ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
От 27.01.2009 N 108
г. Вологда
Об утверждении Положения о порядке и
условиях предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан,
нуждающихся в технических средствах
реабилитации, реабилитационных
мероприятиях и услугах
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 18.04.2011 № 392; от 16.09.2011 № 1120;
от 16.07.2012 № 805; от 09.04.2013 № 383)
В целях реализации закона области от 2 июня 2008 года N 1792-ОЗ
«О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, нуждающихся
в технических средствах реабилитации, реабилитационных мероприятиях и
услугах»
Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке и условиях
предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан,
нуждающихся в технических средствах реабилитации, реабилитационных
мероприятиях и услугах.
2. Департаменту социальной защиты населения области
(Л.В. Каманина) обеспечить предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан, нуждающихся в технических средствах
реабилитации, реабилитационных мероприятиях и услугах, в соответствии
с Положением, утвержденным настоящим постановлением. (В редакции
Постановления Правительства Вологодской области от 16.09.2011 № 1120;
от 16.07.2012 № 805)
3. Настоящее постановление вступает в силу по истечении десяти
дней после дня его официального опубликования.
4. Признать утратившим силу постановление Правительства области
от 1 октября 2002 года N 623 «Об установлении порядка предоставления
льготы по протезированию».
Губернатор области В.Е. Позгалев
УТВЕРЖДЕНО
постановлением
Правительства области
от 27.01.2009 N 108
(приложение)
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 18.04.2011 № 392; от 16.09.2011 № 1120;
от 16.07.2012 № 805; от 09.04.2013 № 383)
Положение
о порядке и условиях предоставления мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан, нуждающихся в технических средствах
реабилитации, реабилитационных мероприятиях и услугах
(далее – Положение)
1. Настоящее Положение определяет порядок и условия
предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан,
нуждающихся в технических средствах реабилитации, реабилитационных
мероприятиях и услугах, в соответствии с законом области от 2 июня
2008 года N 1792-ОЗ «О мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан, нуждающихся в технических средствах реабилитации,
реабилитационных мероприятиях и услугах» (далее - меры социальной
поддержки).
2. Право на предоставление мер социальной поддержки имеют лица,
место жительства которых находится на территории Вологодской области,
не признанные в установленном порядке инвалидами, нуждающиеся по
медицинским показаниям в мерах социальной поддержки и не имеющие право
на их получение в соответствии с федеральным законодательством (далее
также граждане). (В редакции Постановления Правительства Вологодской
области от 16.09.2011 № 1120)
В отношениях по предоставлению мер социальной поддержки
несовершеннолетним гражданам их интересы в соответствии с действующим
законодательством представляет законный представитель (родитель,
усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель). (Дополнен -
Постановление Правительства Вологодской области от 16.09.2011 № 1120)
3. Документом, подтверждающим наличие медицинских показаний, для
бесплатного обеспечения граждан техническими средствами реабилитации
или оказания бесплатного протезирования (за исключением
зубопротезирования) и ортезирования является направление
лечебно-профилактического учреждения здравоохранения, имеющего
лицензию на медицинскую деятельность, с заключением о нуждаемости
гражданина в технических средствах реабилитации, реабилитационных
мероприятиях и услугах, отметкой об отсутствии у него права на
аналогичные меры социальной поддержки за счет федерального бюджета
(далее – направление ЛПУ).
4. Граждане, нуждающиеся в технических средствах реабилитации,
реабилитационных мероприятиях и услугах, для получения мер социальной
поддержки в соответствие с нормами обеспечения техническими средствами
реабилитации отдельных категорий граждан, нуждающихся в технических
средствах реабилитации, реабилитационных мероприятиях и услугах,
согласно приложению 1 к настоящему Положению вправе обращаться в
организации, к индивидуальным предпринимателям (далее -
предприниматель). (В редакции Постановления Правительства Вологодской
области от 09.04.2013 № 383)
5. В целях бесплатного обеспечения техническими средствами
реабилитации или бесплатного протезирования (за исключением
зубопротезирования) и ортезирования граждане (далее в настоящем пункте
также заявители) представляют в организацию (к предпринимателю)
следующие документы:
- копию паспорта (страниц, содержащих информацию о личности
заявителя, отметки о его регистрации по месту жительства);
- копию страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования;
- направление ЛПУ;
- согласие на обработку персональных данных лица (лиц),
указанного(ых) в заявлении и представленных документах, не
являющегося(ихся) заявителем, по образцу согласно 2 к настоящему
Положению.
