Постановление Администрации Ярославской области от 25.09.2006 № 210-а

                 АДМИНИСТРАЦИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ
     
от 25.09.2006 N 210-а
г. Ярославль

      Об утверждении форм документов, используемых в процессе
лицензирования отдельных видов деятельности и признании утратившим
   силу постановления Администрации области от 24.04.2002 N 77-а
     
     В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 года  N
128-ФЗ   "О    лицензировании   отдельных   видов    деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006
г.   N   45   "Об  организации   лицензирования   отдельных   видов
деятельности"   и   во   исполнение   постановления   Правительства
Российской Федерации  от 11 апреля  2006 г.  N 208 "Об  утверждении
формы документа, подтверждающего наличие лицензии"
     
                АДМИНИСТРАЦИЯ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЯЕТ:
     
     1. Утвердить  прилагаемые  формы  документов,  используемых  в
процессе лицензирования отдельных видов деятельности.
     2. Признать   утратившим  силу   постановление   Администрации
области от 24.04.2002 N  77-а "О порядке уведомления  Администрации
области  лицензиатами,  осуществляющими деятельность  на  основании
лицензий,   выданных   лицензирующими   органами   иных   субъектов
Российской Федерации".
     3. Контроль за исполнением постановления возложить на  первого
заместителя Губернатора области Федорова А.Г.
     4. Постановление вступает в силу с момента подписания.
     
     
     Губернатор области          А.И.Лисицын

                                                         УТВЕРЖДЕНЫ
                                                     постановлением
                                              Администрации области
                                              от 25.09.2006 N 210-а

Формы документов, используемых в процессе лицензирования отдельных
                        видов деятельности

                                 Наименование лицензирующего органа
     
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                     о предоставлении лицензии
               (для индивидуальных предпринимателей)
     
     Исх. N__________________Дата   подачи  заявления "____"_______________ г.
     
|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
| Фамилия     |                                                               |
|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
| Имя         |                                                               |
|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
| Отчество    |                                                               |
|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                         Паспортные данные                                   |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| Серия, номер             |                                                  |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| Когда и кем выдан        |                                                  |
| паспорт                  |                                                  |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Государственный регистрационный номер        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ОГРН):                                      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|——||———|———|———|———|———|———|———|
|           Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя            |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|                             
| Регистрирующий орган     |                                                  |
|——————————————————————————|————|—————————————————————————————————————————————|                             
| Дата: "____"________________г.| Серия и номер свидетельства:                |
|                               |                                             |
|———————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|                             
                                                                                                    
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Идентификационный номер налогоплательщика    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ИНН):                                       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|——||———|———|———|———|———|———|———|
|              Сведения о постановке на учет в налоговом органе               |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|                             
| Налоговый орган          |                                                  |
|——————————————————————————|————|—————————————————————————————————————————————|                             
| Дата: "____"                  | Серия и номер свидетельства:                |
| _________________г.           |                                             |
|———————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|                             
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                            Адрес местожительства                            |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Индекс             |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Область            |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Район              |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Город (село,       |                                                        |
| поселок)           |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Улица (проспект)   |                                                        |
|———————|———————|————|—————————————|——————————————|—————————————————|—————————|
| Дом   |       | Корпус           |              | Квартира (офис) |         |
|       |       | (строение)       |              |                 |         |
|———————|———————|——————————————————|——————————————|—————————————————|—————————|
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|         Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности          |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 1. | Область, район     |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                   |
|    | поселок)           |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                   |
|    | кв.                |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|                                                                             |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 2. | Область, район     |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                   |
|    | поселок)           |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                   |
|    | кв.                |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|                                                                             |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 3. | Область, район     |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                   |
|    | поселок)           |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                   |
|    | кв.                |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
| Лицензируемый    | ________________________________________________         |
| вид деятельности | ________________________________________________         |
|                  | __________________________                               |
|                  |                                                          |
|——————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
| Срок действия    |                                                          |
| лицензии         |                                                          |
|——————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————|
     
