Постановление Губернатора Вологодской области от 20.11.2013 № 545

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
                                                                      
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|      |Сведения о заявителе          |Сведения о лицензиате или его правопреемнике   |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|1.    |Организационно-правовая форма |                                               |
|      |и полное наименование         |                                               |
|      |юридического лица             |                                               |
|      |Ф.И.О., паспортные данные     |                                               |
|      |индивидуального               |                                               |
|      |предпринимателя               |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|2.    |Сокращенное наименование      |                                               |
|      |юридического лица*            |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|3.    |Фирменное наименование        |                                               |
|      |юридического лица*            |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|4.    |Место нахождения юридического |                                               |
|      |лица (с указанием почтового   |                                               |
|      |индекса).                     |                                               |
|      |Место жительства              |                                               |
|      |индивидуального               |                                               |
|      |предпринимателя               |                                               |
|      |(с указанием почтового        |                                               |
|      |индекса).                     |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|5.    |Адреса мест осуществления     |адрес: _______________________________________ |
|      |лицензируемого вида           |                                               |
|      |деятельности;                 |вид обособленного объекта (в соответствии      |
|      |в случае прекращения          |с лицензией): ________________________________ |
|      |деятельности по одному адресу |                                               |
|      |или нескольким адресам мест   |перечень выполняемых  работ, осуществляемых    |
|      |ее осуществления, указанным   |на объекте (в соответствии с лицензией):       |
|      |в лицензии, в заявлении       |______________________________________________ |
|      |о переоформлении лицензии     |______________________________________________ |
|      |указываются адреса,           |                                               |
|      |по которым прекращена         |                                               |
|      |деятельность, и дата,         |                                               |
|      |с которой фактически она      |                                               |
|      |прекращена;                   |                                               |
|      |при намерении лицензиата      |                                               |
|      |внести изменения в указанный  |                                               |
|      |в лицензии перечень           |                                               |
|      |выполняемых работ,            |                                               |
|      |составляющих лицензируемый    |                                               |
|      |вид деятельности, указываются |                                               |
|      |сведения о работах,           |                                               |
|      |выполнение, оказание которых  |                                               |
|      |лицензиатом прекращается.     |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|6     |Адреса мест осуществления     |адрес: _______________________________________ |
|      |лицензируемого вида           |                                               |
|      |деятельности;                 |вид обособленного объекта (выбрать нужное):    |
|      |при намерении лицензиата      |__* Аптека готовых лекарственных форм          |
|      |осуществлять лицензируемый    |__* Аптека производственная                    |
|      |вид деятельности по адресу    |__* Аптека производственная с правом           |
|      |места его осуществления,      |изготовления асептических лекарственных        |
|      |не указанному в лицензии,     |препаратов                                     |
|      |указываются этот адрес и      |__* Аптечный пункт                             |
|      |сведения, подтверждающие      |__* Аптечный киоск                             |
|      |соответствие лицензиата       |__* Амбулатория                                |
|      |лицензионным требованиям      |__* Фельдшерско-акушерский пункт               |
|      |при осуществлении             |__* Центр (отделение) общей врачебной          |
|      |фармацевтической деятельности |(семейной) практики                            |
|      |по этому адресу               |                                               |
|      |(п. а, в, г, д заявления);    |перечень выполняемых  работ, осуществляемых    |
|      |При намерении лицензиата      |на объекте (выбрать нужное):                   |
|      |выполнять новые работы,       |__* Розничная торговля лекарственными          |
|      |составляющие лицензируемый    |препаратами для медицинского применения        |
|      |вид деятельности, указываются |__* Хранение лекарственных средств             |
|      |сведения, подтверждающие      |для медицинского применения                    |
|      |соответствие лицензиата       |__*Хранение лекарственных препаратов           |
|      |лицензионным требованиям      |для медицинского применения                    |
|      |при выполнении данных работ   |__* Отпуск лекарственных препаратов            |
|      |(п. б, в, г заявления).       |для медицинского применения                    |
|      |                              |__* Изготовление лекарственных препаратов      |
|      |                              |для медицинского применения                    |
|      |                              |__* Перевозка лекарственных средств            |
|      |                              |для медицинского применения                    |
|      |                              |__* Перевозка лекарственных препаратов         |
|      |                              |для медицинского применения                    |
|      |                              |                                               |
