Приказ минздрава рф от 09.06.2003 n 233"об утверждении отраслевого стандарта "протокол ведения больных. профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах"(вместе с ост 91500.11.0007-2003)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
9 июня 2003 г.
N 233
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ"
В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" (ОСТ 91500.11.0007-2003) (приложение).
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО


Приложение
к приказу Минздрава России
от 09.06.2003 г. N 233
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:
- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).
- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).
III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:
ОСТ - Отраслевой стандарт.
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Область распространения настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения всех уровней.
В настоящем отраслевом стандарте используется шкала убедительности доказательств данных исследований:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для отказа от применения данного лекарственного средства или технологии в определенной ситуации.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
Ведение отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" осуществляется Московской медицинской академией имени И.М.Сеченова Минздрава России.
VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Тромбоэмболия легочной артерии, причиной которой является тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза, представляет собой одно из наиболее частых осложнений у больных, перенесших различные хирургические и иные инвазивные вмешательства.
Причиной венозного тромбоза служат стаз крови в венах нижних конечностей, повышенная способность крови к тромбообразованию (тромбофилии), угнетение фибринолитической активности крови. Провоцирующую роль играют хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей (операции на тазобедренном суставе, органах малого таза), другие фоновые виды патологии и состояния, предрасполагающие к тромбозу вен (злокачественные опухоли, ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность, беременность и ее осложнения и т.д.). Кроме того, длительная иммобилизация как в до-, так и в послеоперационном периоде приводит к существенному ухудшению показателей венозной гемодинамики. Острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70-80% после травматологических и ортопедических вмешательств и более, чем у 50% больных с висцеральными формами рака (синдром Труссо).
Тромбоэмболия легочной артерии нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидизации пациентов, значительно повышает стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход. С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза. Вследствие этого в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.
Этиология тромбоэмболии связана с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, развитие которого во многом обусловлено тромбофилическими состояниями:
- мутация Фактора V Leiden;
- мутация Фактора V Кембриджа;
- вторичные формы резистентности фактора Va к протеину С;
- мутация гена протромбина;
- дисфибриногенемия;
- гипергомоцистинурия;
- дефицит антитромбина III;
- дефицит протеина С;
- дефицит протеина S;
- дефицит кофактора II гепарина;
- дефицит и аномалии плазминогена;
- нарушение высвобождения активатора плазминогена;
- повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена;
- антифосфолипидный синдром.
Дополнительными факторами риска служат:
- травма, в том числе операционная;
- висцеральные формы злокачественных новообразований и проводимая химиотерапия;
- сердечная недостаточность;
- беременность и ее осложнения (гестозы), роды, послеродовый период;
- воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
- нефротический синдром;
- ожирение;
- сахарный диабет;
- возраст старше 45 лет;
- иммобилизация;
- локальное сдавление сосудов;
- выраженная дыхательная недостаточность;
- инфаркт миокарда;
- инсульт,
- лучевая терапия;
- болезнь Бехчета;
- гнойные инфекции и сепсис;
- прием эстрогенов.
Учет этих факторов важен при оценке риска тромбоэмболии и выборе метода ее профилактики.
В данном нормативном документе устанавливается следующая градация факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных (при наличии более одного фактора риска общий риск возрастает).
Низкий риск:
1. Факторы риска, обусловленные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия).
2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного: отсутствуют.
Высокий риск (наличие одного из следующих признаков (или любое их сочетание):
1. Факторы риска, обусловленные операцией:
- расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.);
- планируемая продолжительность операции более 2 часов.
2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:
- висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;
- тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;
- паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;
- гнойная инфекция;
- тромбофилии;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- прием эстрогенов;
- послеродовой период менее 6 недель;
- иммобилизация больного более 4 дней до операции;
