Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 24.10.2011 по делу n А46-4605/2011. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия [phone], факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, [email protected]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Омск

25 октября 2011 года

                                                     Дело №   А46-4605/2011

Резолютивная часть постановления объявлена  19 октября 2011 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  25 октября 2011 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Шаровой Н.А.,

судей  Глухих А.Н., Зиновьевой Т.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём Мироновой А.А., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-7782/20117782/2011) открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» (ИНН 7703027721, ОРГН 1027739051460) на решение Арбитражного суда Омской области от 15 августа 2011 года по делу № А46-4605/2011 (судья Луговик С.В.), принятое по иску Муниципального учреждения здравоохранения «Детская городская поликлиника № 6» (ОГРН 1025501173675, ИНН 5505022301) к  открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО-МС» (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721) о взыскании  1 719 185 рублей 60 копеек,

при участии в качестве третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области,

при участии в судебном заседании:

от открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» – представитель Динкелакер Е.В. (паспорт, доверенность № МС-355 от 01.01.2011 сроком действия по 31.12.2011), Кузнецова О.А. (паспорт, доверенность МС-450 от 01.01.2011 сроком действия по 31.12.2011);

от Муниципального учреждения здравоохранения «Детская городская поликлиника № 6» - представитель Щелконогова В.А. (удостоверение № 0699/10 выдано 08.04.2010, доверенность № 416 от 02.06.2011 сроком действия один год);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области – представитель Секретов Н.А. (удостоверение № 263 выдано 20.11.2008, доверенность № 5978/09-01-06 от 28.12.2010 сроком действия по 31.12.2011),

установил:

Муниципальное учреждение здравоохранения «Детская городская поликлиника № 6» (далее – МУЗ «ДГП № 6», истец) обратилось в Арбитражный суд Омской области с иском к открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО-МС» (далее – ОАО «РОСНО-МС», ответчик, заявитель) о взыскании задолженности за оказанные по договору на представление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию от 01.12.2009 № 21/2010 в размере 1 719 185 руб. 60 коп.

Определением арбитражного суда от 28.04.2011 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечён Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Омской области (далее – Территориальный фонд ОМС по Омской области, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Омской области от 15.08.2011 по делу № А46-4605/2011 исковые требования удовлетворены в полном объёме; с ответчика в пользу истца взыскано 30 191 руб. 85 коп. расходов по оплате государственной пошлины.

Не согласившись с принятым судебным актом, ОАО «РОСНО-МС» в апелляционной жалобе просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В апелляционной жалобе ответчик указывает, что его обязательства по оплате оказанных медицинских услуг ограничены объёмом финансирования Территориальным фондом ОМС по Омской области, а истец превысил данные объёмы и выбрал денежные средства, предназначенные на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сверх гарантированного государством лимита; истцом не подтверждён факт оказания медицинских услуг в декабре 2010 года, вошедших в состав дополнительного реестра; не учтена фактическая оплата оказанных в ноябре – декабре 2010 года медицинских услуг в сумме (с учётом результатов медико-экономического контроля) 1 770 283 руб. 50 коп., о чём свидетельствуют акт выполненных работ по оказанию медицинской помощи и платёжные поручения №№ 14, 122, 377, 496; для полного выяснения обстоятельств, имеющих значение для дела, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, следовало привлечь Министерство здравоохранения Омской области.

Территориальный фонд ОМС по Омской области в письменном отзыве поддержал доводы, изложенные ответчиком в апелляционной жалобе.

МУД «ДГП № 6» в письменном отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании представители ОАО «РОСНО-МС» и Территориального управления ОМС по Омской области высказались согласно доводам апелляционной жалобы и письменного отзыва третьего лица.

Представитель ответчика заявил ходатайство (представлено в письменном виде) о приобщении дополнительных документов к материалам дела: акт № 14/1 от 31.01.2011 сверки расчётов по договору на оказание и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.02.2011, платёжные поручения № 2613 от 06.12.2010, № 2723 от 06.12.2010, № 14 от 13.01.2011, № 122 от 13.01.2011, № 250 от 27.01.2011.

Учитывая разъяснение, изложенное в пункте 26 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 28.05.2009 № 36 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции», рассмотрев заявленное ходатайство, суд полагает возможным его удовлетворить.