|      |                              |сведения, подтверждающие соответствие          |
|      |                              |лицензиата лицензионным требованиям при        |
|      |                              |осуществлении фармацевтической деятельности:   |
|      |                              |а) сведения, подтверждающие наличие у          |
|      |                              |лицензиата помещений, права на которые         |
|      |                              |зарегистрированы                               |
|      |                              |в Едином государственном реестре прав          |
|      |                              |на недвижимое имущество и сделок с ним         |
|      |                              |(за исключением медицинских организаций и      |
|      |                              |обособленных подразделений медицинских         |
|      |                              |организаций): ________________________________ |
|      |                              |б) сведения о наличии необходимого             |
|      |                              |оборудования: ________________________________ |
|      |                              |в) сведения о наличии                          |
|      |                              |санитарно-эпидемиологического заключения       |
|      |                              |о соответствии помещений требованиям           |
|      |                              |санитарных правил (за исключением медицинских  |
|      |                              |организаций и обособленных подразделений       |
|      |                              |медицинских организаций): ____________________ |
|      |                              |г) сведения о наличии фармацевтического        |
|      |                              |образования и сертификатов специалистов        |
|      |                              |(за исключением обособленных подразделений     |
|      |                              |медицинских организаций) _____________________ |
|      |                              |д) сведения о наличии дополнительного          |
|      |                              |профессионального образования в части          |
|      |                              |розничной торговли лекарственными препаратами  |
|      |                              |и о наличии права на осуществление медицинской |
|      |                              |деятельности (для обособленных подразделений   |
|      |                              |медицинских организаций): ____________________ |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|7.    |Почтовый адрес лицензиата     |                                               |
|      |(с указанием почтового        |                                               |
|      |индекса)                      |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|8.    |ОГРН                          |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|9.    |Данные документа,             |выдан ________________________________________ |
|      |подтверждающего факт внесения |           (орган, выдавший документ)          |
|      |сведений                      |                                               |
|      |о юридическом лице или        |дата выдачи __________________________________ |
|      |индивидуальном предпринимателе|бланк: серия _____________ № _________________ |
|      |в Единый государственный      |                                               |
|      |реестр юридических лиц или    |                                               |
|      |индивидуальных                |                                               |
|      |предпринимателей              |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|10.   |ИНН                           |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|11.   |Наименование, код             |наименование _________________________________ |
|      |подразделения, адрес          |код подразделения ____________________________ |
|      |налоговой инспекции           |адрес налоговой инспекции ____________________ |
|      |(с указанием почтового        |                                               |
|      |индекса)                      |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|12.   |Данные документа о постановке |выдан ________________________________________ |
|      |лицензиата на учет            |            (орган, выдавший документ)         |
|      |в налоговом органе            |                                               |
|      |                              |дата выдачи __________________________________ |
|      |                              |бланк: серия ______________ № ________________ |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|13.   |Данные документа,             |выдан ________________________________________ |
|      |подтверждающего внесение      |           (орган, выдавший документ)          |
|      |изменений в сведения          |                                               |
|      |о юридическом лице,           |дата выдачи __________________________________ |
|      |содержащиеся в Едином         |бланк: серия _______________ № _______________ |
|      |государственном реестре       |                                               |
|      |юридических лиц или           |                                               |
|      |индивидуальном                |                                               |
|      |предпринимателе, содержащиеся |                                               |
|      |в Едином государственном      |                                               |
|      |реестре индивидуальных        |                                               |
|      |предпринимателей              |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|14.   |Сведения об уплате            |платежное поручение № (квитанция) ____________ |
|      |государственной пошлины       |дата платежа: ________________________________ |
|      |                              |КПП плательщика: _____________________________ |
|      |                              |сумма перечисленных средств: _________________ |
|      |                              |дата отметка банка о списании денежных         |
|      |                              |средств: _____________________________________ |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|15.   |Контактный телефон, факс      |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|16.   |Адрес электронной почты       |                                               |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|17.   |Форма получения лицензии      |___* на бумажном носителе                      |
|      |                              |___* в форме электронного документа            |
|——————|——————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|

