ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 19.04.1999 n 135"О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО РАКОВОГО РЕГИСТРА"(ВМЕСТЕ С "ИНСТРУКЦИЕЙ ПО РЕГИСТРАЦИИ И ВЕДЕНИЮ УЧЕТА БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ", ОБРАЗЦАМИ ФОРМ, ИНСТРУКЦИЯМИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ, "КОМПЛЕКСНЫМ КЛАССИФИКАТОРОМ ДАННЫХ О БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО РАКОВОГО РЕГИСТРА")

ракового регистра на бумажных носителях и оптимизацию контроля за обследованием и лечением онкологических больных.
Если территориальное онкологическое учреждение перешло на систему мониторинга контингента больных злокачественными новообразованиями на базе автоматизированного популяционного ракового регистра, на каждого больного злокачественным новообразованием заполняется по выбору учреждения один из документов: "Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" ф. N 030-6/У или "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" ф. N 030-6/ГРР. "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" является расширенным аналогом "Контрольной карты диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием", включает больший объем информации, предусматривает кодирование всех вносимых данных и является промежуточным источником информации при формировании и актуализации компьютерной базы данных популяционного ракового регистра.
В "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" территориальным онкологическим учреждением могут быть введены дополнительные содержательные пункты в зависимости от местных потребностей и возможностей. Однако ни один пункт из имеющегося набора пунктов "Регистрационной карты больного злокачественным новообразованием" не может быть изъят.
В качестве промежуточного носителя информации для внесения дополнительных данных об онкологическом больном в "Контрольную карту диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/У) или "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" (форма N 030-6/ГРР) используется "Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/ТД). Талон заполняется врачом медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение больного при прохождении последним очередного осмотра или получении информации о его состоянии из других источников.
При заполнении учетной документации на больного злокачественным новообразованием в онкологических учреждениях следует использовать "Комплексный классификатор данных о больных злокачественными новообразованиями в системе Государственного ракового регистра Российской Федерации". Комплексный классификатор включает 11 кодификаторов. Перечень кодификаторов и Комплексный классификатор представлены в приложении N 14 к приказу МЗ РФ N 135 от 19.04.1999 г. Комплексный классификатор предназначен для стандартизованного представления данных о больных злокачественными новообразованиями, обеспечивает возможности адекватной формализации данных, внутриотраслевого, межотраслевого, международного обмена специальной медицинской информацией.
На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в IV стадии, а при визуально доступной локализации опухоли и на больного с III стадией развития опухолевого процесса составляется "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (ф. N 027-2/У). Протокол составляется также в случаях, когда диагноз злокачественного новообразования, явившегося основной причиной смерти, был установлен посмертно и в случаях посмертного выявления злокачественного новообразования в запущенной форме вне зависимости от того, явилось ли оно основной причиной смерти.
Правила заполнения и кодирования, сроки заполнения и высылки, правила документооборота, сроки архивного хранения медицинской документации на онкологического больного ("Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования", форма N 090/У; "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием", ф. N 027-1/У; "Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием", ф. N 030-6/У; "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием", ф. N 030-6/ГРР; Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием, ф. N 030-6/ТД; "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования", ф. N 027-2/У) регламентируются соответствующими инструкциями по заполнению указанных документов. Перечень форм первичной медицинской документации, используемой при регистрации и диспансерном наблюдении больных злокачественными новообразованиями, и инструкций представлен в приложениях N 2-13 к приказу МЗ РФ N 135 от 19.04.1999 г.
При выявлении у больного первично - множественных злокачественных новообразований каждое из них регистрируется как отдельный случай, независимо от того, возникли новообразования синхронно или метахронно. В годовой отчет территориального онкологического учреждения по форме N 7 "Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями" первично - множественные злокачественные новообразования включаются независимо друг от друга, как разные случаи заболевания.
В годовой отчет территориального онкологического учреждения по форме N 35 "Отчет о больных злокачественными новообразованиями" больной с первично - множественными новообразованиями включается один раз - по ведущей нозологической форме злокачественного новообразования. Ведущей локализацией у данного больного считается злокачественное новообразование с более тяжелым течением (менее благоприятным прогнозом), развитие которого в большей степени определяет состояние пациента. Выбор наиболее тяжелой формы новообразования осуществляет врач, заполняющий документацию в организационно - методическом кабинете (отделении) диспансера, или врач территориального ракового регистра, кодирующий информацию для формирования базы данных регистра.
