________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в
ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в сведения об ИП,
содержащиеся в ЕГРИП, указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств)
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН):
________________________________________________________________________
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в налоговом органе:
________________________________________________________________________
(указываются дата постановки на учет, реквизиты
свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ
СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ* (нужное указать, исключив лишнее):
основной
общеобразовательной программы дошкольного образования:
|
Вид образования
|
Уровень образования
|
|
общее образование
|
дошкольное образование
|
основной
общеобразовательной программы начального общего образования:
|
Вид образования
|
Уровень образования
|
|
общее образование
|
начальное общее
образование
|
основной
общеобразовательной программы основного общего образования:
|
Вид образования
|
Уровень образования
|
|
общее образование
|
основное общее
образование
|
основной
общеобразовательной программы среднего общего образования:
|
Вид образования
|
Уровень образования
|
|
общее образование
|
среднее общее
образование
|
основной программы профессионального обучения
– программы профессиональной подготовки
по профессиям рабочих, должностям
служащих1:
|
№ п/п
|
Вид образования
|
Код
|
Наименование профессий
рабочих, должностей служащих
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1.
|
профессиональное
обучение
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
основной программы
профессионального обучения – программы
переподготовки рабочих, служащих1:
|
№ п/п
|
Вид образования
|
Код
|
Наименование профессий
рабочих, должностей служащих
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1.
|
профессиональное
обучение
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
основной программы
профессионального обучения – программы
повышения квалификации рабочих, служащих1:
|
№ п/п
|
Вид образования
|
Код
|
Наименование профессий
рабочих, должностей служащих
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1.
|
профессиональное
обучение
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
дополнительных
общеобразовательных программ – дополнительных
общеразвивающих программ:
|
Вид образования
|
Подвид образования
|
|
дополнительное
образование
|
дополнительное
образование детей и взрослых
|
дополнительных
общеобразовательных программ – дополнительных
предпрофессиональных программ:
|
Вид образования
|
Подвид образования
|
|
дополнительное
образование
|
дополнительное
образование детей и взрослых
|
РЕКВИЗИТЫ
ДОКУМЕНТОВ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ О СООТВЕТСТВИИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ
ЛИЦЕНЗИОННЫМ
ТРЕБОВАНИЯМ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*:
|
№ п/п
|
Сведения о документах,
реквизиты которых необходимо указать
|
Реквизиты документов
(наименование органа (организации), выдавшего документ,
дата, номер)
|
|
1.
|
Реквизиты документов, подтверждающих
наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений,
сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты,
объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и
спорта), в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
|
|
|
2.
|
Реквизиты выданного в
установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и
иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности,
в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к
лицензированию
|
|
|
3.
|
Реквизиты выданного в
установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного
движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о
соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии
образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)
|
|
|
4.
|
Реквизиты документа,
подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за
предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности
|
|
Прошу предоставить в электронной форме
(указывается
информация и (или) документы по вопросам лицензирования, которые необходимо направить
заявителю в электронной форме):
|
следующую информацию (сведения):
1.
2.
|
требуется / не
требуется (указать нужное)
|
|
следующие документы:
1.
2.
|
требуется / не
требуется (указать нужное)
|
Номер телефона (факса)
соискателя лицензии
_____________________________________
Адрес электронной почты соискателя
лицензии
_____________________________________
Дата
заполнения «_____» __________ 20__ г.
|
(подпись индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени
соискателя лицензии)
|
М.П.
1 Реализация
образовательных программ осуществляется в соответствии с перечнями профессий,
специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой
по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки,
утвержденными Министерством образования и науки Российской Федерации.
* В заявлении указываются сведения, относящиеся
к соискателю лицензии, лишние сведения, таблицы, названия образовательных
программ из формы удаляются.
