Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2011 по делу n А46-3530/2011. Отменить решение, Принять отказ от иска, Прекратить производство по делу (ст. 49, 150, 151, 269 АПК)

программа ОМС не была отменена или приостановлена в спорный период, а расходы на оказание специализированной медицинской помощи в виде проведения заместительной терапии методом гемодиализа, несмотря на то, что тарифы на ее оплату были утверждены только в конце августа 2010 года, подлежат возмещению ответчиком независимо от того, предусматривал ли он несение таких расходов при формировании и исполнении бюджета.

ТФ ОМС Омской области не согласен с размером предъявленных ко взысканию убытков.

По правилам части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (статья 71 АПК РФ).

В подтверждение оказания специализированной медицинской помощи истцом представлены в материалы дела первичные документы по приобретению необходимых лекарственных препаратов (договоры, товарные накладные, счета-фактуры на оплату, платежные поручения), расчетно-платежные ведомости по начислению заработной платы, а также в связи с изменением методики расчета исковых требований истцом представлены журналы учета диализаторов, магистралей и фистульных игл в 4 томах в подтверждение количества посещений.

В апелляционной жалобе ответчик указывает, что указанные документы были представлены истцом только в последнее судебное заседание – 30.06.2011. С учетом большого объема представленных в последнее судебное заседание документов ответчик фактически был лишен возможности представить возражения на них, в чем ТФ ОМС Омской области усматривает нарушение своих процессуальных прав. Суд первой инстанции не выяснил мнение ответчиков о возможности приобщения  к материалам дела дополнительных документов, в порядке части 5 статьи 158 АПК РФ не отложил судебное разбирательства.

Оценив указанные доводы ответчика, суд апелляционной инстанции не установил каких-либо процессуальных нарушений со стороны суда первой инстанции.

Как указано в части 5 статьи 158 АПК РФ, арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает, что оно не может быть рассмотрено в данном судебном заседании, в том числе вследствие неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле, других участников арбитражного процесса, в случае возникновения технических неполадок при использовании технических средств ведения судебного заседания, в том числе систем видеоконференц-связи, а также при удовлетворении ходатайства стороны об отложении судебного разбирательства в связи с необходимостью представления ею дополнительных доказательств, при совершении иных процессуальных действий.

При условии надлежащего извещения сторон отложение судебного разбирательства является правом, а не обязанностью суда.

В судебном заседании 30.06.2011, в котором истцом представлен значительный объем дополнительных доказательства, представитель ответчика присутствовал. Возражений против приобщения документов к материалам дела им не заявлено.

На основании части 1 статьи 41 АПК РФ лица, участвующие в деле, имеют право знакомиться с материалами дела, делать выписки из них, снимать копии; заявлять отводы; представлять доказательства и знакомиться с доказательствами, представленными другими лицами, участвующими в деле, до начала судебного разбирательства; участвовать в исследовании доказательств; задавать вопросы другим участникам арбитражного процесса, заявлять ходатайства, делать заявления, давать объяснения арбитражному суду, приводить свои доводы по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам; знакомиться с ходатайствами, заявленными другими лицами, возражать против ходатайств, доводов других лиц, участвующих в деле.

В данном случае, присутствуя в судебном заседании 30.06.2011, возражений против приобщения документов к материалам дела представители ответчиков не представили; зная об объеме дополнительных документов, намерения с ними подробно ознакомиться и представить обоснованные возражения не высказали.  Об отложении судебного разбирательства ответчики не заявили. 

Подобная процессуальная позиция фактически расценена как согласие ответчиков на приобщение документов и отсутствие необходимости в подготовке ими каких-либо дополнительных доводов.

Непредставление ТФ ОМС Омской области при вручении уточненного иска приложенных к иску документов, процессуальным нарушением, влекущим безусловную отмену судебного акта не является, и не привело к принятию неправильного судебного акта. ТФ ОМС Омской области не лишен был возможности ознакомиться с материалами дела, снять копии (статьи 9, 41 АПК РФ), а не сделав этого, несет риск связанных с этим последствий.

Возражения ТФ ОМС Омской области по оформлению и содержанию приобщенных к материалам дела документов  представлены им в апелляционной жалобе.

Податель жалобы указывает, что судом первой инстанции не сопоставлены записи, содержащиеся в журналах учета, с записями о количестве диализных процедур, указанных в отчетной форме № 30 «Сведения об учреждениях здравоохранения за 2010 год», на которую ссылается истец, в обоснование заявленного объема диализов.