Массивы "Контрольных карт диспансерного наблюдения больных злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/У) или компьютерные базы данных популяционных территориальных раковых регистров, сформированные на основе "Регистрационных карт больных злокачественными новообразованиями" (ф. N 030-6/ГРР), являются основным источником информации при составлении годовых статистических отчетов территориальных онкологических учреждений по ф. N 7 "Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями" и ф. N 35 "Отчет о больных злокачественными новообразованиями".
В случае смерти больного злокачественным новообразованием он снимается с учета. Данные о смерти больного злокачественным новообразованием (дата смерти, причина смерти) вносятся в соответствующие пункты учетной документации (форма N 030-6/ГРР "Регистрационная карта онкологического больного", форма N 030-6/У "Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием"). В качестве причины смерти вносится основная причина, указанная в свидетельстве о смерти. Причиной смерти больного злокачественным новообразованием может явиться неонкологическое заболевание.
С целью уточнения числа умерших от злокачественных новообразований в массиве населения административной территории, для регистрации больных злокачественными новообразованиями, диагноз которым был установлен посмертно, для уточнения причин смерти больных, состоящих на диспансерном учете в онкологическом учреждении, в целях повышения полноты учета больных злокачественными новообразованиями территориальные онкологические учреждения обязаны систематически сверять имеющиеся у них данные регистрации случаев заболевания злокачественными новообразованиями и смерти от них с дубликатами актов о смерти, врачебными свидетельствами и фельдшерскими справками о смерти от злокачественных новообразований в территориальных отделениях Госкомстата (статуправлениях).
Сверка должна проводиться ежемесячно в сроки с 10 по 25 число каждого месяца сотрудниками организационно - методического кабинета (отдела) территориального онкологического учреждения или сотрудниками территориального популяционного ракового регистра. Сверка проводится по двум направлениям: поиск лиц, умерших от злокачественных новообразований и новообразований не установленного характера вне зависимости от того, состояли ли они при жизни на учете в онкологическом учреждении; выявление случаев и регистрация причин смерти лиц, состоящих на учете в онкологическом учреждении. Если умерший от злокачественного новообразования не состоял на учете в онкологическом диспансере, данные об основном заболевании уточняются территориальным онкологическим учреждением (территориальным популяционным раковым регистром) в лечебных учреждениях по месту жительства или лечения больного путем запроса. Аналогичный запрос направляется и в случае неполноты данных, касающихся характера новообразования, во врачебном свидетельстве о смерти или фельдшерской справке.
Документация на умерших больных подлежит передаче в архив по окончании отчетного года и последующему архивному хранению в соответствии с инструкциями к учетной документации. Данные об умерших больных в компьютерной базе данных территориального популяционного ракового регистра ни в коем случае не уничтожаются. Они могут храниться в общем массиве информации о контингенте больных злокачественными новообразованиями данной административной территории, если аппаратные ресурсы позволяют наращивать значительные объемы данных; могут формировать специализированную базу данных умерших; могут храниться в сжатом (архивированном) виде с возможностью декомпрессии и последующего использования. Компьютерные базы данных популяционных раковых регистров не имеют ограниченного срока хранения и подлежат постоянной актуализации с обязательным сохранением данных обо всех больных злокачественными новообразованиями, снятых с учета.
Руководители территориальных онкологических учреждений, диспансерных онкологических отделений и онкологических кабинетов, организационно - методических кабинетов (отделений), руководители территориальных популяционных раковых регистров обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения учетной и отчетной документации в руководимых ими учреждениях и подразделениях. Ответственность за адекватность, качество, сохранность и конфиденциальность данных в популяционном раковом регистре несут главный врач территориального онкологического учреждения и руководитель регистра.
При заполнении всех форм медицинской документации на больных злокачественными новообразованиями следует руководствоваться единым подходам к трактовке специальных терминов, неверная интерпретация которых может привести к существенному искажению вносимой информации.
Датой установления диагноза злокачественного новообразования следует считать одно из событий, перечисленных ниже. Варианты приведены в порядке приоритетности. Если известна первая в списке дата, то следует выбрать именно ее, и далее таким же образом.
