Приказ минздрава рф от 09.06.2003 n 233"об утверждении отраслевого стандарта "протокол ведения больных. профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах"(вместе с ост 91500.11.0007-2003)
- послеродовой период менее 6 недель;
-
иммобилизация больного более 4 дней до
операции.
ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И
ПАЛЬПАЦИЯ ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ
Акцентируют внимание на выявлении
следующих признаков:
- сердечная или
легочная недостаточность II и выше
стадии;
- ожирение;
- паралич нижних
конечностей;
- отек нижних конечностей и
другие признаки венозного тромбоза;
-
варикозное расширение вен на нижних
конечностях или в надлобковой области;
-
трофические расстройства кожи и
подкожно-жировой клетчатки на
голени.
ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ТРОМБОЦИТОВ
В КРОВИ
Уровень тромбоцитов
исследуется до начала
гепаринопрофилактики, к концу первой
недели, через 10 дней после
9
ее начала. При исходной
тромбоцитопении ниже 50 x 10 /л препараты
гепарина не назначаются. При снижении
исходно нормального уровня
9
тромбоцитов менее 100 x 10 /л
препараты гепарина немедленно
отменяются.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ
СОСУДОВ
Лечебная физкультура
проводится в зависимости от вида операции и
тяжести состояния, направлена на раннюю
активизацию пациента.
ДОППЛЕРОГРАФИЯ ИЛИ
ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЯ ВЕН
Пациентам,
перенесшим в анамнезе эпизод острого
венозного тромбоза или тромбоэмболию
легочной артерии рекомендовано выполнение
в предоперационном периоде допплерографии
или дуплексного сканирования вен с целью
определения состояния венозной системы
нижних конечностей на момент операции, что
позволит в дальнейшем оценить динамику
процесса.
ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ПРОДУКТОВ
ПАРАКОАГУЛЯЦИИ В КРОВИ
Существует
подход ориентированный на прекращение
профилактики только после нормализации
уровня продуктов паракоагуляции в
крови.
ВРЕМЯ СВЕРТЫВАНИЯ ПЛАЗМЫ,
АКТИВИРОВАННОЕ КАОЛИНОМ И (ИЛИ)
КЕФАЛИНОМ
Иногда применяется для
ориентировочной оценки гипо- и
гиперкоагуляции.
ОЦЕНКА ПРОХОДИМОСТИ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Функциональные
пробы без применения ультразвуковой
техники малоинформативны.
УСТАНОВКА
ВЕНОЗНОГО ФИЛЬТРА
Пациентам с
рецидивирующей легочной эмболией,
хронической постэмболической легочной
гипертензией, двусторонним
посттромботическим поражением
магистральных вен, при высоким риске
возникновения тромбоэмболических
осложнений рекомендуется чрескожная
имплантация кава-фильтра до хирургического
вмешательства с последующей
антикоагулянтной профилактикой.
7.1.5.
Требования к лекарственной
помощи
--------------------------------------------T--------------------¬
¦ Наименование группы ¦
Кратность ¦
¦
¦(продолжительность) ¦
¦
¦ лечения ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦Средства, влияющие на систему свертывания
¦Согласно алгоритму ¦
¦крови
¦ ¦
L-------------------------------------------+---------------------
7.1.6.
Характеристика алгоритмов и
особенностей
применения
медикаментов
АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ
ПРЯМЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ
(уровень
убедительности доказательства -
А)
ГЕПАРИН НАТРИЯ - назначают в суточной
дозе 15000 ME, при массе тела ниже 50 кг суточную
дозу гепарина снижают до 10000 ME. Гепарин
вводят под кожу живота, интервал между
инъекциями 8 часов. В плановой хирургии
первая инъекция осуществляется за 2 часа до
операции.
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ.
Существует два подхода к назначению
препаратов: основанный на расчетах и на
результатах клинических исследований.
Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД анти-Ха в сутки.
Поскольку имеются исследования,
выполненные с уровнем убедительности
доказательств А по дозировкам без учета
анти-Ха активности, врачу при выборе дозы
препарата необходимо ориентироваться либо
на расчетные величины, либо на результаты
исследований.
Первую инъекцию
выполняют за 2 или за 12 часов до операции
(последний режим предпочтительнее при
спинальной анестезии - убедительность
доказательств С). Инъекции делают под кожу
живота 1 или 2 раза в сутки (достоверных
различий в режимах введения нет).
В
экстренной хирургии возможно начало
гепаринопрофилактики после хирургической
операции, но не позже 12 часов после ее
окончания.