5.1. В случае если заявителем является законный представитель
ребенка, нуждающегося в технических средствах реабилитации,
реабилитационных мероприятиях и услугах, при обращении в организацию
(к предпринимателю) им дополнительно представляется:
а) если заявителем является родитель ребенка:
копия паспорта заявителя (страниц, содержащих информацию о
ребенке, нуждающемся в технических средствах реабилитации,
реабилитационных мероприятиях и услугах) или копия свидетельства о
рождении ребенка, выданного органами записи актов гражданского
состояния, или копия свидетельства о рождении ребенка, выданного
консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории
Российской Федерации, - если ребенок родился на территории
иностранного государства, а в случаях, когда регистрация рождения
ребенка произведена компетентным органом иностранного государства:
- копия документа, подтверждающего факт рождения и регистрации
ребенка, выданного и удостоверенного штампом "апостиль" компетентным
органом иностранного государства, с удостоверенным в установленном
законодательством Российской Федерации порядке переводом на русский
язык, - если ребенок родился на территории иностранного государства –
участника Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных
официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года (далее
– Конвенция);
- копия документа, подтверждающего факт рождения и регистрации
ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства,
переведенного на русский язык и легализованного консульским
учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской
Федерации, - если ребенок родился на территории иностранного
государства, не являющегося участником Конвенции;
- копия документа, подтверждающего факт рождения и регистрации
ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства,
переведенного на русский язык и скрепленного гербовой печатью, - если
ребенок родился на территории иностранного государства, являющегося
участником Конвенции о правовой помощи и правовых отношениях по
гражданским, семейным и уголовным делам, заключенной в городе Минске
22 января 1993 года;
б) если заявителем является усыновитель, который не указан в
качестве родителя в документах, предусмотренных в подпункте "а"
настоящего подпункта, - копия решения суда об усыновлении ребенка или
копия свидетельства об усыновлении (удочерении), выданного органами
записи актов гражданского состояния;
в) если заявителем является опекун (попечитель) - копия акта
органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна
(попечителя);
г) если заявителем является приемный родитель - копия договора,
заключенного между органом опеки и попечительства и приемными
родителями, о передаче ребенка на воспитание в приемную семью;
(Утратил силу - Постановление Правительства Вологодской области
от 09.04.2013 № 383)
(Утратил силу - Постановление Правительства Вологодской области
от 09.04.2013 № 383)
5.2. В случае обращения в организацию (к предпринимателю)
представителя заявителя им дополнительно к документам, предусмотренным
абзацами вторым – третьим пункта 5, подпунктом 5.1 пункта 5 настоящего
Положения, представляются следующие документы: (В редакции
Постановления Правительства Вологодской области от 16.07.2012 № 805)
а) копия паспорта представителя (страницы, содержащей информацию
о личности представителя);
б) копию документа, подтверждающего полномочия представителя;
(Утратил силу - Постановление Правительства Вологодской области
от 09.04.2013 № 383)
5.3. Копии документов представляются с предъявлением подлинников
либо заверенными в нотариальном порядке. При представлении копий
документов с подлинниками лицо, осуществляющее прием документов,
делает на копии отметку о ее соответствии подлиннику и возвращает
подлинник заявителю (представителю заявителя).";
(Пункт в редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 18.04.2011 № 392; от 16.09.2011 № 1120)
6. (Утратил силу - Постановление Правительства Вологодской
области от 16.09.2011 № 1120)
7. Возмещение организации (предпринимателю) расходов, связанных с
предоставлением мер социальной поддержки, осуществляется в следующем
порядке:
7.1. Департамент социальной защиты населения области заключает
договор с организацией (предпринимателем) на возмещение расходов,
связанных с предоставлением мер социальной поддержки гражданам. (В
редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 16.09.2011 № 1120)
7.2. Организация (предприниматель) представляет в Департамент
социальной защиты населения области в электронном виде реестр
граждан, получивших меры социальной поддержки (далее - электронный
реестр), по форме согласно приложению 3 к Положению. (В редакции
Постановления Правительства Вологодской области от 16.09.2011 № 1120;
от 16.09.2011 № 1120)
7.3. При получении электронного реестра Департамент социальной
защиты населения области осуществляет его сверку с информационной
базой данных лиц, имеющих право на меры социальной поддержки, и по
результатам сверки составляет списки: (В редакции Постановления
Правительства Вологодской области от 16.09.2011 № 1120;
от 16.07.2012 № 805)
- граждан, прошедших согласование;
- граждан, не прошедших согласование (с указанием причин).