             ОПИСЬ ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ ДОКУМЕНТОВ
     
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                   Наименование документа                   | Количество |
| п/п |                                                            |   листов   |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     | Всего                                                      |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
     С лицензионными  требованиями и  условиями,  а также  порядком
проведения  лицензирования   ознакомлен.  Достоверность   указанных
сведений подтверждаю.
     
|—————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
| Контактный телефон:                     | Факс:                             |
|—————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
     
                                                                               
  Индивидуальный             ___________/      ____________________________    
  предприниматель              (подпись)                 (Ф.И.О.)              
  М.П.                                                                         
                                                                               
     
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Заполняется представителем лицензирующего органа:                                              |
|———————————————————————|——————————————————|                                                     |
| Дата принятия         |                  |                                                     |
| документов            |                  |                                                     |
|———————————————————————|——————————————————|                                                     |
| Документы приняты на  | листах           |                                                     |
|———————————————————————|——————————————————|                                                     |
| Индекс регистрации    |                  | ___________________________________________________ |
|                       |                  | (подпись специалиста, принявшего документы)         |
|———————————————————————|——————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
     
     
                                 Наименование лицензирующего органа
     
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                     о предоставлении лицензии
                       (для юридических лиц)
     
     Исх. N_____________________ Дата подачи заявления "____" ______________ г.
     
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Полное             |                                                        |
| наименование       |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| Сокращенное наименование |                                                  |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| Фирменное наименование   |                                                  |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Государственный регистрационный номер        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ОГРН):                                      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|——||———|———|———|———|———|———|———|
| Сведения о регистрации юридического лица                                    |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|                             
| Регистрирующий орган     |                                                  |
|——————————————————————————|————|—————————————————————————————————————————————|                             
| Дата: "____"                  | Серия и номер свидетельства:                |
| _________________г.           |                                             |
|———————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|                             
     
|—————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Идентификационный номер налогоплательщика   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ИНН):                                      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|—————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Сведения о постановке на учет в налоговом органе                            |
|—————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————|                            
| Налоговый орган |                                                           |
|—————————————————|—————————————|—————————————————————————————————————————————|                            
| Дата: "____"                  | Серия и номер свидетельства:                |
| _________________г.           |                                             |
|———————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|                            
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                      Местонахождение юридического лица                      |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Область, район      |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Город (село,        |                                                       |
| поселок)            |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Улица (проспект)    |                                                       |
|——————|———————|——————|———————————|—————————————|—————————————————|———————————|
| Дом  |       | Корпус           |             | Квартира (офис) |           |
|      |       | (строение)       |             |                 |           |
|——————|———————|——————————————————|—————————————|—————————————————|———————————|
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                      Почтовый адрес юридического лица                       |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Индекс, область,   |                                                        |
| район              |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Город (село,       |                                                        |
| поселок)           |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Улица, дом, корп., |                                                        |
| кв.                |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|          Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности          |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 1. | Область, район     |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                    |
|    | поселок)           |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                    |
|    | кв.                |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|                                                                              |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 2. | Область, район     |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                    |
|    | поселок)           |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                    |
|    | кв.                |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| Лицензируемый    | __________________________________________________________ |
| вид деятельности | __________________________________________________________ |
|                  |                                                            |
|——————————————————|————————|———————————————————————————————————————————————————|
| Срок действия лицензии    |                                                   |
|———————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
     
             ОПИСЬ ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ ДОКУМЕНТОВ
     
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                   Наименование документа                   | Количество |
| п/п |                                                            |   листов   |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     | Всего                                                      |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
     