Так, согласно форме № 30 в отделении гемодиализа МУЗ «ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» в 2010 году было проведено 20 201 процедур гемодиализа. За счет средств ОМС оплачено 6 088 процедур гемодиализа на сумму 23 219 632 руб. Таким образом, с 01.01.2010 по 31.08.2010 в отделении гемодиализа по расчетам истца проведено 14 113 процедур гемодиализа (20 201 - 6 088). Однако из журналов учета за данный период проведено 13 436 процедур, включая стационарные, амбулаторные и платные. В расчете истца учтены диализы, проведенные за счет средств пациентов (за рамками территориальной программы ОМС), в количестве 706 процедур на сумму 2 692 684 руб.

При рассмотрении дела в суде апелляционной инстанции сторонами проведена сверка количества случаев оказанной в 2010 году гемодиализной медицинской помощи.

Из служебной записки от 30.09.2011 № 218/07 следует, что в состав комиссии, проводившей сверку, вошли ведущий специалист отдела ОЭКМП и ЗПЗГ Саботюк А.Н., ведущий специалист отдела ОЭКМП и ЗПЗГ Алекеенко Л.В., начальник отдела ЭКМП  Омского филиала ОАО «РОСНО-МС» Татаринцев А.Н., врач-эксперт (главный специалист) отдела ЭКМП Омского филиала ОАО «РОСНО-МС» Веткова О.В.

Для проведения сверки в распоряжение комиссии были представлены «Сводный реестр лиц, прошедших процедуру гемодиализа в период с 01.01.2010 по 31.08.2010, оплата за лечение которых произведена СМО, функционирующими в сфере ОМС» по МУЗ «ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» - 8119 позиций (7996 амбулаторных посещений, 123 госпитализации); журналы учета диализов, диализаторов, магистралей, фистульных игл за 2010 год; медицинские карты амбулаторных больных и (или) папки с диализными листами пациентов гемодиализного отделения в соответствии с реестром, медицинские карты стационарных больных (103 их 123 запрошенных), списки больных гемодиализного отделения за 2010 год по месяцам.

В служебной записке указано, что неупорядоченность ведения муниципальным учреждением медицинской документации затрудняла подсчет проведенных процедур, во многих случаях установить точное соотношений процедур, проведенных пациентам в амбулаторных условиях или в период госпитализации в круглосуточный стационар, на основании первичной медицинской документации не представилось возможным.

Однако случаев фальсификации и приписок в ходе проверки выявлено не было. По данным первичной документации и иных документов комиссия установила, что амбулаторных процедур гемодиализа пациентам, указанным в реестре, проведено больше, чем оплачено из средств ОМС. Аналогичная ситуация со всеми случаями госпитализации в круглосуточный стационар.

При проведении подсчета числа процедур гемодиализа, как амбулаторных, так и проведенных в условиях стационара, на основании представленных документов получены цифры, незначительно отличающиеся от данных медицинской организации (за период 8 месяцев 2010 года).

Согласно результатам проверки в спорный период истцом проведено 13 436 процедур гемодиализа, по которым оплата за средств ОМС не произведена, из них: амбулаторно – 9851, стационарным больным – 2 879, платно – 706.

Результаты проведенной проверки ни истец, ни ответчик не оспаривают.

С учетом результатов проведенной проверки в суде апелляционной инстанции МУЗ «ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» заявило об отказе от иска в части взыскания убытков в сумме 4 019 956 руб.

В уточнении иска указано, что за счет средств ОМС оказалось не оплаченными 13 059 процедур гемодиализа (19147-6088).

Расчет убытков произведен следующим образом: 49 807 026 руб. = 13059 х 3814 руб.

Указанное требование истцом поддержано в суде апелляционной инстанции в полном объеме.

С учетом того, что в результате произведенной сторонами сверки, результаты которой не оспариваются ни одной из сторон, установлен факт проведения 13 436 процедур гемодиализа, то обстоятельство, что к оплате истцом предъявлено на 377 процедур меньше, чем фактически проведено, о необоснованности заявленного иска не свидетельствует, а уменьшение цены иска и частичный отказа от иска являются правом истца (части 1, 2 статьи 49 АПК РФ).

Доводы подателя жалобы о том, что часть процедур гемодиализа проведена пациентам платно, а не в рамках территориальной программы ОМС, не нашли подтверждения в материалах дела.

В суде апелляционной инстанции представитель истца пояснил, что процедура гемодиализа амбулаторным больным с почечной недостаточностью выполняется только бесплатно. Плату за такую процедуру истец не взимал, тариф на осуществление гемодиализа в порядке ДМС им также не установлен. Платно гемодиализ осуществлялся только в стационаре. О возмещении стоимости платных услуг истец не заявил.