Списки составляются в двух экземплярах и подписываются
руководителем Департамента социальной защиты населения области, а
также руководителем (или лицом, его замещающим) организации
(предпринимателем). Один экземпляр списков передается в организацию
(предпринимателю), один - в департамент труда и социального развития
области. (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 16.09.2011 № 1120)
7.4. После согласования электронного реестра организация
(предприниматель) направляет в Департамент социальной защиты населения
области реестр на возмещение затрат по предоставлению гражданам
мер социальной поддержки (далее - реестр) на бумажных носителях
по форме, согласно приложению 4 к настоящему Положению, подписанный
руководителем, главным бухгалтером организации (предпринимателем) и
заверенный печатью. (В редакции Постановления Правительства
Вологодской области от 16.09.2011 № 1120; от 16.09.2011 № 1120)
7.5. Департамент социальной защиты населения области на
основании согласованного реестра и в соответствии с заключенным
договором производит перечисление средств с лицевого счета
Департамента социальной защиты населения области, открытого в Департаменте финансов области, организации (предпринимателю)
на возмещение расходов за фактически предоставленные гражданам меры социальной поддержки на основании выставленных организацией счетов-
фактур (счетов). (В редакции Постановления Правительства Вологодской
области от 16.09.2011 № 1120; от 09.04.2013 № 383)
8. В случае если гражданин, нуждающийся в технических средствах
реабилитации, реабилитационных мероприятиях и услугах, самостоятельно
оплатил их за счет собственных средств, Департаментом социальной
защиты населения области ему выплачивается компенсация в размере
фактически понесенных расходов на изготовление технических средств
реабилитации, получение реабилитационных мероприятий и услуг (далее -
компенсация). (В редакции Постановления Правительства Вологодской
области от 16.09.2011 № 1120)
Гражданин, обратившийся за компенсацией (далее в настоящем
пункте также заявитель), представляет заявление, оформленное по
образцу согласно приложению 5 к настоящему Положению, с приложением
документов, предусмотренных абзацами вторым – третьим пункта 5,
подпунктом 5.1 пункта 5 настоящего Положения, а также копий
документов, подтверждающих эти расходы. (В редакции Постановления
Правительства Вологодской области от 16.09.2011 № 1120;
от 16.07.2012 № 805)
Представитель заявителя, обратившийся за компенсацией,
представляет заявление, оформленное по образцу согласно приложению 6 к
настоящему Положению, с приложением документов, предусмотренных
абзацами вторым - третьим пункта 5, подпунктами 5.1, 5.2 пункта 5
настоящего Положения, а также копий документов, подтверждающих эти
расходы. (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 16.09.2011 № 1120; от 16.07.2012 № 805)
Копии документов представляются с предъявлением подлинников либо
заверенными в нотариальном порядке. При представлении копий документов
с подлинниками специалист Департамента социальной защиты населения
области, осуществляющий прием документов, делает на копии отметку
о ее соответствии подлиннику и возвращает подлинник заявителю
(представителю заявителя). (В редакции Постановления Правительства
Вологодской области от 16.09.2011 № 1120; от 16.07.2012 № 805)