     -----------------------------------------------------------------    
     * - нужное указать

в лице ______________________________________________________________,
            Ф.И.О., должность руководителя юридического лица 
                   или индивидуального предпринимателя                            

действующего на основании ___________________________________________,    
                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на фармацевтическую  деятельность.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«___» __________ 20__ г.     Руководитель
                             организации-заявителя __________________
                                                      ФИО, подпись                                                 
М.П.


Приложение 3
к Административному регламенту

       (В редакции Постановления Губернатора Вологодской области
                         от 18.08.2015 № 547)                         

Форма

                                   В ДЕПАРТАМЕНТ

                                   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении дубликата/копии лицензии

            на осуществление фармацевтической деятельности

     _________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица,

                   Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________

     (место нахождения юридического лица, адрес места жительства

                   индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________

            (государственный регистрационный номер записи

      о создании юридического лица, о государственной регистрации      

                  индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат/копию    лицензии    на   осуществление

фармацевтической деятельности, выданной ______________________________

_____________________________________________________________________,

                (наименование лицензирующего органа)

номер и дата регистрации лицензии ____________________________________

_____________________________________________________________________,

в связи с утратой (порчей) лицензии (нужное подчеркнуть).

     Сведения об уплате государственной пошлины:

     платежное поручение (квитанция) № _______________________________

     дата платежа: ___________________________________________________

     сумма перечисленных средств: ____________________________________

     КПП плательщика _________________________________________________

     дата отметки банка о списании денежных средств _________________.

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель

(уполномоченный представитель

юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

_________ ______________________

(подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма

Регистрационный номер: ______________________ от ____________________                        
                            (заполняется    
                       лицензирующим органом)                        
                        

                                                В ДЕПАРТАМЕНТ 
                                               ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                     
                                             ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ                          


                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
             о прекращении фармацевтической деятельности              

     Лицензия № __________________, от «____» ______________ 20___ г. 
по «___» ___________ 20___ г., предоставленной ______________________
_____________________________________________________________________  
                    (наименование лицензирующего органа)

|----|------------------------------------|-------------------------------------------|
|1.  |Организационно-правовая форма и     |                                           |
|    |полное наименование юридического    |                                           |
|    |лица;                               |                                           |
|    |ФИО, данные документа,              |                                           |
|    |удостоверяющего личность            |                                           |
|    |индивидуального предпринимателя     |                                           |
|----|------------------------------------|-------------------------------------------|
|2.  |Сокращенное наименование            |                                           |
|    |юридического лица                   |                                           |
|----|------------------------------------|-------------------------------------------|
|3.  |Фирменное наименование юридического |                                           |
|    |лица (в случае, если имеется)       |                                           |
|----|------------------------------------|-------------------------------------------|
|4.  |Адрес места нахождения юридического |                                           |
|    |лица (с указанием почтового         |                                           |
|    |индекса);                           |                                           |
|    |Место жительства индивидуального    |                                           |
|    |предпринимателя                     |                                           |
|    |(с указанием почтового индекса).    |                                           |
|----|------------------------------------|-------------------------------------------|
|5.  |Государственный регистрационный     |                                           |
|    |номер записи о создании             |                                           |
|    |юридического лица; Государственный  |                                           |
|    |регистрационный номер записи        |                                           |
|    |о государственной регистрации       |                                           |
|    |индивидуального предпринимателя     |                                           |
|----|------------------------------------|-------------------------------------------|
|6.  |Данные документа, подтверждающего   |выдан ____________________________________ |
|    |факт внесения сведений              |          (орган, выдавший документ)       |
|    |о юридическом лице в Единый         |                                           |
|    |государственный реестр юридических  |дата выдачи ______________________________ |
|    |лиц или индивидуальном              |                                           |
|    |предпринимателе в Единый            |бланк: серия ______________ № ____________ |
|    |государственный реестр              |                                           |
|    |индивидуальных предпринимателей,    |адрес ____________________________________ |
|    |с указанием адреса места нахождения |__________________________________________ |
|    |органа, осуществляющего             |                                           |
|    |государственную регистрацию         |                                           |
|----|------------------------------------|-------------------------------------------|
|7.  |Идентификационный номер             |                                           |
|    |налогоплательщика                   |                                           |
|----|------------------------------------|-------------------------------------------|
|8.  |Данные документа о постановке       |выдан ____________________________________ |
|    |лицензиата (юридического лица,      |            (орган, выдавший документ)     |
|    |индивидуального предпринимателя)    |                                           |
|    |на учет в налоговом органе          |дата выдачи ______________________________ |
|    |                                    |бланк: серия ______________ № ____________ |
|----|------------------------------------|-------------------------------------------|
|9.  |Адреса мест осуществления           |вид объекта: _____________________________ |
|    |лицензируемого вида деятельности и  |адрес места осуществления лицензируемого   |
|    |перечень выполняемых работ,         |вида деятельности: _______________________ |
|    |оказываемых услуг, составляющих     |виды работ и услуг: ______________________ |
|    |фармацевтическую деятельность       |                                           |
|    |в сфере обращения лекарственных     |                                           |
|    |средств для медицинского            |                                           |
|    |применения, по которым прекращается |                                           |
|    |деятельность                        |                                           |
|----|------------------------------------|-------------------------------------------|
|10. |Дата фактического прекращения       |                                           |
|    |фармацевтической деятельности       |                                           |
|----|------------------------------------|-------------------------------------------|
|11. |Номер телефона, (в случае, если     |                                           |
|    |имеется) адрес электронной почты    |                                           |
|----|------------------------------------|-------------------------------------------|