Приложение 3
к Административному
регламенту
Форма
(для юридического
лица)
|
|
Департамент
образования
Вологодской области
(наименование лицензирующего
органа)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ
ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу переоформить лицензию на
осуществление образовательной деятельности (и (или) приложение (я) к лицензии №
______, № бланка приложения ____________________________) (указываются
реквизиты приложения к лицензии)
от «____» __________ 20____ г., № _______
серия__________, номер бланка лицензии
_________________________________________, (указываются
реквизиты лицензии (лицензий) на осуществление образовательной деятельности) выданную
________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в
связи с (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности) (выбрать, лишнее удалить):
|
Основание для переоформления
|
|
а) реорганизацией юридического лица в форме преобразования*
|
Указывается наименование реорганизованного юридического лица**
|
Указываются реквизиты лицензии(ий), выданной(ых)
реорганизованному(ым) лицензиату(ам)**
|
Указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов),
выдавшего(их) лицензию (и) реорганизованному(ым)
лицензиату(ам) **
|
|
б) реорганизацией юридических лиц в форме присоединения*
|
|
в) реорганизацией юридических лиц в форме слияния*
|
|
г) изменением наименования юридического лица (указать
изменение наименования с какого на какое)
|
|
д) изменением адреса места нахождения юридического лица
(указать изменение адреса с какого на какой)
|
|
е) изменением адреса (адресов) места (мест)
осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности в части:
- дополнения
адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не
указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной
деятельности;
- прекращения
образовательной деятельности по одному адресу (или нескольким адресам) места
(мест) ее осуществления, указанному(ым) в приложении(ях) к лицензии на
осуществлении образовательной деятельности
|
|
ж) изменением перечня оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, в части:
- дополнения
сведениями о новых образовательных программах, не указанных в приложении(ях)
к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
- прекращения
образовательной деятельности по образовательной(ым) программе(ам),
указанной(ым) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной
деятельности
|
|
з) намерением осуществлять лицензируемую деятельность в
филиале, не указанном в лицензии на осуществление образовательной
деятельности
|
|
и) изменением наименований образовательных программ, указанных
в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в
целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и
направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального
закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации»
к) установлением бессрочного действия лицензии
|
|
Полное и (в случае,
если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование
лицензиата)
_______________________________________________________________________
|
|
Организационно-правовая
форма лицензиата
_______________________________________________________________________
|
|
Место нахождения
лицензиата
_______________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
|
|
Адрес (адреса) места
(мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
_______________________________________________________________________
|
|
Адрес (адреса), по которому (которым)
лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность***
_______________________________________________________________________
(указываются только сведения о новом (новых) адресе
(адресах) места осуществления лицензируемой деятельности, не указанном в
лицензии)
|
|
Адрес (адреса), по
которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность, и
дата, с которой она фактически прекращена***:
|
|
Сведения об адресе
(адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата,
по которому(ым) прекращена образовательная деятельность
|
Дата фактического
прекращения осуществления
образовательной
деятельности
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
Сведения об образовательной услуге по реализации образовательной
программы, оказание которой прекращено***:
________________________________________________________________________
(указывается наименование
образовательной программы, реализация которой лицензиатом прекращена)
|
Основной
государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
_______________________________________________________________________
|
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц
_______________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц с
указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию,
в случае внесения изменений в действующую редакцию устава
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи) о
внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
|
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
_______________________________________________________________________
|
|
Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом органе:
_______________________________________________________________________
(указываются код
причины постановки на учет и реквизиты свидетельства
о постановке на налоговый учет лицензиата)
|
НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ
ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ
(перечень образовательных программ) (нужное
указать, исключив лишнее):
основной
общеобразовательной программы дошкольного образования:
|
Вид образования
|
Уровень образования
|
|
общее образование
|
дошкольное образование
|
основной
общеобразовательной программы начального общего образования:
|
Вид образования
|
Уровень образования
|
|
общее образование
|
начальное общее
образование
|
основной
общеобразовательной программы основного общего образования:
|
Вид образования
|
Уровень образования
|
|
общее образование
|
основное общее
образование
|
основной
общеобразовательной программы среднего общего образования:
|
Вид образования
|
Уровень образования
|
|
общее образование
|
среднее общее образование
|
основной
профессиональной образовательной программы среднего профессионального
образования – программы подготовки
квалифицированных рабочих, служащих:
|
№ п/п
|
Вид образования
|
Уровень образования
|
Коды профессий и
направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих
|
Наименования профессий
и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих
|
Присваиваемые по
профессиям и направлениям подготовки квалификации
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1.