     С лицензионными  требованиями и  условиями,  а также  порядком
проведения  лицензирования   ознакомлен.  Достоверность   указанных
сведений подтверждаю.
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Руководитель юридического лица                                              |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
| Должность     |                                       |                     |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
| Фамилия       |                                       | ___________________ |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
| Имя           |                                       | (подпись)           |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
| Отчество      |                                       | М.П.                |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
|                                                                             |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
| Контактный телефон:                          | Факс:                        |
|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————|
     
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Ф.И.О.              |                                                       |
| представителя       |                                                       |
| юридического лица   |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Должность, телефон  |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Заполняется представителем лицензирующего органа:                               |
|———————————————————————|————————————————————|                                    |
| Дата принятия         |                    |                                    |
| документов            |                    |                                    |
|———————————————————————|————————————————————|                                    |
| Документы приняты на  | листах             | __________________________________ |
|———————————————————————|————————————————————|                                    |
| Индекс регистрации    |                    | (подпись специалиста, принявшего   |
|                       |                    | документы)                         |
|                       |                    |                                    |
|———————————————————————|————————————————————|————————————————————————————————————|
     
                                 Наименование лицензирующего органа
     
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                о продлении срока действия лицензии
               (для индивидуальных предпринимателей)
     
     Исх. N_____________________ Дата подачи заявления "____"_______________ г.
     
|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
| Фамилия     |                                                               |
|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
| Имя         |                                                               |
|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
| Отчество    |                                                               |
|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                              Паспортные данные                              |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| Серия, номер             |                                                  |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| Когда и кем выдан        |                                                  |
| паспорт                  |                                                  |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Государственный регистрационный номер        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ОГРН):                                      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|——||———|———|———|———|———|———|———|
| Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя                      |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|                             
| Регистрирующий орган     |                                                  |
|——————————————————————————|————|—————————————————————————————————————————————|                             
| Дата: "____"                  | Серия и номер свидетельства:                |
| _________________г.           |                                             |
|———————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|                             
     
|—————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Идентификационный номер налогоплательщика   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ИНН):                                      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|—————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Сведения о постановке на учет в налоговом органе                            |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|                            
| Налоговый орган          |                                                  |
|——————————————————————————|————|—————————————————————————————————————————————|                            
| Дата: "____"                  | Серия и номер свидетельства:                |
| _________________г.           |                                             |
|———————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|                            
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                            Адрес местожительства                            |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Индекс             |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Область            |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Район              |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Город (село,       |                                                        |
| поселок)           |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Улица (проспект)   |                                                        |
|———————|———————|————|—————————————|——————————————|—————————————————|—————————|
| Дом   |       | Корпус           |              | Квартира (офис) |         |
|       |       | (строение)       |              |                 |         |
|———————|———————|——————————————————|——————————————|—————————————————|—————————|
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|         Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности          |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 1. | Область, район     |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                   |
|    | поселок)           |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                   |
|    | кв.                |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|                                                                             |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 2. | Область, район     |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                   |
|    | поселок)           |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                   |
|    | кв.                |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|                                                                             |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| 3. | Область, район     |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                   |
|    | поселок)           |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                   |
|    | кв.                |                                                   |
|————|————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| Лицензируемый    | __________________________________________________________ |
| вид деятельности | __________________________________________________________ |
|                  |                                                            |
|——————————————————|————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Срок действия         |                                                       |
| лицензии продлить по: |                                                       |
|———————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
     
             ОПИСЬ ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ ДОКУМЕНТОВ
     
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                   Наименование документа                   | Количество |
| п/п |                                                            |   листов   |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     | Всего                                                      |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
     
     С лицензионными  требованиями и  условиями,  а также  порядком
проведения  лицензирования   ознакомлен.  Достоверность   указанных
сведений подтверждаю.
     