     -----------------------------------------------------------------
     <*> - Нужное указать

___________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего  
исполнительного органа юридического лица, 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

«____» _____________ 20___ г.                                _________                                                      
                                                             (Подпись)
М.П.
     -----------------------------------------------------------------  
     Лицензиат,   имеющий   намерение   прекратить    фармацевтическую
деятельность,  обязан  представить или направить в лицензирующий орган
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении  заявление  о
прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать
календарных дней до дня фактического прекращения  лицензируемого  вида
деятельности (часть 14 статья 20 Федерального закона от 4 мая  2011 г. 
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)


Приложение 5
к Административному регламенту

Форма

                                          В ДЕПАРТАМЕНТ
                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                          ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
 
                                          От _________________________
                                          Адрес ______________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
                  о предоставлении сведений о лицензии 
            на осуществление фармацевтической деятельности       

     Прошу  предоставить  сведения   о   лицензии   на   осуществление
фармацевтической деятельности: _______________________________________
______________________________________________________________________
                  (Номер и дата регистрации лицензии                  

______________________________________________________________________
    полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального     
                           предпринимателя                            

______________________________________________________________________
      адреса мест осуществления деятельности, виды работ и услуг)                            


_________                                          ___________________                 
(подпись)                                                (Ф.И.О.)


Приложение 6
к Административному регламенту
                                                Блок-схема            
                                       предоставления лицензии        

---------------------------    -----------------------------------------------
|Поступление заявления и  |    |Проверка соответствия заявления установленным|
|документов для получения |--->|требованиям и наличия документов, необходимых|
|лицензии                 |    |для предоставления государственной услуги    |
|                         |    |лицензирования                               |
---------------------------    -----------------------------------------------
                                          |                          |
          ---------------------------------                          |
          |                                                          |
          V                                                          V
---------------------------    ------------------------    -------------------------    --------------------------- 
|Уведомление об устранении|    |Предоставление полного|    |Проведение проверки    |    |Принятие решения         |
|выявленных нарушений     |    |пакета документов и   |    |соответствия соискателя|    |о предоставлении лицензии|
|по оформлению заявления  |--->|надлежащим образом    |--->|лицензии лицензионным  |--->|или об отказе            |
|или предоставление       |    |оформленного заявления|    |требованиям            |    |в предоставлении лицензии|
|документов, которые      |    |                      |    |                       |    |                         |
|отсутствуют              |    |                      |    |                       |    |                         |
---------------------------    ------------------------    -------------------------    ---------------------------
          |                                                                                    |              |
          |                                                                                    |              |
          V                                                                                    V              V
---------------------------                                                              --------------- ------------------
|Возврат заявителю        |                                                              |Вручение     | |Вручение        |
|заявления и прилагаемых  |                                                              |(направление)| |(направление)   |
|к нему документов        |                                                              |заявителю    | |заявителю       |
|в случае неустранения    |                                                              |лицензии     | |уведомления     |
|нарушений                |                                                              |             | |об отказе       |
|                         |                                                              |             | |в предоставлении|
|                         |                                                              |             | |лицензии        | 
---------------------------                                                              --------------- ------------------


