Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.08.2013 по делу n А32-3226/2013. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

счетов в отношении услуг, оказанных медицинской организацией свыше согласованного сторонами объема.

Изложенный довод апеллянта подлежит отклонению, поскольку выставление повторных счетов является правом медицинской организации, а не обязанностью. Изложенное право подлежит реализации в случае корректировки первоначально выставленных счетов (статья 128 Правил ОМС), в рамках настоящего спора отсутствуют доказательства, того что первоначальные счета содержали информацию, подлежащую уточнению и доработке. Отказывая в оплате оказанных услуг на основании выставленных счетов, страховая медицинская организация ссылается на превышение согласованного объема оказания медицинских услуг, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Судом первой инстанции дана надлежащая оценка вопросу цены спорного договора. Однако, учитывая доводы апелляционного обжалования, суд полагает необходимым указать следующее.

В соответствии со статьей 37 Закона об обязательном медицинском страховании, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрена ответственность медицинской организации Законом об обязательном медицинском страховании (пункт 8 статьи 39) и условиями договора (пункт 8).

Согласно пунктам 6, 7 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доводы ответчика о превышение истцом согласованного объема медицинских услуг за 2012 год, предусмотренного Территориальной программой обязательного медицинского страхования подлежат отклонению. Ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг застрахованным лицам с надлежащим качеством, объем оказанных услуг также не оспаривается. То есть, ответчик отказывает в оплате наступивших страховых случаев по мотивам недостаточности запланированных денежных средств в бюджете ТФОМС Краснодарского края на 2012 год.

Факт превышения объемов медицинской помощи, оказываемой истцом, как медицинской организацией, работавшей в системе ОМС Краснодарского края в 2012 году, был предметом рассмотрения Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (Протокол № 3 от 05.04.2012). В целях оплаты оказанной медицинской помощи за март месяц своевременно, комиссия признала необходимым обществу с ограниченной ответственностью «Краевой Нефрологический Центр» увеличить объем предоставления медицинской помощи на 46 361 635 рублей 67 копеек за счет уменьшения объемов 4 квартала; обществу с ограниченной ответственностью Медицинский центр «НЕФРОС» перераспределить неосвоенные объемы предоставления медицинской помощи на сумму 40 400 000 рублей на общество с ограниченной ответственностью «Краевой Нефрологический Центр» на 1 квартал. Аналогичная корректировка была произведена позднее, что подтверждается протоколами  Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования № 8 от 03.09.2012, № 9 от 02.10.2012, № 10 от  02.10.2012.

Правилами обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158-н) определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в пункте 123 Правил. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Необходимость диализной помощи населению регламентирована Приказом Минздрава Российской Федерации от 13.08.2003 № 254 «О совершенствовании организации  оказания диализной помощи населению Российской Федерации».

При этом Медицинская организация не занимается самостоятельно привлечением  пациентов  для  оказания  диализной  помощи. Пациенты в течение  года направлялись Комиссией по отбору больных с хронической почечной  недостаточностью на лечение амбулаторным программным гемодиализом и    постоянным амбулаторным перитонеальным диализом на основании Приказа Департамента здравоохранения Краснодарского края от 06.03.2012 № 1010, в  состав которой в том числе входит и ТФОМС Краснодарского края. 

Соответственно, возложение на медицинскую организацию расходов по оказанию медицинской помощи, обеспечиваемой в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, при наличии доказательств корректировки объема услуг, а также наличия правовой возможности для дальнейшего согласования такого объема, является необоснованным.

Кроме того, для финансирования превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц предусмотрено предоставление страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Исходя из изложенного, апелляционный суд отклоняет довод апеллянта о том, что истец неправомерно в одностороннем порядке изменил условия договора о цене.

В рамках настоящего дела возможность изменения цены сделки предусмотрена законом.

Как справедливо установил суд первой инстанции, превышение объемов оказания медицинской помощи истцом связано с изменением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью.

Обязанность медицинской организации бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, включенную в территориальную программу обязательного медицинского страхования,  установлена пунктом 4.2. договора.  Необходимо также учитывать, что истец не вправе отказать в помощи обратившимся застрахованным гражданам, право медицинской организации на оплату по утвержденному тарифу оказанной медицинской помощи, установленное положениями пункта  1  части  1  статьи  20  Закона  об  ОМС,  не  поставлено  в  зависимость от наличия или отсутствия средств у Территориального фонда, либо от подачи повторных счетов на оплату оказанных услуг. Аналогичная позиция изложена в постановлениях Федерального арбитражного суда Московской области от 14.06.2013 по делу № А40-115148/12-37-497, от 13.09.2012 по делу № А41-35666/11, Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа от 29.04.2013 № Ф03-1579/2013, № Ф03-1173/2013, Федерального арбитражного суда Поволжского округа от 29.11.2012 по делу № А55-32594/2011.

Доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги, ответчиком не представлено.

Отсутствие у ответчика денежных средств для оплаты медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования и не является обстоятельством, освобождающим ответчика от исполнения обязательства по оплате услуг, оказанных в рамках договора, заключенного с истцом. Иная оценка изложенных обстоятельств, противоречит как природе заключенного сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2012 № 2/07530/12 (№246), так и действующему законодательству в сфере обязательного медицинского страхования.

В этой связи суд апелляционной инстанции полагает необходимым указать, что требование о взыскании задолженности, возникшей в рамках спорного договора, не могут быть предъявлены непосредственно к территориальному фонду, а подлежат взысканию со страховой медицинской организации, как стороны по договору (Определение Высшего Арбитражного суда Российской Федерации от 03.12.2012 № ВАС-15153/12).

Доводы ответчика о злоупотреблении правом (ст.10 Гражданского кодекса Российской Федерации) носят надуманный характер, поскольку никаких признаков злоупотребления правом апелляционный суд не усматривает.

Иные доводы ответчика и третьего лица, изложенные в апелляционной жалобе, а также отзыве на апелляционную жалобу, направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, а также имеющихся в деле доказательств, поэтому не принимаются апелляционным судом.

Суд первой инстанции обоснованно установил правовую природу обязательства сторон. Ответчик признает факт оказания истцом услуг по договору. Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается. Таким образом, ответчик неправомерно отказался от оплаты услуг в связи с превышением их объемов.

При таких обстоятельствах, апелляционная инстанция приходит к выводу, что судом первой инстанции дана надлежащая оценка фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права. В свою очередь, доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Учитывая изложенное, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания, предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения решения суда.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по апелляционной жалобе относится на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.48, 268 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

В порядке процессуального правопреемства заменить ответчика – открытое акционерное общество «Страховая медицинская организация «Сибирь» на правопреемника – общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «Сибирь».

Решение Арбитражного суда Краснодарского края от 30 апреля 2013 года по делу № А32-3226/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Северо-Кавказского округа в кассационном порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в срок, не превышающий двух месяцев со дня принятия постановления.

Председательствующий                                                           В.В. Галов

Судьи                                                                                             О.Г. Авдонина

А.А. Попов