Заявление о выплате компенсации регистрируется должностным лицом
Департамента социальной защиты населения области, осуществляющим
прием документов, в день представления заявителем (представителем
заявителя) заявления и всех необходимых документов, предусмотренных
настоящим пунктом (при поступлении заявления и документов по почте –
в день поступления заявления и всех необходимых документов,
предусмотренных настоящим пунктом). (В редакции Постановления
Правительства Вологодской области от 16.09.2011 № 1120;
от 16.09.2011 № 1120)
В случае если к заявлению (в том числе поступившему по почте) не
приложены или приложены не все документы, предусмотренные настоящим
пунктом, Департамент социальной защиты населения области возвращает
заявителю (представителю заявителя) заявление и представленные
документы в день представления заявителем (представителем заявителя)
заявления (при поступлении заявления по почте – в 5-дневный срок
со дня поступления заявления). Возврат заявления и приложенных к нему
документов осуществляется с указанием недостающих документов способом,
позволяющим подтвердить факт и дату возврата. (В редакции
Постановления Правительства Вологодской области от 16.09.2011 № 1120;
от 16.09.2011 № 1120)
Решение о выплате (отказе в выплате) компенсации принимается
Департаментом социальной защиты населения области не позднее 10 дней
со дня подачи заявления со всеми документами, предусмотренными
настоящим пунктом. (В редакции Постановления Правительства Вологодской
области от 16.09.2011 № 1120)
В случае отказа в выплате компенсации Департамент социальной
защиты населения области в срок не позднее 5 рабочих дней со дня
принятия решения сообщает об этом заявителю с указанием основания
отказа и порядка его обжалования. (В редакции Постановления
Правительства Вологодской области от 16.09.2011 № 1120)
Основанием для отказа является выявление противоречий в
сведениях, содержащихся в представленных документах, либо отсутствие
права на компенсацию.
(Пункт в редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 18.04.2011 № 392)
9. Устранение недостатков в технических средствах реабилитации
или бесплатного протезирования (за исключением зубопротезирования) и
ортезирования осуществляется организацией (предпринимателем) в
соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере защиты
прав потребителей за счет собственных средств.
10. Технические средства реабилитации предоставляются в
безвозмездное пользование и по истечении сроков пользования,
утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1666н "Об
утверждении Сроков пользования техническими средствами реабилитации,
протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены", возврату
не подлежат. (В редакции Постановления Правительства Вологодской
области от 16.07.2012 № 805)
11. Действия (бездействие), решения Департамента социальной
защиты населения области, его должностных лиц и государственных
служащих могут быть обжалованы в досудебном (внесудебном) порядке в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" либо
в судебном порядке. (В редакции Постановления Правительства
Вологодской области от 18.04.2011 № 392; от 16.09.2011 № 1120;
от 16.07.2012 № 805)
Приложение 1
к Положению
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 16.07.2012 № 805)
Нормы обеспечения техническими средствами реабилитации отдельных
категорий граждан, нуждающихся в технических средствах реабилитации,