|
профессиональное
образование
|
среднее
профессиональное образование
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
основной
профессиональной образовательной программы среднего профессионального
образования - программы подготовки
специалистов среднего звена:
|
№ п/п
|
Вид образования
|
Уровень образования
|
Коды специальностей и
направлений подготовки специалистов среднего звена
|
Наименования
специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена
|
Присваиваемые по
специальностям и направлениям подготовки квалификации
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1.
|
профессиональное
образование
|
среднее
профессиональное образование
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
основной программы
профессионального обучения – программы
профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих:
|
№ п/п
|
Вид образования
|
Код
|
Наименование профессий
рабочих, должностей служащих
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1.
|
профессиональное обучение
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
основной программы
профессионального обучения – программы
переподготовки рабочих, служащих:
|
№ п/п
|
Вид образования
|
Код
|
Наименование профессий
рабочих, должностей служащих
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1.
|
профессиональное
обучение
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
основной программы профессионального
обучения – программы повышения
квалификации рабочих, служащих:
|
№ п/п
|
Вид образования
|
Код
|
Наименование профессий
рабочих, должностей служащих
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1.
|
профессиональное
обучение
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
дополнительных
общеобразовательных программ – дополнительных
общеразвивающих программ:
|
Вид образования
|
Подвид образования
|
|
дополнительное
образование
|
дополнительное
образование детей и взрослых
|
дополнительных
общеобразовательных программ – дополнительных
предпрофессиональных программ:
|
Вид образования
|
Подвид образования
|
|
дополнительное
образование
|
дополнительное
образование детей и взрослых
|
дополнительных
профессиональных программ повышения квалификации:
|
Вид образования
|
Подвид образования
|
|
дополнительное
образование
|
дополнительное
профессиональное образование
|
дополнительных
профессиональных программ профессиональной переподготовки:
|
Вид образования
|
Подвид образования
|
|
дополнительное
образование
|
дополнительное
профессиональное образование
|
|
СВЕДЕНИЯ О ФИЛИАЛЕ
(АХ) ЛИЦЕНЗИАТА
(заполняются
при наличии филиала)
(сведения указываются по каждому
филиалу отдельно)
Полное и (в случае,
если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата****
_______________________________________________________________________
|
Место нахождения филиала лицензиата****
________________________________________________________________________
|
Адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиатом в филиале
________________________________________________________________________
Адрес (адреса) филиала, по которому (которым)
лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность***
________________________________________________________________________
(указываются
только сведения о новом (новых) адресе (адресах) места осуществления
лицензируемой деятельности, не указанном в лицензии)
Адрес (адреса) филиала, по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность, и дата, с которой она фактически прекращена***:
|
|
Сведения об адресе
(адресах) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата,
по которому(ым) прекращена
образовательная деятельность
|
Дата фактического
прекращения осуществления образовательной деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиал
_______________________________________________________________________
(указывается код причины и дата
постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления
о постановке лицензиата на налоговый
учет)
|
НА
ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ФИЛИАЛЕ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ (указать
образовательные программы согласно приведенному выше перечню с соответствующими
таблицами)*****
РЕКВИЗИТЫ
ДОКУМЕНТОВ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ
О
СООТВЕТСТВИИ ЛИЦЕНЗИАТА
ЛИЦЕНЗИОННЫМ
ТРЕБОВАНИЯМ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
|
№ п/п
|
Сведения о документах,
реквизиты которых необходимо указать
|
Реквизиты документов (наименование органа (организации),
выдавшего документ, дата, номер)
|
|
1.
|
Реквизиты документов,
подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании
зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные
учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты
физической культуры и спорта), в каждом из мест осуществления образовательной
деятельности******
|
|
|
2.
|
Реквизиты выданного в
установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и
иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности,
в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к
лицензированию******
|
|
|
3.
|
Реквизиты заключения о
соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности
при осуществлении образовательной деятельности (в случае если лицензиатом
является образовательная организация) в каждом из мест осуществления
образовательной деятельности, заявленных к лицензированию******
|
|
|
4.
|
Реквизиты выданного в
установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного
движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о
соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии
образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)
|
|
|
5.
|
Реквизиты выданной в
установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим
сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных
программ)
|
|
|
6.
|
Реквизиты документа,
подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за
переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности
|
|
Прошу предоставить в электронной форме
(указывается информация по вопросам лицензирования и (или) документы, которые
необходимо направить заявителю в электронной форме):
