Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.07.2015 по делу n А21-10916/2014. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК)

год в количестве 26 464 посещений или 166 725 УЕТ.

В последующем в течение 2013 года на основании обращения общества Комиссия дважды увеличивала объемы оказания стоматологических услуг для общества: решением от 22.08.2013 - до 177 436 УЕТ, решением от 21.10.2013 - до 179 436 УЕТ.

В декабре 2013 года общество вновь обратилось в комиссию с просьбой об увеличении годового задания до 240 000 УЕТ.

Решением от 19.12.2013 (протокол N 9) Комиссия отказала обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи. По результатам плановой комплексной проверки соблюдения Обществом законодательства об обязательном медицинском страховании и целевого использования средств территориальной программы ОМС Комиссия поручила ТФОМС Калининградской области направить материалы проверки в правоохранительные органы.

По результатам проведенной фондом комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и целевого использования средств территориальной программы ОМС, составлен акт от 13.12.2013. Акт проверки подписан руководителем общества без замечаний.

  В ходе проверки за период с января по сентябрь  2013 года Фондом выявлены следующие  нарушения  (количество заявленных и фактически работающих специалистов, разница между количеством фактических и установленных посещений, многократное завышение УЕТ, отсутствие раздельного учета средств ОМС и платных услуг и т.д.). По итогам проверки составлен акт от 13.12.2013 .Акт проверки от 13.12.2013 подписан без замечаний.

Как следует из материалов дела в ходе проведения проверки установлено :  Обществом  не велся раздельный учет по операциям со средствами ОМС в проверяемом периоде. В каждой медицинской карте имеется договор оказания платных стоматологических услуг. При том, что медицинские карты стоматологических больных оформляются только для пролеченных в рамках обязательного медицинского страхования. Также имеет место взимание платы с застрахованных лиц в виде оказания платных услуг за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой и учтенную в реестрах на оплату ОМС.

Также  отдельные врачи, включенные в штатной расписание по ОМС, ведут только платный прием. Кроме того, за счет средств ОМС им перечислялась заработная плата. За счет средств ОМС перечислена заработная плата врачам, которые ведут только платный прием в сумме 1 304 589, 58 руб.

Для установления объема стоматологической помощи в рамках территориальной программы ОМС Общество представило число штатных должностей врачей, ведущих прием по ОМС по состоянию на 01.01.2013 года в количестве 27 единиц.

Согласно акту проверки объем медицинской помощи, запрашиваемый ООО «Аймад», и установленный решением Комиссии исходя из количества  27 специалистов, фактически выполняли 14 специалистов за период с 01.01.2013 года по 30.09.2013 года.

При этом, общество неоднократно обращаясь за увеличением объемов неверно информировало Комиссию о количестве врачей, ведущих прием по ОМС. То есть, общество намеренно (почти в два раза) завышало фактическую возможность оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.

Из этого следует, что 14 специалистов за период с 01.01.2013 по 30.09.2013 выполнили объем медицинской помощи запрашиваемый обществом и установленный решением Комиссии исходя из количества 27 специалистов.

В период с января по сентябрь 2013 года по количеству посещений объемы израсходованы лечебным учреждением на 42,7%, а по УЕТ (условные единицы трудоемкости) - на 99,4%. То есть не увеличилось количество посещений застрахованных лиц, а увеличилось количество УЕТ на одно застрахованное лицо.

Предметом рассмотрения данного дела  является решение Комиссии от 19.12.2013 (протокол N 9) в части отказа  в выделении дополнительных объемов медицинской помощи за октябрь-декабрь 2013 года .

Основанием для отказа в выделении дополнительных  объемов явилось отсутствие доказательств обоснованности и законности запрашиваемых объемов ООО «Аймад».

  Количество УЕТ (условные единицы трудоемкости) для медицинской организации рассчитывается с учетом положений предусмотренных Приказом Министерства здравоохранения Калининградской области № 277 от 19.11.2001 года "Об утверждении основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)". Согласно данному приказу врач на терапевтическом, хирургическом приеме при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ в смену, при пятидневной - 25 УЕТ в смену. Затем 25 УЕТ умножается на количество рабочих дней (247).  В итоге получается  6 175 УЕТ на 1 ставку в год.

Согласно письму ООО «Аймад» без № и даты Общее количество ставок в МО на 01.01.2013 года -29, фактическое число штатных должностей врачей, ведущих прием в ОМС по состоянию на 01.01.2013 года заявлено 27 единиц. Объемы для ООО «Аймад» были рассчитаны из количества заявленных специалистов - 27 умноженных на 6 175 УЕТ в год на одну ставку.

Тарифным соглашением от 01.02.2013 года ООО «Аймад» были установлены объемы в количестве 166 725 УЕТ на 2013 год, которые в последующем дважды были увеличены.

В материалы дела ТФОМС представил таблицу сведений об использовании объемов стоматологической помощи 2013  год (том 3 л.д. 118). Согласно сведениям об использовании объемов стоматологической медицинской помощи в  в 2013 году количество УЕТ в ООО «Аймад» в одно посещение в среднем составляет 14.6, а у государственных медицинских органиазаций-4,9 УЕТ в 1 посещение.

Таким образом,  в 2013 году объемы были превышены не в связи с увеличенным количеством посещений застрахованных лиц, а в связи с увеличением количества УЕТ на одно застрахованное лицо.

ООО «Аймад» завысило количество УЕТ на одно посещение, следовательно произошло удорожание оказанной услуги.