реабилитационных мероприятиях и услугах
№ п/п |
Технические средства реабилитации |
Нормы обеспечения, единицы измерения, срок пользования |
1. |
Трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни* |
1 шт., не менее 2 лет |
Пункт (Исключен - Постановление Правительства Вологодской области от 16.07.2012 № 805) |
2. |
Протезы и ортезы: |
|
|
протез пальца косметический |
1 шт., не менее 3 месяцев |
|
протез кисти косметический, в том числе при вычленении и частичном вычленении кисти |
1 шт., не менее 3 месяцев |
|
протезы верхних и нижних конечностей, ортезы верхних конечностей, корсеты |
1 шт., не менее 2 лет (для детей – не менее 1 года) |
|
лечебно-тренировочные протезы |
1 шт., не менее 1 года (по медицинским показаниям приемная гильза протеза может заменяться до трех раз в год) |
|
ортезы нижних конечностей |
1 шт., не менее 1 года |
|
протезы нижних конечностей для купания |
1 шт., не менее 3 лет |
|
бандажи на различные участки тела, вкладные башмачки |
1 шт., не менее 1 года |
|
бандаж ортопедический на верхнюю конечность для улучшения лимфовенозного оттока в том числе после ампутации молочной железы |
1 шт., не менее 6 месяцев |
|
чехол шерстяной на культю нижней конечности |
1 шт., не менее 3 месяцев |
|
чехол хлопчатобумажный на культю нижней конечности |
1 шт., не менее 3 месяцев |
|
чехол из полимерного материала на культю нижней конечности |
1 шт., не менее 1 года |
|
чехол на культю верхней конечности |
1 шт., не менее 6 месяцев |
|
запасная косметическая оболочка на протезы нижних конечностей |
1 шт., не менее 1 года |
|
запасная косметическая оболочка на протезы верхних конечностей |
1 шт., не менее 3 месяцев |
|
элементы опорные |
1 шт., не менее 6 месяцев |
|
элементы влагопоглощающие |
1 шт., не менее 6 месяцев |
|
бандаж, корсет, реклинатор из текстильных материалов |
1 шт., не менее 6 месяцев |
|
протезы (глазные*, ушные*, носовые, комбинированные лицевые, неба, половых органов |
1 шт., не менее 2 лет (для детей - не менее 1 года) |
|
экзопротез молочной железы |
1 шт., не менее 1 года |
|
лиф (бюстгальтер, грация или полуграция) для фиксации экзопротеза молочной железы |
1 шт., не менее 6 месяцев |
|
корсет - головодержатель, обтуратор, корсет кожаный |
1 шт., не менее 1 года |
3. |
Ортопедическая обувь*: |
|
|
обувь ортопедическая малосложная без утепленной подкладки обувь ортопедическая малосложная на утепленной подкладке |
1 пара, не менее 1 года (для детей - не менее 6 месяцев) |
|
обувь ортопедическая сложная без утепленной подкладки обувь ортопедическая сложная на утепленной подкладке |
1 пара, не менее 6 месяцев (для детей - не менее 3 месяцев) |
|
вкладные корригирующие элементы для ортопедической обуви (в том числе стельки, полустельки) |
1 пара, не менее 6 месяцев |
|
обувь на протез |
1 пара, не менее 6 месяцев |
* количество изделий определяется по медицинским показаниям
Приложение 2
к Положению
(Утратило силу - Постановление Правительства Вологодской области
от 09.04.2013 № 383)
Приложение 3
к Положению
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 16.07.2012 № 805)
Форма
РЕЕСТР
граждан, получивших меры социальной поддержки
Реестр граждан, имеющих право на меры социальной поддержки,
представляется организацией, индивидуальным предпринимателем,
предоставляющими меры социальной поддержки, в виде файла в формате
dbf.