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| Контактный телефон:                      | Факс:                            |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|

                                                                               
  Индивидуальный             ___________/      ____________________________    
  предприниматель              (подпись)                 (Ф.И.О.)              
  М.П.                                                                         
                                                                               
     
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Заполняется представителем лицензирующего органа:                                    |
|———————————————————————|——————————————————|                                           |
| Дата принятия         |                  |                                           |
| документов            |                  |                                           |
|———————————————————————|——————————————————|                                           |
| Документы приняты на  | листах           |                                           |
|———————————————————————|——————————————————|                                           |
| Индекс регистрации    |                  |  ________________________________________ |
|                       |                  | (подпись специалиста, принявшего          |
|                       |                  | документы)                                |
|———————————————————————|——————————————————|———————————————————————————————————————————|
     
                                 Наименование лицензирующего органа
     
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                о продлении срока действия лицензии
                       (для юридических лиц)
     
     Исх. N_____________________ Дата подачи заявления "____"_______________ г.
     
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Полное             |                                                        |
| наименование       |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| Сокращенное наименование |                                                  |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| Фирменное наименование   |                                                  |
|                          |                                                  |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Государственный регистрационный номер        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ОГРН):                                      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|——||———|———|———|———|———|———|———|
| Сведения о регистрации юридического лица                                    |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|                             
| Регистрирующий орган     |                                                  |
|——————————————————————————|————|—————————————————————————————————————————————|                             
| Дата: "____"                  | Серия и номер свидетельства:                |
| _________________г.           |                                             |
|———————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|                             
     
|———————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Идентификационный номер налогоплательщика     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ИНН):                                        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|———————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|—|—|———|———|———|———|———|———|———|
| Сведения о постановке на учет в налоговом органе                            |
|—————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————|                              
| Налоговый орган |                                                           |
|—————————————————|—————————————|—————————————————————————————————————————————|                              
| Дата: "____"                  | Серия и номер свидетельства:                |
| _________________г.           |                                             |
|———————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|                              
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                      Местонахождение юридического лица                      |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Область, район      |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Город (село,        |                                                       |
| поселок)            |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Улица (проспект)    |                                                       |
|——————|———————|——————|———————————|——————————————|——————————————————|—————————|
| Дом  |       | Корпус           |              | Квартира (офис)  |         |
|      |       | (строение)       |              |                  |         |
|——————|———————|——————————————————|——————————————|——————————————————|—————————|
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                      Почтовый адрес юридического лица                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Индекс, область,    |                                                       |
| район               |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Город (село,        |                                                       |
| поселок)            |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Улица, дом, корп.,  |                                                       |
| кв.                 |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|          Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности          |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 1. | Область, район     |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                    |
|    | поселок)           |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                    |
|    | кв.                |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|                                                                              |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 2. | Область, район     |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                    |
|    | поселок)           |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                    |
|    | кв.                |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| Лицензируемый    | __________________________________________________________ |
| вид деятельности | __________________________________________________________ |
|                  |                                                            |
|——————————————————|————————|———————————————————————————————————————————————————|
| Срок действия лицензии    |                                                   |
| продлить по:              |                                                   |
|———————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
     
             ОПИСЬ ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ ДОКУМЕНТОВ
     
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                   Наименование документа                   | Количество |
| п/п |                                                            |   листов   |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     | Всего                                                      |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
     
     С лицензионными  требованиями и  условиями,  а также  порядком
проведения  лицензирования   ознакомлен.  Достоверность   указанных
сведений подтверждаю.
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Руководитель юридического лица                                              |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
| Должность     |                                       |                     |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
| Фамилия       |                                       | ___________________ |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
| Имя           |                                       | (подпись)           |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
| Отчество      |                                       | М.П.                |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
|                                                                             |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
| Контактный телефон:                      | Факс:                            |
|——————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|
     
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Ф.И.О.              |                                                       |
| представителя       |                                                       |
| юридического лица   |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Должность, телефон  |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Заполняется представителем лицензирующего органа:                               |
|———————————————————————|————————————————————|                                    |
| Дата принятия         |                    |                                    |
| документов            |                    |                                    |
|———————————————————————|————————————————————|                                    |
| Документы приняты на  | листах             | __________________________________ |
|———————————————————————|————————————————————|                                    |
| Индекс регистрации    |                    | (подпись специалиста, принявшего   |
|                       |                    | документы)                         |
|                       |                    |                                    |
|———————————————————————|————————————————————|————————————————————————————————————|
     
