Постановление Губернатора Вологодской области от 21.01.2015 № 8

следующую информацию (сведения): 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)
следующие документы: 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)

          Номер телефона (факса) лицензиата

________________________________________________________________________

          Номер телефона (факса) филиала лицензиата

________________________________________________________________________

          Адрес электронной почты лицензиата

________________________________________________________________________

          Адрес электронной почты филиала лицензиата

________________________________________________________________________

Дата заполнения «___» __________ 20___ года.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица,. имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица,. имеющего право действовать от имени лицензиата)

 М.П.

В форме заявления лицензиатом заполняются разделы, строки, графы в зависимости от основания переоформления, лишние сведения, не относящиеся к основанию, указанному в заявлении, из формы удаляются.

* При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией в форме преобразования, слияния, присоединения в заявлении указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

** Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

*** Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии в случае изменения адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

- при намерении осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (дополнение адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности);

- при прекращении образовательной деятельности по одному адресу (или нескольким адресам) места (мест) ее осуществления, указанному(ым) в приложении(ях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности.

**** Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

***** Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в лицензии; при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности филиала лицензиата.

****** Заполняются лицензиатом при намерении осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; при намерении осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в лицензии; при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии.

Приложение 4

к Административному регламенту

Форма

(для индивидуального

 предпринимателя)

Департамент образования Вологодской области (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

          Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности (и (или) приложение (я) к лицензии № ________, № бланка приложения ____________)  (указываются реквизиты приложения к лицензии) от «____» __________ 20____ года, № _______ серия __________, номер бланка лицензии __________, (указываются реквизиты лицензии (лицензий) на осуществление образовательной деятельности)  выданную ____________________

________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности) (выбрать, лишнее удалить):

Основание для переоформления:

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

изменением места жительства индивидуального предпринимателя

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности в части:

 - дополнения адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

 - прекращения образовательной деятельности по одному адресу (или нескольким адресам) места (мест) ее осуществления, указанному(ым) в приложении(ях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности

изменением перечня оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части:

 - дополнения сведениями о новых образовательных программах, не указанных в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

 - прекращения образовательной деятельности по образовательной(ым) программе(ам), указанной(ым) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности

изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (для ИП - в части профессионального обучения)

          Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата (паспорт: серия,

номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_______________________________________________________________________

(указывается место жительства лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

_______________________________________________________________________

 Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность*

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются только сведения о новом (новых) адресе (адресах) места осуществления лицензируемой деятельности, не указанном в лицензии)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой она фактически прекращена*:

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которому(ым) прекращена образовательная деятельность	Дата фактического прекращения осуществления образовательной деятельности
1.
2.

          Сведения об образовательной услуге по    реализации     образовательной

программы, оказание которой прекращено*:

___________________________________________________________________

            (указывается наименование образовательной программы,  

                     реализация которой лицензиатом прекращена)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_______________________________________________________________________

          Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, в случае внесения изменений в сведения об ИП, содержащиеся в ЕГРИП, указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи) о внесении записи ЕГРИП )

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_______________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_______________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о постановке

на налоговый учет лицензиата)

НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ (нужное указать, исключив лишнее):

основной общеобразовательной программы дошкольного образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	дошкольное образование

основной общеобразовательной программы начального общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	начальное общее образование

основной общеобразовательной программы основного общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	основное общее образование

основной общеобразовательной программы среднего общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	среднее общее образование

основной программы профессионального обучения – программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

основной программы профессионального обучения – программы переподготовки рабочих, служащих:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных предпрофессиональных программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ

О СООТВЕТСТВИИ ЛИЦЕНЗИАТА

ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

№ п/п	Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта), в каждом из мест осуществления образовательной деятельности**
2.	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию**
3.	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)
4.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности

          Прошу предоставить в электронной форме (указывается информация по вопросам лицензирования и (или) документы, которые необходимо направить заявителю в электронной форме):

следующую информацию (сведения): 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)
следующие документы: 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)

Номер телефона (факса) лицензиата

________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

________________________________________________________________________Дата заполнения «___» __________ 20__ года.

(подпись индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

 М.П.

В форме заявления лицензиатом заполняются разделы, строки, графы в зависимости от основания переоформления, лишние сведения, не относящиеся к основанию, указанному в заявлении, из формы удаляются.

 * Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии в случае изменения адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

 - при намерении осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (дополнение адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности);

 - при прекращении образовательной деятельности по одному адресу (или нескольким адресам) места (мест) ее осуществления, указанному(ым) в приложении(ях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности.

 ** Заполняются лицензиатом при намерении осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии.

Приложение 5

к Административному регламенту

Форма

Департамент образования Вологодской области (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ (ВРЕМЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Прошу предоставить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (и (или) приложения № ______, номер бланка приложения к лицензии (временной лицензии) _____________________) (указываются реквизиты приложения к лицензии)  от «____»______ 20____ года, № ___________, серия __________,  номер бланка_____________,  (указываются реквизиты лицензии) выданной ____________

________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

       в связи с (указывается основание для выдачи дубликата, исключив лишнее):

          утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к лицензии;

          порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к лицензии*

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) юридического лица

___________________________________________________________________

(указывается лицензиатом, являющимся юридическим лицом)

          Сведения о лицензиате, являющемся индивидуальным предпринимателем:

          Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________

          Данные документа, удостоверяющего его личность (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан):

________________________________________________________________________

          Место нахождения лицензиата:

________________________________________________________________________

(указывается место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

          Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:

________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

________________________________________________________________________

          Основной государственный регистрационный номер лицензиата (юридического лица или индивидуального предпринимателя) (ОГРН)

________________________________________________________________________

          Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в действующую редакцию устава указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи) о внесении записи в ЕГРЮЛ с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

          Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРИП

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию (в случае внесения изменений сведений

об ИП указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

(листов записи) о внесении записи в ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_______________________________________________________________________

          Данные документа о постановке лицензиата в налоговом органе:

________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

_______________________________________________________________________

          Номер телефона (факса) лицензиата           ___________________________________________________________________

          Адрес электронной почты лицензиата

          ___________________________________________________________________

          Прошу предоставить в электронной форме (указывается информация и (или) документы по вопросам лицензирования, которые необходимо направить заявителю в электронной форме):

следующую информацию (сведения): 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)
следующие документы: 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)

Дата заполнения «____» __________ 20__ года.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата (ИП) или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата (ИП) или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата )

 М.П.

* В случае порчи лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности прилагается испорченный бланк лицензии и (или) приложения к лицензии.

Приложение 6

к Административному регламенту

Форма

Департамент образования Вологодской области (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

          Прошу предоставить временную лицензию на осуществление образовательной деятельности

________________________________________________________________________,

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии в соответствии с его уставом)

возникшему(ей) в результате реорганизации в форме

________________________________________________________________________

(разделения, выделения (нужное вписать)

________________________________________________________________________ (указывается наименование реорганизованного лицензиата)

________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление

образовательной деятельности, выданной реорганизованному лицензиату)

________________________________________________________________________

(указывается наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию

на осуществление образовательной деятельности реорганизованному лицензиату)

          Организационно-правовая форма соискателя лицензии

________________________________________________________________________

          Место нахождения соискателя лицензии

________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии в соответствии

с его уставом)

          Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности реорганизованного лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности

по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

          Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

________________________________________________________________________

          Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи

в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

(в случае внесения изменений в действующую редакцию устава указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

          Идентификационный номер налогоплательщика

________________________________________________________________________

          Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

          Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну*

________________________________________________________________________

          Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта1992 года № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности

в Российской Федерации» 1)

по следующим образовательным программам, реализация которых осуществлялась реорганизованным лицензиатом:

Общее образование
№ п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки**	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

          Номер телефона (факса) соискателя лицензии

________________________________________________________________________

          Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)

________________________________________________________________________

          Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии***

________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии в соответствии с его уставом)

          Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии

________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии в соответствии с лицензией

на осуществление образовательной деятельности реорганизованного лицензиата,

за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

          Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

________________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам, реализация которых осуществлялась реорганизованным лицензиатом:

Общее образование
№ п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки **	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

________________________________________________________________________

          Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

________________________________________________________________________

          Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление временной лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме:

________________________________________________________________________

(да, нет (нужное вписать)