Приложение 7
к Административному регламенту

                                                Блок-схема            
                                         переоформления лицензии        

---------------------------    -----------------------------------------------
|Поступление заявления и  |    |Проверка соответствия заявления установленным|
|документов               |--->|требованиям и наличия документов, необходимых|
|для переоформления       |    |для предоставления государственной услуги    |
|лицензии                 |    |по переоформлению лицензии                   |
---------------------------    -----------------------------------------------
                                          |                          |
          ---------------------------------                          |
          |                                                          |
          V                                                          V
---------------------------    ------------------------    -------------------------    --------------------------- 
|Уведомление об устранении|    |Предоставление полного|    |Проведение проверки    |    |Принятие решения         |
|выявленных нарушений     |    |пакета документов и   |    |соответствия соискателя|    |о переоформлении лицензии|
|по оформлению заявления  |--->|надлежащим образом    |--->|лицензии лицензионным  |--->|лицензии или об отказе   |
|или предоставление       |    |оформленного заявления|    |требованиям            |    |в переоформлении лицензии|
|документов, которые      |    |в тридцатидневный срок|    |                       |    |                         |
|отсутствуют              |    |                      |    |                       |    |                         |
---------------------------    ------------------------    -------------------------    ---------------------------
          |                                                                                    |              |
          |                                                                                    |              |
          V                                                                                    V              V
---------------------------                                                              ----------------- ------------------
|Возврат заявителю        |                                                              |Вручение       | |Вручение        |
|заявления и прилагаемых  |                                                              |(направление)  | |(направление)   |
|к нему документов        |                                                              |заявителю      | |заявителю       |
|в случае неустранения    |                                                              |переоформленной| |уведомления     |
|нарушений                |                                                              |лицензии       | |об отказе       |
|                         |                                                              |               | |в предоставлении|
|                         |                                                              |               | |лицензии        | 
---------------------------                                                              ----------------- ------------------
                                                                      
                                                                      
Приложение 8
к Административному регламенту

                                                          Блок-схема                              
                                      предоставления дубликата лицензии, копии лицензии, 
                                                 прекращение действия лицензии,                          
                                         предоставление сведений о конкретной лицензии             

 ----------------------------       --------------------------        ------------------------         ---------------------------
 |Поступление заявления     |       |Поступление заявления   |        |Поступление заявления |         |Поступление заявления    |
 |о предоставлении дубликата|       |о предоставлении копии  |        |о прекращении действия|         |о предоставлении сведений|
 |лицензии и документов     |       |лицензии и документов   |        |лицензии              |         |о конкретной лицензии    |
 ----------------------------       --------------------------        ------------------------         ---------------------------
              |                                  |                               |                          |              |
              |                                  |                               |                          |              |
              V                                  V                               V                          V              V
 ----------------------------       --------------------------        ------------------------       --------------- ---------------
 |Рассмотрение заявления и  |       |Рассмотрение заявления и|        |Рассмотрение заявления|       |Выдача       | |Выдача       |
 |документов                |       |документов              |        |                      |       |(направление)| |(направление)|
 |                          |       |                        |        |                      |       |информации   | |информации   |
 |                          |       |                        |        |                      |       |о конкретной | |об отсутствии|
 |                          |       |                        |        |                      |       |лицензии     | |запрашиваемых|                                                
 |                          |       |                        |        |                      |       |             | |сведений     |                                                                      
 ----------------------------       --------------------------        ------------------------       --------------- ---------------
       |              |                   |             |                  |             |  
       |              |                   |             |                  |             |
       V              V                   V             V                  V             V
--------------- -------------     --------------- -------------     --------------  ------------     
|Выдача       | |Отказ      |     |Выдача       | |Отказ      |     |Выдача       | |Отказ     |
|(направление)| |в приеме   |     |(направление)| |в приеме   |     |(направление)| |в приеме  |
|дубликата    | |заявления и|     |копии        | |заявления и|     |уведомления  | |документов|
|лицензии     | |документов |     |лицензии     | |документов |     |о прекращении| |          |
|             | |           |     |             | |           |     |действия     | |          |
|             | |           |     |             | |           |     |лицензии     | |          |
--------------- -------------     --------------- -------------     --------------- ------------                    