Представитель МУЗ «ДГП № 6» поддержал доводы своего отзыва на апелляционную жалобу.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.

Как следует из материалов дела, 01.12.2009 между Страховой медицинской организацией ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» (правопредшественник ОАО «РОСНО-МС», по договору – страховщик) и МУЗ «ДГП № 6» (по договору – учреждение) заключён договор № 21/2010 на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Предметом договора № 21/2010 являются обязательства учреждения по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программой ОМС и объёмами гарантированной медицинской помощи, определёнными для учреждения в установленном порядке, а также обязательства страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной учреждением, контроль объёма и качества медицинской помощи, порядка расходования средств ОМС учреждением, механизм реализации результатов контроля.

В соответствии с пунктом 6.3.1 договора № 21/2010 учреждение передает страховщику до 8 числа текущего месяца реестр оказанных медицинских услуг застрахованным страховщиком гражданам за предыдущий месяц и счёт на оплату.

Объёмы медицинской помощи, не включённые учреждением в основной реестр, могут быть предоставлены страховщику к оплате в следующем месяце в составе дополнительного реестра. Дополнительные и исправленные реестры могут быть представлены к оплате учреждением страховщику вместе с основными реестрами за следующие отчётные месяцы, но не позднее 3-х месяцев после даты оказания медицинской помощи (пункт 6.6 договора № 21/2010).

Как указывает истец и следует из материалов дела, 04.03.2011 учреждение представило ответчику реестры оказания медицинской помощи (услуг) учреждением также за период с 01.12.2010 по 31.12.2010 и счёт на оплату услуг за указанный период на сумму 1 719 185 руб. 60 коп.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг представлен акт приёма-передачи реестров оказанной медицинской помощи (услуги) в МУЗ «ДГП № 6» за период с 01.12.2010 по 31.12.2010.

21.03.2011 истцом в адрес ответчика направлена финансовая претензия № 162 с требованием погасить задолженность.

25.03.2011 истцом получен ответ ОАО «СК «РОСНО-МС» об отказе произвести оплату.

В связи с неисполнением ответчиком своих обязательств, МУЗ «ДГП № 6» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Повторно рассматривая дело по апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции принимает во внимание следующее.

В соответствии со статьёй 1 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», действовавшего в период оказания медицинских услуг, обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 2 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Исходя из положений статей 4, 23, 26, 27 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения субъектов медицинского страхования регулируются законом и условиями договоров, заключённых между ними.

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 27 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и пункта 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 за № 3856/30-3/и, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Страховая медицинская организация (ответчик), осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана контролировать объём, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц, то есть жителей области.

В соответствии со статьей 4 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В свою очередь, субъекты медицинского страхования, в число которых в силу статьи 2 Закона входят медицинские учреждения, выполняют обязательства по заключённому договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу пункта 3.2.1 договора, заключённого между истцом и ответчиком, страховщик обязан оплачивать лечебно-профилактическую помощь, оказанную учреждением застрахованным гражданам, в соответствии с пунктами 6.1, 6.2 договора.

Согласно пункту 6.1 договора страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказанную учреждением застрахованным гражданам в рамках Территориальной программы ОМС по тарифам, утвержденным в установленном порядке, в соответствии, на условиях и в порядке, установленном нормативно-правовыми актами Российской Федерации, Омской области, актами органов местного самоуправления, иными документами, принятыми уполномоченными органами в установленном порядке, с учетом результатов медико-экономической экспертизы, проведенной страховщиком, и проверок порядка использования средств ОМС в учреждении, проведенных ТФ ОМС.

Таким образом, исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, суд первой инстанции правильно пришёл к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объёма в декабре 2010 года являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Как обоснованно отметил суд первой инстанции, страховая медицинская организация (ответчик), осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц, то есть жителей области.

Суд также отмечает, что недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования является основанием для обращения к соответствующему территориальному Фонду обязательного медицинского страхования. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Ответственность за недостатки планирования или общую картину заболеваемости медицинские учреждения не несут.

Все медицинские услуги, которые оказаны истцом в течение декабря 2010 года и признаны страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате в полном объёме.

Для надлежащего исполнения возложенных на нее обязательств страховая медицинская организация при недостаточности средств