ДАЛЬТЕПАРИН (фрагмин) -
суточная доза 5000 ME, при массе тела выше 120 кг
суточная доза 7500 ME. В клинических
исследованиях изучена суточная доза 5000
ME.
НАДРОПАРИН КАЛЬЦИЯ (фраксипарин) -
суточная доза 5750 ME (0,6 мл), при массе тела
выше 120 кг суточная доза 7550 ME (0,8 мл). В
клинических исследованиях показана более
высокая эффективность дозировки 0,3 (2875 ЕД),
чем нефракционированного гепарина в дозе
15000 ЕД в сутки, в одном исследовании при весе
пациентов свыше 70 кг использовалось 0,6 мл
надропарина кальция (5750 ЕД).
ЭНОКСАПАРИН
(клексан) - суточная доза 4000 ME (40 мг), при
массе тела выше 120 кг суточная доза 6000 ME (60
мг). В исследованиях, в основном, показана
эффективность 30-40 мг эноксапарина, имеются
сообщения о том, что доза 20 мг статистически
не отличается по эффективности от 15000 ЕД
нефракционированного гепарина в
сутки.
Продолжительность
профилактической гепаринизации не менее 10
дней. При сохранении факторов риска:
-
иммобилизация;
- гнойная инфекция;
-
длительная катетеризация центральных
сосудов;
- химиотерапия;
- сахарный
диабет;
- неудаленная злокачественная
опухоль;
- тромбофилии, исключая дефицит
антитромбина III;
- ортопедические
вмешательства;
целесообразно продлить
антикоагулянтную профилактику. В этом
случае дополнительным аргументом может
служить сохранение тромбинемии (высокий
уровень растворимых фибрин-мономерных
комплексов и др.). Завершение
профилактического курса производится
индивидуально с учетом динамики факторов
риска и тромбинемии. Пролонгация
проводится низкомолекулярными гепаринами
в указанных выше дозах либо другими
антикоагулянтами (непрямые -
предпочтительно варфарин, под контролем
Международное нормативное отношение в
пределах от 2,0 до 3,0, у лиц старше 65 лет - от 1,5
до 1,8).
Возможности профилактического
применения антиагрегантов изучены
недостаточно.
Продолжающееся
кровотечение (кроме синдрома
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови) служит абсолютным
противопоказанием к назначению
антикоагулянтов.
7.1.7. Требования к режиму
труда, отдыха, лечения или
реабилитации
Показана максимально
ранняя активизация пациента в
послеоперационном периоде: подъем и
активная ходьба.
В положении лежа
несколько раз в течение суток выполнять
сгибание и разгибание в голеностопных
суставах. Отдых в положении лежа с
приподнятым ножным концом кровати.
Противопоказана длительная статическая
нагрузка в положении стоя, сидя.
7.1.8.
Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным
процедурам
----------T-------------------------------T----------------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦
Кратность выполнения ¦
¦ ¦
¦ ¦
+---------+-------------------------------+----------------------+
¦13.31.001¦Обучение самоуходу ¦1
¦
+---------+-------------------------------+----------------------+
¦15.12.002¦Эластическая компрессия нижних
¦Ежедневно ¦
¦ ¦конечностей
¦ ¦
+---------+-------------------------------+----------------------+
¦21.12.002¦Перемежающаяся пневмокомпрессия¦По
потребности ¦
L---------+-------------------------------+-----------------------
Характеристика
мероприятий по уходу за
пациентом
ОБУЧЕНИЕ САМОУХОДУ проводится
сестринским персоналом.
Пациенту
объясняют необходимость и методику
активизации; методику проведения
упражнений; правила использования
эластичных бинтов и чулок.
ЭЛАСТИЧЕСКАЯ
КОМПРЕССИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Пациентам с заболеваниями, требующими
хирургического лечения, с целью снижения
риска возникновения тромбоэмболии в интра-
и послеоперационном периоде следует
использовать эластичные компрессионные
изделия - бинты эластичные или чулки 1 или 2
компрессионных классов.
Подбор
эластичных чулок осуществляется с учетом
окружностей конечности, измеренных на 4-х
уровнях - в нижней и верхней трети голени,
нижней и верхней трети бедра, а также
измерений конечности по высоте - от
подошвенной поверхности стопы до верхней
трети бедра.
Эластичные бинты или чулки
используются перед операцией. Во время
операции эластичная компрессия
сохраняется, за исключением оперативных
вмешательств на нижних конечностях.