Обратное ответчиком в подтверждение доводов поданной им апелляционной жалобы не доказано.

Вопреки доводам ответчика, стоимость процедур гемодиализа в стоимость возмещенного истцу страховыми медицинскими организациями стационарного лечения по тарифу койко-дня профильного отделения не включена и подлежит оплате по установленному для процедур гемодиализа тарифу (сверх стоимости койко-дня). Соответственно, доводы ТФ ОМС Омской области об уменьшении взыскиваемой суммы на стоимость 2879 процедур гемодиализа, оказанных стационарным больным, судом апелляционной инстанции отклонены как необоснованные.

Как указывалось выше, поскольку финансирование спорных медицинских услуг территориальной Программой на 2010 год предусмотрено, оказание застрахованным лицам таких услуг медицинские учреждения должны быть осуществлять гражданам бесплатно с 01.01.2010.

Между тем, решением комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС от 11.12.2009 № 107 тариф на услугу амбулаторного гемодиализа утвержден не был.

Такой тариф с 01.09.2010 в размере 3814 руб. за одно посещение установлен только решением от 26.08.2010.

Исковые требования о взыскании убытков в размере стоимости не возмещенных расходов услуг гемодиализа в период с 01.01.2010 по 31.08.2010 рассчитаны истцом по установленному в конце августа 2010 года тарифу.

Ответчик против такого расчета возражает, полагая, что в отсутствие тарифа на спорные услуги в этот период, оплата должна была производиться по тарифу установленному для услуг терапии в дневных стационарах – 241,70 руб.

Между тем, с учетом целевого характера средств ОМС и необходимости обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС, ТФ ОМС Омской области не вправе был произвольно определять тариф, по которому следовало оплачивать спорные услуги.

Суд апелляционной инстанции не принимает во внимание доводы ТФ ОМС Омской области, согласно которому за счет средств ОМС в период с 01.01.2010 по 31.08.2010 оплачено 8 122 процедур диализа на сумму 4073514, 10 руб.

Приложенный к апелляционной жалобе сводный реестр не является подтверждением оплаты услуг диализа за счет средств ОМС. Из материалов дела следует, что по нему оплачены не медицинские услуги диализа, а прием терапевта и иных врачей. Процедуры диализа, являясь самостоятельной медицинской услугой, подлежат оплате и предъявлены истцом к оплате отдельно – по установленному для этих услуг тарифу.

Решением об установлении тарифа в размере 3814 руб. действие этого тарифа на предшествующий период 2010 года прямо не распространено.

Однако пункт 2 статьи 15 ГК РФ понимает под убытками расходы, которое лицо, чье право нарушено, произвело или должно произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Таким образом, ГК РФ прямо предусматривает возмещение убытков в размере расходов, необходимых для восстановления нарушенного права.

Предъявленная МУЗ «ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» ко взысканию с ТФ ОМС Омской области сумма (49 807 026 руб.) представляет собой имущественные потери истца, вызванные оказанием услуг, расходы на которые возмещаются за счет средств ОМС и которые (в отсутствие такого возмещения) понесены истцом за свой счет, то есть реальный ущерб.

Настоящий иск МУЗ «ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.», оказавшее спорные услуги, предъявило к ТФ ОМС Омской области, которое должно было возместить стоимость таких услуг по установленным тарифам.

Следовательно, в настоящем деле МУЗ «ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» ко взысканию предъявлена сумма, соответствующая стоимости неполученного возмещения.

Доводы ответчика – ТФ ОМС Омской области – о том, что указанный тариф подлежит применению с 01.09.2010, следовательно, не подлежит применению в отношении  специализированной  помощи, оказанной ранее, как указывалось выше, являются несостоятельными, поскольку отсутствие утвержденного тарифа не освобождало истца от обязанности по оказанию бесплатной медицинской помощи населению в рамках территориальной Программы и, кроме того, не освобождает ТФ ОМС Омской области от исполнения данного расходного обязательства, которое возложено нормативным актом, за период до утверждения тарифа.

Несмотря на отсутствие между сторонами настоящего спора договорных отношений и заявления истцом требования о возмещении внедоговорного вреда, причиненного государственными органами (статья 1069 ГК РФ), руководствуясь статьей 6 ГК РФ, суд апелляционной инстанции считает возможным применить по аналогии положения пункта 3 статьи 393 ГК РФ.

На основании пункта 3 статьи 393 ГК РФ, если иное не предусмотрено законом, иными