Файл, содержащий данные о гражданах, должен включать следующие
поля:
Содержание |
Длина |
Тип |
Примечание |
Фамилия |
20 |
символьный |
|
Имя |
20 |
символьный |
|
Отчество |
20 |
символьный |
|
Код района |
2 |
символьный |
в соответствии с таблицей |
Адрес регистрации |
80 |
символьный |
почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира |
Дата рождения |
8 |
дата |
|
Документ |
20 |
символьный |
документ, удостоверяющий личность: паспорт, свидетельство о рождении |
Серия документа |
8 |
символьный |
|
Номер документа |
8 |
символьный |
- |
Дата выдачи |
8 |
дата |
- |
Кем выдан |
30 |
символьный |
- |
Наименование изделия (код) |
6 |
символьный |
|
Единица измерения |
5 |
символьный |
|
Дата выдачи |
8 |
дата |
|
Количество |
2 |
числовой |
|
Цена |
14 |
числовой, с двумя десятичными знаками |
|
Сумма |
14 |
числовой, с двумя десятичными знаками |
|
Дата замены |
8 |
дата |
|
Ф.И.О. представителя, данные документа |
100 |
символьный |
|
Таблица
Код района |
Наименование |
01 |
Бабаевский |
02 |
Бабушкинский |
03 |
Белозерский |
04 |
Вашкинский |
05 |
Верховажский |
06 |
Вожегодский |
07 |
Вологодский |
08 |
Вытегорский |
09 |
Грязовецкий |
10 |
Кадуйский |
11 |
Кирилловский |
12 |
Кичменгско-Городецкий |
13 |
Междуреченский |
14 |
Никольский |
15 |
Нюксенский |
16 |
Сямженский |
17 |
Тарногский |
18 |
Тотемский |
19 |
Усть-Кубинский |
20 |
Устюженский |
21 |
Харовский |
22 |
Чагодощенский |
23 |
Череповецкий |
24 |
Шекснинский |
25 |
г. Вологда |
26 |
г. Великий Устюг и район |
27 |
г. Сокол и район |
28 |
г. Череповец |
Приложение 4
к Положению
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 16.07.2012 № 805)
Форма
РЕЕСТР № ____ от __________
на возмещение затрат по предоставлению
гражданам мер социальной поддержки
Наименование организации, ФИО индивидуального
предпринимателя ___________________________
______________________________________________________________________
За какой период возмещаются затраты за предоставленные меры
социальной поддержки
______________________________________________________________________
№ п/п |
Паспортные данные (для детей - серия и номер свидетельства о рождении) |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Домашний адрес |
Наименование изделия, мероприятия, услуги |
Единица измерения |
Количество |
Цена |
Сумма |
Ф.И.О. представителя, паспортные данные |
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель:
М.П.
Главный бухгалтер
Приложение 5
к Положению
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 18.04.2011 № 392; от 16.09.2011 № 1120;
от 16.07.2012 № 805)
Образец
Начальнику Департамента социальной
защиты населения Вологодской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________
_____________________________________________________________________,
телефоны: раб. _______________________, дом. ________________________,
прошу выплатить мне компенсацию фактически понесенных расходов на
______________________________________________________________________
(указать вид расходов)
на ребенка* _________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
Прошу перечислить компенсацию фактически понесенных расходов в:
_____________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс
отделения связи)
К заявлению прилагаю:
1) копию паспорта ______________________________________________;
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Пункт (Исключен - Постановление Правительства Вологодской
области от 16.07.2012 № 805)
2) направление лечебно-профилактического учреждения;
3) копии документов, подтверждающих расходы: ___________________;
4) иные документы: ______________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
"___" __________ 20__ г. _______________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"___" __________ 20__ г. _______________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста Департамента
социальной защиты населения области)
* - заполняется в случае обращения за компенсацией фактически
понесенных расходов законного представителя несовершеннолетнего
гражданина.
Приложение 6
к Положению
(В редакции Постановления Правительства Вологодской области
от 16.09.2011 № 1120; от 16.07.2012 № 805)
Образец
Начальнику Департамента социальной
защиты населения Вологодской
области
от __________________________________
_____________________________________
фамилия, имя, отчество представителя,
_____________________________________
паспортные данные, реквизиты
_____________________________________
документа, подтверждающего полномочия
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить компенсацию фактически понесенных расходов на
_________________________________ в размере __________________ рублей.
(указать вид расходов)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина – доверителя)
на ребенка* _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
проживающему (ей) по адресу _________________________________________,
телефоны: раб. ______________________, дом. _________________________.
Прошу перечислить компенсацию фактически понесенных расходов в:
_____________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс
отделения связи)
К заявлению прилагаю:
1) копию паспорта ______________________________________________;
(фамилия, имя, отчество
гражданина – доверителя)
Пункт (Исключен - Постановление Правительства Вологодской
области от 16.07.2012 № 805)
2) направление лечебно-профилактического учреждения;
3) копии документов, подтверждающих расходы: ___________________;
4) иные документы: ______________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись представителя заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста Департамента
социальной защиты населения области)
* - заполняется в случае обращения за компенсацией фактически
понесенных расходов представителя заявителя в отношении прав
несовершеннолетних граждан.