                                 Наименование лицензирующего органа
     
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
   о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
               (для индивидуальных предпринимателей)
     
     Исх. N_______________________ Дата подачи заявления "____"_____________ г.
     
|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
| Фамилия     |                                                               |
|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
| Имя         |                                                               |
|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
| Отчество    |                                                               |
|—————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Паспортные данные                                                           |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| Серия, номер             |                                                  |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| Когда и кем выдан        |                                                  |
| паспорт                  |                                                  |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
     
|—————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Государственный регистрационный номер       |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ОГРН):                                     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|—————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя                      |
|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|                            
| Регистрирующий орган    |                                                   |
|—————————————————————————|————|——————————————————————————————————————————————|                            
| Дата: "____"                 | Серия и номер свидетельства:                 |
| _________________г.          |                                              |
|——————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|                            
     
|—————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Идентификационный номер налогоплательщика   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ИНН):                                      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|—————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Сведения о постановке на учет в налоговом органе                            |
|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|                            
| Налоговый орган         |                                                   |
|—————————————————————————|————|——————————————————————————————————————————————|                            
| Дата: "____"                 | Серия и номер свидетельства:                 |
| _________________г.          |                                              |
|——————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————|                            
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Адрес местожительства                                                       |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Индекс             |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Область            |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Район              |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Город (село,       |                                                        |
| поселок)           |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Улица (проспект)   |                                                        |
|———————|———————|————|—————————————|——————————————|—————————————————|—————————|
| Дом   |       | Корпус           |              | Квартира (офис) |         |
|       |       | (строение)       |              |                 |         |
|———————|———————|——————————————————|——————————————|—————————————————|—————————|
     
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|          Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности          |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 1. | Область, район     |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                    |
|    | поселок)           |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                    |
|    | кв.                |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|                                                                              |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 2. | Область, район     |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                    |
|    | поселок)           |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                    |
|    | кв.                |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| Лицензируемый    | __________________________________________________________ |
| вид деятельности | __________________________________________________________ |
|                  |                                                            |
|——————————————————|————————|———————————————————————————————————————————————————|
| Срок действия лицензии    |                                                   |
|———————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
     
|—————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Основание для           | В связи с                                              |
| переоформления          | _____________________________________________          |
| документа,              | ______________________________________________________ |
| подтверждающего наличие | ______________________________________________________ |
| лицензии                |                                                        |
|—————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
     
             ОПИСЬ ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ ДОКУМЕНТОВ
     
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                   Наименование документа                   | Количество |
| п/п |                                                            |   листов   |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     |                                                            |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|     | Всего                                                      |            |
|—————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
     
     С лицензионными  требованиями и  условиями,  а также  порядком
проведения  лицензирования   ознакомлен.  Достоверность   указанных
сведений подтверждаю.
     
|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
| Контактный телефон:                   | Факс:                               |
|———————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|
     
                                                                               
  Индивидуальный             ___________/      ____________________________    
  предприниматель              (подпись)                 (Ф.И.О.)              
  М.П.                                                                         
                                                                               
     
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Заполняется представителем лицензирующего органа:                              |
|———————————————————————|————————————————————|                                   |
| Дата принятия         |                    |                                   |
| документов            |                    |                                   |
|———————————————————————|————————————————————|                                   |
| Документы приняты на  | листах             | _________________________________ |
|———————————————————————|————————————————————|                                   |
| Индекс регистрации    |                    | (подпись специалиста, принявшего  |
|                       |                    | документы)                        |
|                       |                    |                                   |
|———————————————————————|————————————————————|———————————————————————————————————|
     
                                 Наименование лицензирующего органа
     
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
   о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
                       (для юридических лиц)
     
     Исх. N_______________________  Дата  подачи  заявления  "____"
__________________________ г.
     