После операции ношение бинтов или чулок
обязательно в дневное и ночное время до
выписки из стационара (убедительность
доказательства В).
Применение с целью
профилактики эмболии эластичных бинтов или
чулок невозможно у пациентов с поражением
кожных покровов (экземы, дерматиты, микозы),
а также при облитерирующих заболеваниях
артерий нижних
конечностей.
ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ
ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ
Рекомендуется
использовать при противопоказаниях к
гепаринопрофилактике.
7.1.9. Требования к
диетическим назначениям и
ограничениям
Показано назначение диеты
согласно основному хирургическому
заболеванию.
7.1.10. Информированное
добровольное согласие пациента
при
выполнении протокола
См. приложение 1 к
настоящему отраслевому стандарту.
7.1.11.
Дополнительная информация для пациента
и
членов его семьи
Следует объяснить
необходимость и правила неспецифической
профилактики тромбоэмболии легочной
артерии:
- важность вставания и ходьбы в
первые сутки после операции;
-
необходимость эластической компрессии
нижних конечностей.
7.1.12. Правила
изменения требований при выполнении
протокола и прекращение действия
требований протокола
1. Появление
симптомов острого венозного тромбоза.
2.
При развитии другого заболевания
медицинская помощь пациенту оказывается в
соответствии с требованиями:
а) раздела
этого Протокола ведения больных;
б)
Протокола ведения больных с основным (и
сопутствующим)
заболеванием/синдромом.
7.1.13. Возможные
исходы и их
характеристика
------------------T---------T----------------T---------------T---------------¬
¦ Наименование ¦ Частота ¦ Критерии и
¦Ориентировочное¦Преемственность¦
¦
исхода ¦развития,¦ признаки ¦ время
¦ и этапность ¦
¦ ¦ % ¦
¦ достижения ¦ оказания ¦
¦
¦ ¦ ¦ исхода ¦
медицинской ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ помощи ¦
+-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+
¦Отсутствие ¦ 1,8 ¦Возникновение ¦10
суток ¦Больной ведется¦
¦эффекта
¦ ¦тромбоэмболии ¦ ¦по
Протоколу ¦
¦ ¦ ¦легочной
¦ ¦лечения ¦
¦ ¦
¦артерии ¦ ¦тромбоэмболии
¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦легочной ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦артерии. ¦
¦ ¦
¦ ¦ ¦Необходима ¦
¦
¦ ¦ ¦
¦консультация ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦сердечно - ¦
¦ ¦
¦ ¦ ¦сосудистого ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦хирурга ¦
+-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+
¦Летальный исход ¦ 0,9 ¦Наступление
¦1-10 суток ¦ ¦
¦ ¦
¦смерти в ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦результате ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦неэффективности ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦профилактических¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦мероприятий ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+
¦Отсутствие ¦ 97,3 ¦Отсутствие ¦10
суток ¦Пациент ведется¦
¦профилактируемого¦ ¦признаков ¦
¦по Протоколу ¦
¦заболевания ¦
¦тромбоэмболии ¦ ¦основного
¦
¦(осложнения) ¦ ¦легочной ¦
¦заболевания ¦
¦ ¦
¦артерии ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------+----------------+---------------+----------------
7.1.14.
Стоимостные характеристики
протокола
Стоимостные характеристики
определяются согласно требованиям
нормативных документов.
7.2. МОДЕЛЬ
ПАЦИЕНТА
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ:
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ
ИНВАЗИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
ГРУППА
ЗАБОЛЕВАНИЙ: ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ
ПЛАНОВЫХ
И ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ НИЗКОЙ
СТЕПЕНИ РИСКА
ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ;
ПРОФИЛЬНОСТЬ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЯ:
ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ;
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ,
УЧРЕЖДЕНИЯ:
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ
КОД ПО МКБ-10:
7.2.1. Критерии и признаки,
определяющие модель
пациента
1.
Предполагаемая продолжительность операции
менее 45 минут.
2. Отсутствие факторов
риска, связанных с состоянием больного
(согласно шкале оценки риска).
3. Возраст
до 45 лет.
7.2.2. Порядок включения пациента в
протокол
Пациенты, соответствующие
перечисленным критериям и признакам.
7.2.3.
Требования профилактике в условиях
стационара
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Код ¦ Название ¦
Кратность ¦
¦ ¦
¦ выполнения ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.12.001¦Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой
¦Ежедневно ¦
¦ ¦патологии
¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