Приложение 9
к Административному регламенту

Форма

           Департамент здравоохранения Вологодской области            

                             Уведомление                              
         о перечне недостающих документов и (или) неправильно         
                      оформленных и заполненных                       

«___» ___________ 20___ г.

______________________________________________________________________
   (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)   

регистрационный № лицензионного дела _________________________________

|—————-|———————————————————————|———————————————————————————|
|№ п/п |Наименование документа |Несоответствие требованиям |
|      |                       |(документы отсутствуют)    |
|—————-|———————————————————————|———————————————————————————|
|      |                       |                           |
|—————-|———————————————————————|———————————————————————————|

     Представить  в  департамент  здравоохранения  Вологодской области
надлежащим    образом   оформленное    заявление    о   предоставлении
(переоформлении) лицензии и (или) отсутствующие  документы  в  течении
тридцати дней.

                                          ____________________________
                                          (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.


Приложение 10
к Административному регламенту

Форма

На бланке департамента

                             УВЕДОМЛЕНИЕ                              

     В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года  №  99-ФЗ
«О   лицензировании   отдельных  видов  деятельности»,  постановлением
Правительства  Российской Федерации от 22 декабря  2011  года  №  1081  
«О    лицензировании   фармацевтической     деятельности»;    приказом 
департамента от ___________________ № ______ отказать в предоставлении   
лицензии на фармацевтическую деятельность ____________________________
_____________________________________________________________________,
               (наименование юридического лица/
            Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)                           

     юридический   адрес/адрес   места   жительства    индивидуального
предпринимателя: _____________________________________________________
     ИНН ____________________________________________________________,
     ОГРН ___________________________________________________________,
     адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_____________________________________________________________________,
     Причины отказа:
     - нарушения статьи _______ Федерального закона от 4 мая 2011 года  
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
     - нарушения пунктов __________________ Положения о лицензировании
фармацевтической     деятельности,     утвержденного    постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 (акт
проверки от _______________________ № _____)

Начальник департамента

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)


Приложение 11
к Административному регламенту

Форма

На бланке департамента

                             УВЕДОМЛЕНИЕ                              

     В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года  №  99-ФЗ
«О   лицензировании   отдельных  видов  деятельности»,  постановлением
Правительства  Российской Федерации от 22 декабря  2011  года  №  1081  
«О     лицензировании    фармацевтической    деятельности»;   приказом 
департамента от __________________ № _______ отказать в переоформлении   
лицензии на фармацевтическую деятельность, регистрационный № _________
срок действия с _____________________ по ____________________________,
предоставленной ______________________________________________________
______________________________________________________________________
               (наименование лицензирующего органа)

_____________________________________________________________________,
       (наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
     предпринимателя; юридический адрес/адрес места жительства
                     индивидуального предпринимателя)

     ИНН ____________________________________________________________,
     ОГРН ___________________________________________________________,
     адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_____________________________________________________________________.
     Причины отказа:
     - нарушения статьи ___ Федерального закона от  4  мая  2011  года  
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
     -   нарушения    пунктов    _____Положения    о    лицензировании
фармацевтической     деятельности,     утвержденного    постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 (акт
проверки от __________________________ № ____).

Начальник департамента

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)