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Полное             |                                                        |
| наименование       |                                                        |
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| Сокращенное наименование |                                                  |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
| Фирменное наименование   |                                                  |
|                          |                                                  |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Государственный регистрационный номер        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ОГРН):                                      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|——||   |   |   |   |   |   |   |
| Сведения о регистрации юридического лица                                    |
|——————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|                             
| Регистрирующий орган     |                                                  |
|——————————————————————————|————|—————————————————————————————————————————————|                             
| Дата: "____"                  | Серия и номер свидетельства:                |
| _________________г.           |                                             |
|———————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|                             
     
|———————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
| Идентификационный номер налогоплательщика     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ИНН):                                        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|———————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|—|—|———|———|———|———|———|———|———|
| Сведения о постановке на учет в налоговом органе                            |
|—————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————|                              
| Налоговый орган |                                                           |
|—————————————————|—————————————|—————————————————————————————————————————————|                              
| Дата: "____"                  | Серия и номер свидетельства:                |
| _________________г.           |                                             |
|———————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|                              
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Местонахождение юридического лица                                           |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Область, район      |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Город (село,        |                                                       |
| поселок)            |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Улица (проспект)    |                                                       |
|——————|———————|——————|———————————|——————————————|——————————————————|—————————|
| Дом  |       | Корпус           |              | Квартира (офис)  |         |
|      |       | (строение)       |              |                  |         |
|——————|———————|——————————————————|——————————————|——————————————————|—————————|
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Почтовый адрес юридического лица                                            |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Индекс, область,    |                                                       |
| район               |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Город (село,        |                                                       |
| поселок)            |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Улица, дом, корп.,  |                                                       |
| кв.                 |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности                   |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 1. | Область, район     |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                    |
|    | поселок)           |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                    |
|    | кв.                |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|                                                                              |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 2. | Область, район     |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                    |
|    | поселок)           |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                    |
|    | кв.                |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
     
|——————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| Лицензируемый    | __________________________________________________________ |
| вид деятельности | __________________________________________________________ |
|                  |                                                            |
|——————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
     
|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
| Срок действия лицензии  |                                                   |
|—————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
     
|—————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
| Основание для           | В связи с                                               |
| переоформления          | ______________________________________________          |
| документа,              | _______________________________________________________ |
| подтверждающего наличие | _______________________________________________________ |
| лицензии                |                                                         |
|—————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————|
     
             ОПИСЬ ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ ДОКУМЕНТОВ
     
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|  N  |                 Наименование документа                  | Количество  |
| п/п |                                                         |   листов    |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     |                                                         |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
|     | Всего                                                   |             |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————|
     С лицензионными  требованиями и  условиями,  а также  порядком
проведения  лицензирования   ознакомлен.  Достоверность   указанных
сведений подтверждаю.
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Руководитель юридического лица                                              |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
| Должность     |                                       |                     |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
| Фамилия       |                                       | ___________________ |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
| Имя           |                                       | (подпись)           |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
| Отчество      |                                       | М.П.                |
|———————————————|———————————————————————————————————————|                     |
|                                                                             |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
     
|—————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
| Контактный телефон:                     | Факс:                             |
|—————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
     
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Ф.И.О представителя |                                                       |
| юридического лица   |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Должность, телефон  |                                                       |
|—————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
     
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Заполняется представителем лицензирующего органа:                              |
|———————————————————————|————————————————————|                                   |
| Дата принятия         |                    |                                   |
| документов            |                    |                                   |
|———————————————————————|————————————————————|                                   |
| Документы приняты на  | листах             | _________________________________ |
|———————————————————————|————————————————————|                                   |
| Индекс регистрации    |                    | (подпись специалиста, принявшего  |
|                       |                    | документы)                        |
|———————————————————————|————————————————————|———————————————————————————————————|
     
                                 Наименование лицензирующего органа
     
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
  о выдаче копии или дубликата документа, подтверждающего наличие
                  лицензии (ненужное зачеркнуть)
               (для индивидуальных предпринимателей)

Исх. N_____________________    Дата   подачи    заявления    "____"
____________________________ г.
     