- возраст старше 45 лет;
- сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.
Отдельно стоит проблема венозных тромбозов у больных с эритремией во время лечебного кровопускания, нередко осложняющегося развитием тромбоэмболией легочной артерии.
Профилактика тромбоэмболии включает следующие мероприятия:
- максимальную и возможно более раннюю активизацию больных, перенесших хирургические вмешательства;
- обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме;
- местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия);
- введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.
Используются прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины), непрямые антикоагулянты (в первую очередь - варфарин). Использование антикоагулянтов достоверно снижает частоту послеоперационного венозного тромбоза и тромбоэмболии (уровень доказательств - А). Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов в 2-3 раза эффективнее обычного гепарина, клинико-экономический анализ, выполненный в нашей стране, показывает, как минимум, одинаковый размер общих затрат на проведение профилактики тромбоэмболии (убедительность доказательств В).
VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ
7.1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ: ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ: ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ПЛАНОВЫХ
И ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ВЫСОКОЙ
СТЕПЕНИ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ;
ПРОФИЛЬНОСТЬ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЯ:
ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ;
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЯ:
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ
КОД ПО МКБ-10:
7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель
пациента
Наличие одного из следующих признаков (или любое их сочетание):
1. Факторы риска, обусловленные операцией:
- расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд или кавафильтра, эндоваскулярная тромбэктомия и др.);
- планируемая продолжительность операции более 2 часов;
2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:
- висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;
- тромбоз глубоких вен или тромбоэмболии в анамнезе, варикозное расширение вен;
- паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;
- гнойная инфекция;
- тромбофилии;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- прием эстрогенов;
- послеродовой период менее 6 недель;
- иммобилизация больного более 4 дней до операции;
- возраст старше 45 лет;
- сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.
7.1.2. Порядок включения пациента в протокол
Пациенты, имеющие один и более из перечисленных критериев и признаков.
7.1.3. Требования к профилактике в условиях стационара
----------T---------------------------------------T--------------¬
¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦01.12.001¦Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой ¦Ежедневно ¦
¦ ¦патологии ¦ ¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦01.12.002¦Визуальное исследование при сосудистой ¦Ежедневно ¦
¦ ¦патологии ¦ ¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦01.12.003¦Пальпация при сосудистой патологии ¦Ежедневно ¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦08.05.005¦Исследование уровня тромбоцитов в крови¦ 3 ¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦11.01.002¦Подкожное введение лекарств и растворов¦Согласно ¦
¦ ¦ ¦алгоритму ¦
¦ ¦ ¦введения ¦
¦ ¦ ¦препарата ¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦11.05.001¦Взятие крови из пальца ¦ 3 ¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦19.12.001¦Лечебная физкультура при заболеваниях ¦Ежедневно ¦
¦ ¦крупных кровеносных сосудов ¦ ¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦04.12.002¦Ультразвуковая допплерография вен ¦По потребности¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦04.12.006¦Дуплексное сканирование вен ¦По потребности¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦09.05.051¦Исследование уровня продуктов ¦По потребности¦
¦ ¦паракоагуляции в крови ¦ ¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦По потребности¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦12.05.042¦Время свертывания плазмы, ¦По потребности¦
¦ ¦активированное каолином и (или) ¦ ¦
¦ ¦кефалином ¦ ¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦12.12.003¦Оценка проходимости вен нижних ¦По потребности¦
¦ ¦конечностей ¦ ¦
+---------+---------------------------------------+--------------+
¦16.12.026¦Установка венозного фильтра ¦По потребности¦
L---------+---------------------------------------+---------------
7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ
Выясняется наличие у пациента факторов риска:
- висцеральные злокачественные новообразования, проведение химиотерапии;
- тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе;
- гипертермия, озноб;
- признаки тромбофилий;
- сахарный диабет;
- прием эстрогенов;

<письмо> департамента здравоохранения г.москвы от 09.06.2003 n 31/104 ин.<о медицинском обеспечении героев социалистического труда и полных кавалеров ордена трудовой славы>  »

Медицинское законодательство »