1. Дата первого морфологического подтверждения диагноза злокачественного новообразования. В том числе:
а) дата взятия образца ткани для морфологического исследования;
б) дата направления образца ткани на морфологическое исследование;
в) дата выдачи заключения морфологов.
2. Дата госпитализации пациента в медицинское учреждение по поводу данного заболевания.
3. В случае наблюдения и лечения больного только в медицинском учреждении амбулаторного типа дата первой консультации по поводу данного заболевания.
4. Дата установления диагноза иная, чем упомянутые в пунктах 1, 2 и 3.
5. Дата смерти, если известно только, что причиной смерти больного явилось злокачественное новообразование.
6. Дата смерти, если злокачественное новообразование выявлено при аутопсии.
В любом случае дата установления диагноза злокачественного новообразования не может быть более поздней, чем дата начала лечения или дата, когда было принято решение не проводить лечение, или дата смерти.
Выбор даты установления диагноза не зависит от метода подтверждения диагноза злокачественного новообразования.
К визуально доступным локализациям следует относить опухоли губы (С00), основания языка (С01), других и неуточненных отделов языка (С02), десны (С03), дна полости рта (С04),других и неуточненных частей рта (С06), околоушной слюнной железы (С07), других и неуточненных больших слюнных желез (С08), небной миндалины (С09), прямой кишки (С20), заднего прохода и анального канала (С21), кожи (С44), кожи мошонки (С63.2), вульвы (С51), полового члена (С60), молочной железы (С50), влагалища (С52), шейки матки (С53), щитовидной железы (С73), яичка (С62).
Первичной злокачественной опухолью является та, которая возникает первично в данном органе или ткани, не являясь результатом распространения (прорастания), рецидива или метастаза. В случае обнаружения у больного злокачественных новообразований, имеющих разную гистологическую структуру, расположенных в одном или разных органах, каждое из них регистрируется как отдельный случай заболевания. При отсутствии различий в гистологическом строении новообразований в органе, паре органов, ткани (как определено трехзначной рубрикой МКБ) следует считать что возникла только одна опухоль.
Группы злокачественных новообразований, считающихся гистологически "различными" для целей определения множественных опухолей:
I. Раки
- Плоскоклеточные М-805-813
- Аденокарциномы М-814, М-816, М-818-823, М-825-855, М-857, М-894
- Другие виды раков М-803, М-804, М-815, М-817, М-824, М-856, М-858-867
- Неуточненные (раки, БДУ) М-801, М-802
II. Лимфомы М-956-974
III. Саркомы и другие опухоли мягких тканей М-868-871, М-880-892, М-899, М-904, М-905, М-912-934, М-937, М-949, М-950, М-954-958
IV. Другие уточненные (топографически определенные) типы злокачественных новообразований М-872-879, ММ-893, М-895-898, м-900-903, М-906-911, М-935, М-936, М-938-948, М-952, М-953
V. Неуточненные типы злокачественных новообразований М-800
При решении вопроса о том, имеются ли две (или более) первичные опухоли, рекомендуется следующие рубрики МКБ-Х считать одним трехзначным обозначением топографии:
С01 и С02: Основания языка, другие и неуточненные части языка
С05 и С06: Небо, другие и неуточненные части рта
С07 и С08: Околоушная слюнная железа, другие и неуточненные большие слюнные железы
С09 и С10: Миндалины, ротоглотка
С12 и С13: Грушевидный синус, нижний отдел гортаноглотки
С19 и С20: Ректосигмоидное соединение, прямая кишка
С23 и С24: Желчный пузырь, другие и неуточненные части желчных путей
С30 и С31: Полость носа и среднего уха, придаточные пазухи
С33 и С34: Трахея, бронхи и легкие
С40 и С41: Кости, суставы и суставные хрящи конечностей, кости, суставы и суставные хрящи других неуточненных локализаций
С60 и С63: Половой член, другие и неуточненные мужские половые органы
С64 и С65: Почки и почечные лоханки
С66 и С68: Мочеточник, другие и неуточненные мочевые органы
С74 и С75: Другие эндокринные железы и связанные с ними структуры

Медицинское законодательство »