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
| Фамилия               |                                                     |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
| Имя                   |                                                     |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
| Отчество              |                                                     |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
     
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Паспортные данные                                                           |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
| Серия, номер          |                                                     |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
| Когда и кем выдан     |                                                     |
| паспорт               |                                                     |
|———————————————————————|——————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|——||———|———|———|———|———|———|———|
| Государственный регистрационный номер        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ОГРН):                                      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|——||———|———|———|———|———|———|———|
| Адрес местожительства                                                       |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|                             
| Индекс                |                                                     |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|                             
| Область               |                                                     |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|                             
| Район                 |                                                     |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|                             
| Город (село, поселок) |                                                     |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|                             
| Улица (проспект)      |                                                     |
|———————|———————|———————|——————————|——————————————|—————————————————|—————————|                             
| Дом   |       | Корпус           |              | Квартира (офис) |         |
|       |       | (строение)       |              |                 |         |
|———————|———————|——————————————————|——————————————|—————————————————|—————————|                             
     
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|          Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности          |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 1. | Область, район     |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                    |
|    | поселок)           |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                    |
|    | кв.                |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|                                                                              |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 2. | Область, район     |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Город (село,       |                                                    |
|    | поселок)           |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
|    | Улица, дом, корп., |                                                    |
|    | кв.                |                                                    |
|————|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
     
|———————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Лицензируемый вид     | _____________________________________________________ |
| деятельности          | _____________________________________________________ |
|                       |                                                       |
|———————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
     
|—————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
| Количество копий документа,             |                                   |
| подтверждающего наличие лицензии, или   |                                   |
| основание получения дубликата           |                                   |
| документа, подтверждающего наличие      |                                   |
| лицензии                                |                                   |
|—————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————|
     Приложение: документ о внесении платы за предоставление  копии
или дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
     
                                                                               
  Индивидуальный             ___________/      ____________________________    
  предприниматель              (подпись)                 (Ф.И.О.)              
  М.П.                                                                         
                                                                               
     
|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————|
| Контактный телефон:                             | Факс:                     |
|—————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————|
     
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Заполняется представителем лицензирующего органа:                              |
|———————————————————————————|————————————————|———————————————————————————————————|
| Дата принятия заявления   |                |                                   |
|———————————————————————————|————————————————|                                   |
| Документы приняты на      | листах         | _________________________________ |
|———————————————————————————|————————————————|                                   |
| Индекс регистрации        |                | (подпись специалиста, принявшего  |
|                           |                | документы)                        |
|———————————————————————————|————————————————|———————————————————————————————————|
     
                                 Наименование лицензирующего органа
     
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
  о выдаче копии или дубликата документа, подтверждающего наличие
                  лицензии (ненужное зачеркнуть)
                       (для юридических лиц)

Исх. N_____________________    Дата   подачи    заявления    "____"
____________________________ г.
     
|————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————|
| Полное             |                                                        |
| наименование       |                                                        |
| юридического лица  |                                                        |
|————————————————————|—————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|——||———|———|———|———|———|———|———|
| Государственный регистрационный номер        |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
| (ОГРН):                                      |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|——————————————————————————————————————————————|———|———|———|———|———|———|———|——||———|———|———|———|———|———|———|
| Почтовый адрес юридического лица                                            |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|                             
| Индекс, область,      |                                                     |
| район                 |                                                     |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|                             
| Город (село, поселок) |                                                     |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|                             
| Улица, дом, корп.,    |                                                     |
| кв.                   |                                                     |
|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|