменением перечня выполняемых   работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4	Копии документов,  подтверждающих  наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5	Копии документов,  подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6	Копии документов,  подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
9	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>
10	Доверенность

    <*>   Документы,  которые  лицензиат  вправе  представить по собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/:	должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата  ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий № _________________________
М.П.	Количество листов ____________________
	М.П.

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование медицинской

деятельности  (за исключением

медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)»

Регистрационный номер:__________

         от _____________________________

  (заполняется лицензирующим органом)

                                                                                                         В Министерство здравоохранения Тверской области

Заявление

о прекращении медицинской деятельности

Регистрационный № _________________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной ______________________________________________________________

     (наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма  Полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если  имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица/ данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица (в соответствии с уставом)/ Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице  в Единый государственный реестр юридических лиц /сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ)    Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ № ____________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ)    Дата выдачи ___________ Бланк: серия ______№ ____________
9	Адрес(а) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11	Контактный телефон, факс  лицензиата,  адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*>На бумажном носителе лично <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа

<*> Нужное указать

«_____» _________ 20__ г.                                       ________   Ф.И.О., подпись             

                                                    М.П.            

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование медицинской деятельности  (за

исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)»

  В Министерство здравоохранения

                                                     Тверской области

                                         __________________________________

                                          (полное наименование лицензиата)

Исх. № ________

от «__» ______ 20__ г.

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности 

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области

 от 29.12.2014 № 210-пг)

_____________________________________________________________________________

 (лицензиат)

_____________________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________________________

( ОГРН, ИНН)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной _______________________________

                                                                                             (наименование лицензирующего органа)

от _______________________ № ______________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата

__________________________________________________________________

(наименование органа/организации, выдавшего документ, дата, номер)

Форма получения дубликата лицензии:

<*> На бумажном носителе, лично;

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; 

<*> В форме электронного документа

Нужное указать.

«_____» _________ 20__ г.      ________   Ф.И.О., подпись     М.П.                    

Приложение 6

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование медицинской

деятельности  (за исключением

медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)»

Регистрационный номер: ______________________________ от ___________________

 (заполняется лицензирующим органом)

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (наименование и адрес юридического лица / Ф.И.О. и адрес места жительства гражданина)

В Министерство здравоохранения Тверской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

о лицензиате:

1	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН).
3	Вид лицензируемой деятельности (медицинская деятельность)
4	Форма получения сведений из реестра лицензий.	<*> На бумажном носителе, лично; <*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать.

«_____» _________ 20__ г.                                      ________   Ф.И.О., подпись

М,П.

Приложение 7

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование медицинской

деятельности  (за исключением

медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)»

Реквизиты для оплаты государственной пошлины

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области

 от 29.12.2014 № 210-пг)

Наименование получателя платежа	Управление Федерального казначейства по Тверской области (Министерство здравоохранения Тверской области л/с 04362000940)
ИНН	690 504 49 50
КПП	695 001 001
ОКАТО	28401000000
ОКТМО	28701000
Номер счета получателя платежа	401 018 106 000 000 100 05
Наименование банка	Отделение Тверь г. Тверь
БИК	042 809 001
Наименование платежа	Государственная пошлина за совершение действий, связанных с лицензированием, зачисляемая в бюджет Тверской области
Назначение платежа	060 108 07081 01 0300 110 - за предоставление лицензии
	060 108 07081 01 0400 110 - за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в связи с внесением дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности
	060 108 07081 01 0500 110 - за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в других случаях
	060 108 07081 01 0700 110 - за предоставление (выдачу) дубликата лицензии

Приложение 8

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование медицинской деятельности 

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)»

Блок-схема предоставления государственной услуги