Стоимость 1 УЕТ в 2013 году составляла 116,6 руб. Согласно указанной выше таблице количество УЕТ в ООО «Аймад» в 2013 году в одно посещение составляло в среднем 14.6, что в стоимостном выражении составило-1702,36 руб. При этом в других медицинских организациях, оказывающих стоматологическую медицинскую помощь количество УЕТ за одно посещение составляло 4,9, что в стоимостном выражении составило 571,34 руб. Из этого следует, что по одному и тому же виду медицинской помощи (код МКБ указан в талоне) стоимость случая в ООО «Аймад» в три раза выше, чем стоимость аналогичного случая в государственных медицинских организациях.

Согласно п.4 раздела «Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования» Письмо Минздрава РФ от 25 декабря 2012 г. N 11-9/10/2-5718 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» медицинским организациям, не имеющим застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, объемы медицинской помощи распределяются исходя из показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, с учетом мощности медицинской организации, профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, видов медицинской помощи, условий

ее оказания.

Пунктом 12. Письма предусмотрено, что Оказание медицинской помощи при заболеваниях зубов и полости рта входит в базовую программу обязательного медицинского страхования, поскольку данные заболевания в соответствии с МКБ-10 относятся к болезням органов пищеварения.

При планировании и учете объемов гарантируемой стоматологической помощи населению по территориальной программе государственных гарантий учитываются как посещения, так и условные единицы трудоемкости (далее - УЕТ).

В одно посещение Обществом заполняется один талон амбулаторного пациента, в котором указывается одновременно два и более диагнозов, которые врач ставит и лечит в одно посещение.

Довод  ООО «Аймад», что  один талон амбулаторного пациента не равняется одному посещению не соответствует действительности и противоречит доказательствам, имеющимся в материалах дела.

Имеющиеся   в   материалах   дела  талоны амбулаторного пациента содержат лишь одну дату посещения. В связи, с чем довод заявителя о том, что в одном талоне указано несколько посещений противоречит доказательствам, имеющимся в материалах дела.

ТФОМС в акте проверки указал не количество талонов, а количество посещений и количество УЕТ.

ТФОМС ведет статистику по оказанной медицинской помощи в разрезе медицинских организаций, с указанием количества посещений, УЕТ и количества талонов. Так за 9 месяцев 2013 года (период проверки ТФОМС) количество посещений составило 12040, количество талонов 11989, количество УЕТ 176 445. Таким образом, талоны, в которых указано несколько посещений одного пациента составляют 0,4 % от общего количества посещений.

Таким образом, обществом превысило  объемы медицинской помощи в связи с удорожанием самой услуги.

Доказательств , что   Комиссия отказала заявителю  в выделении дополнительных объемов по причине невозможности превышения объема работы одним врачом  из расчета 25 УЕТ в смену не имеется.

Апелляционный суд также учитывает, что в акте ТФОМС от 13.12.2013, составленном по результатам вышеуказанной проверки, выявлены случаи нарушения достоверности формирования части реестров (необоснованно поданы в реестр на оплату 2 078 УЕТ); выявлено взимание платы с застрахованных лиц в виде оказания платных услуг за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой и учтенную в реестрах на оплату по ОМС. Также проверкой установлены расхождения данных отчетной формы N 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими организациями" за январь - декабрь 2011 г., за январь - декабрь 2012 года., за январь - декабрь 2013 года с данными бухгалтерского учета. 

Таким образом, заявитель представлял недостоверные и противоречивые  сведения.

Кроме того, проверка ТФОМС проводилась за период с сентября 2011 года по сентябрь 2013 года.

ООО «Аймад» предъявляло требования к страховым медицинским организациям по неоплаченным реестрам за октябрь-декабрь 2013 года.

Таким образом, материалами проверки не мог быть подтвержден факт оказания медицинской помощи в ООО «Аймад» за период октябрь-декабрь 2013 года.

На момент обращения ООО «Аймад» в Комиссию (17.12.2013 года) обществом  было оказано услуг населению свыше 220 тысяч УЕТ. Документов, подтверждающих фактическое и обоснованное оказание стоматологических услуг в объеме 220 тысяч УЕТ в рамках программы ОМС в 2013 году ООО «Аймад» в Комиссию не представлено.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами".

Экспертный контроль, предусмотренный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" по случаям, указанным в талонах амбулаторного пациента, предъявленных в суд первой инстанции не проводился.

ООО «Аймад» обосновывает превышение объемов невозможностью отказа в предоставлении медицинской помощи гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Превышение объемов медицинской помощи ООО «Аймад» вызвано не количеством обращений граждан за стоматологической помощью, а увеличением количества УЕТ на одно застрахованное лицо.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 227.

Как указано выше средства из нормированного страхового запаса ТФОМС могут быть предоставлены страховой медицинской организации в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Документы, подтверждающие повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту, обществом  в материалы дела не представлены.

Апелляционный суд отмечает, что судебные акты по  делам  № А21-2183/2014, № А21-2184/2014, № А21-2185/2014 и № А21-2185/2014 не имеют преюдионального значения в рамках рассмотрения данного спора, поскольку в них не участвовали все лица.

Кроме того, апелляционный суд пришел  к выводу о пропуске заявителем без уважительных причин установленного части 4 статьи 198 АПК РФ трехмесячного срока на обращение в суд с заявлением об оспаривании решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области от 19 декабря 2013 года, поскольку с рассматриваемым заявлением общество обратилось в суд только 23.12.2014.

С учетом сложившейся правоприменительной практики, пропуск без уважительных причин трехмесячного срока на обжалование в суд ненормативных правовых актов, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований, в связи с чем, в случае обращения заявителя в суд с пропуском установленного части 4 статьи 198 АПК РФ срока и при отсутствии уважительных причин для восстановления указанного срока, который не является пресекательным, суд вправе отказать в удовлетворении заявленных требований лишь по одному этому основанию. При этом обстоятельства спора по существу не рассматриваются и оценка оспариваемых правоотношений с принятием по ним соответствующего судебного акта не осуществляется.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение