Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.07.2015 по делу n А21-10916/2014. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК)

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Санкт-Петербург

14 июля 2015 года

Дело №А21-10916/2014

Резолютивная часть постановления объявлена   13 июля 2015 года

Постановление изготовлено в полном объеме  14 июля 2015 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Дмитриевой И.А.

судей  Горбачевой О.В., Третьяковой Н.О.

при ведении протокола судебного заседания: Сердюк К.С.

при участии: 

от истца (заявителя): Алексеевой Н.В. по доверенности от 16.02.2015

от ответчика (должника): Титова В.Н. по доверенности от 03.07.2015

от 3-х лиц: 1) не явился (извещен)

2) не явился (извещен)

3) Юшкевич И.В. по доверенности от 12.01.2015 № 3, Марченко М.В. по доверенности от 12.01.2015 № 04

4) не явился (извещен)

5) Стоян В.И. по доверенности от 14.01.2015 № 67

6) Алекберовой М.В. по доверенности от 10.10.2014

7) не явился (извещен)

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы (регистрационные номера 13АП-12216/2015, 13АП-12219/2015, 13АП-12223/2015, 13АП-12224/2015, 13АП-12227/2015) ООО «РГС-Медицина», АО «СК «СОГАЗ-Мед», АО «Областная медицинская страховая компания», ТФОМС Калининградской области, Комиссии разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области на решение Арбитражного суда  Калининградской области от 07.04.2015 по делу № А21-10916/2014 (судья Ефименко С.Г.), принятое

по иску (заявлению) ООО "Аймад"

к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области

3-и лица: 1) Правительство Калининградской области

2) Министерство здравоохранения Калининградской области

3) ТФОМС Калининградской области

4) ООО "РГС - Медицина"

5) АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

6) АО "Областная медицинская страховая Компания"

7) ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"

о признании незаконным решения

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Аймад» (ИНН 3906047902, ОГРН 1023900994424) (далее - ООО «Аймад», Общество, Заявитель) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Комиссия, заинтересованное лицо), уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области от 19 декабря 2013 года в части отказа Обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи (подпункт 1 пункта III Раздела 5 Протокола № 9 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области от 19 декабря 2013 года), а также об обязании Комиссию внести корректирующие изменения в решение от 19 декабря 2013 года (Протокол № 9 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области от 19 декабря 2013 года), а именно, выделить Обществу дополнительные объемы медицинской помощи, увеличив годовое задание Общества на 2013 год до 240 000 УЕТ за счет средств страхового нормированного запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, с учетом фактического потребления населением Калининградской области медицинской помощи, которая была оказана Обществом в рамках территориальной программы ОМС за период с октября по декабрь 2013 года.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Правительство Калининградской области, Министерство здравоохранения Калининградской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области, Общество с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Калининград - Медицина» (далее - ООО «РГС-Медицина»), Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Калининградского филиала (далее - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»), Акционерное общество «Областная медицинская страховая компания» (далее - АО «Областная медицинская страховая компания») и

Закрытое акционерное общество «Страховая Группа «Спасские ворота - М» в лице филиала «Калининградский» (далее - ЗАО «Страховая Группа «Спасские ворота - М»).

Решением суда от 07.04.2015 заявление удовлетворено.

В судебном заседании был объявлен перерыв до 13.07.2015 на 13 часов 50 минут.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 19.12.2013 года Комиссией принято решение, которым Обществу было отказано в выделении дополнительных объемов медицинской помощи. Данное решение оформлено протоколом № 9 заседания Комиссии от 19 декабря 2013 года.

Полагая, что указанное решение в части отказа Обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи (подпункт 1 пункта III раздела 5 Протокола № 9 заседания Комиссии от 19 декабря 2013 года) не соответствует действующему законодательству Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (ОМС) и нарушает права и интересы Общества в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения Заявителем денежных средств в оплату фактически уже оказанных Обществом в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, последнее и обратилось в арбитражный суд с настоящим уточненным заявлением.

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства, признал заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Апелляционная инстанция отмечает следующее.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. Таким образом, круг участников ОМС определен законодательно.

ООО «Аймад» является медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской  области. Видом медицинских услуг, оказываемых истцом в системе обязательного медицинского страхования в Калининградской области, являются стоматологические услуги населению. Общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных данным Федеральным законом.

Из положений части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ следует, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования между уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями).

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 1 статьи 39 N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ указано, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу положений частей 6, 7 статьи 38 и части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н (далее - Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медпомощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В силу части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ и пунктов 4 и 5 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 01 января года, на который осуществляется распределение. Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта РФ, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта РФ. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, приложение N 1 к Приказу N 158н), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции для установления объема стоматологической помощи в рамках территориальной программы ОМС общество представило число штатных должностей врачей, ведущих прием по ОМС по состоянию на 01.01.2013 года в количестве 27 единиц.

Исходя из этих данных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Комиссия), утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 25.01.2012 N 25, истцу первоначально установлено задание по объему стоматологической помощи на 2013