Приказ минздрава рф от 09.06.2003 n 233"об утверждении отраслевого стандарта "протокол ведения больных. профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах"(вместе с ост 91500.11.0007-2003)

¦01.12.002¦Визуальное исследование при сосудистой¦Ежедневно ¦
¦ ¦патологии ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.12.003¦Пальпация при сосудистой патологии ¦Ежедневно ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦09.05.005¦Исследование уровня свободного ¦По потребности ¦
¦ ¦гемоглобина в плазме крови ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической крови ¦По потребности ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦19.12.001¦Лечебная физкультура при заболеваниях ¦По потребности ¦
¦ ¦крупных кровеносных сосудов ¦ ¦
L---------+--------------------------------------+----------------
7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ
Выясняется отсутствие у пациента факторов риска, связанных с преморбидным состоянием:
- онкологические заболевания;
- тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии легочных аретрий в анамнезе или у кровных родственников;
- прием эстрогенов;
- сахарный диабет;
- иммобилизация более 4 дней перед операцией;
- послеродовый период менее 6 недель;
- тромбофилии.
ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ
Акцентируют внимание на исключении следующих признаков:
- отек нижних конечностей;
- варикозное расширение вен на нижних конечностях или в надлобковой области;
- трофические изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки на голенях;
- сетчатое ливедо на нижних конечностях;
- учет частоты и затруднения дыхания, выявление тахикардии;
- ожирение;
- паралич нижних конечностей.
ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО ГЕМОГЛОБИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ
Обращается внимание на превышение нормы.
7.2.5. Требования к медикаментозной помощи
Применение медикаментов не требуется.
7.2.6. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или
реабилитации
Показана ранняя (в день операции) активизация пациента в послеоперационном периоде: подъем и активная ходьба.
В положении лежа несколько раз в течение суток выполнять сгибание и разгибание в голеностопных суставах. Отдых в положении лежа с приподнятым ножным концом кровати.
Противопоказана длительная статическая нагрузка в положении стоя, сидя.
7.2.7. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦13.31.001¦Обучение самоуходу ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦15.12.002¦Эластическая компрессия нижних ¦По потребности ¦
¦ ¦конечностей ¦ ¦
L---------+--------------------------------------+----------------
Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
ОБУЧЕНИЕ САМОУХОДУ проводится сестринским персоналом.
Пациенту объясняют необходимость и методику активизации; методику проведения упражнений; правила использования эластичных бинтов и чулок.
ЭЛАСТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Пациентам с заболеваниями, требующими хирургического лечения, с целью снижения риска возникновения тромбоэмболии легочной артерии в интра- и послеоперационном периоде следует использовать эластичные компрессионные изделия - бинты эластичные или чулки 1 или 2 компрессионных классов.
Подбор эластичных чулок осуществляется с учетом окружностей конечности, измеренных на 4-х уровнях - в нижней и верхней трети голени, нижней и верхней трети бедра, а также измерений конечности по высоте - от подошвенной поверхности стопы до верхней трети бедра.
Эластичные бинты или чулки используются перед операцией. Во время операции эластичная компрессия сохраняется, за исключением оперативных вмешательств на нижних конечностях.
После операции ношение бинтов или чулок обязательно в дневное и ночное время до выписки из стационара (убедительность доказательства В).
Применение с целью профилактики тромбоэмболии эластичных бинтов или чулок невозможно у пациентов с поражением кожных покровов (экземы, дерматиты, микозы), а также при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.
7.2.8. Требования к диетическим назначениям и
ограничениям
Показано назначение диеты согласно основному хирургическому заболеванию.
7.2.9. Информированное добровольное согласие пациента
при выполнении протокола
См. приложение N 1 к настоящему отраслевому стандарту.
7.2.10. Дополнительная информация для пациента и
членов его семьи
Следует объяснить необходимость и правила неспецифической профилактики тромбоэмболии:
- важность вставания и ходьбы в первые сутки после операции;
- целесообразность эластической компрессии нижних конечностей.
7.2.11. Правила изменения требований при выполнении
протокола и прекращение действия требований протокола
1. Появление симптомов острого венозного тромбоза.
2. При развитии другого заболевания или осложнения медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого Протокола ведения больных (при появлении факторов риска ТЭЛА);
б) Протокола ведения больных с основным (и сопутствующим) заболеванием/синдромом.
7.2.12. Возможные исходы и их характеристика
------------------T---------T----------------T---------------T---------------¬
¦ Наименование ¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентировочное¦Преемственность¦
¦ исхода ¦развития,¦ признаки ¦ время ¦ и этапность ¦
¦ ¦ % ¦ ¦ достижения ¦ оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦
+-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+
¦Отсутствие ¦ 0,4 ¦Возникновение ¦1-10 сутки ¦Больной ведется¦
¦эффекта ¦ ¦тромбоэмболии ¦ ¦по Протоколу ¦
¦ ¦ ¦легочной ¦ ¦лечения ¦
¦ ¦ ¦артерии ¦ ¦тромбоэмболии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦легочной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦артерии. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Необходима ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультация ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердечно - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудистого ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирурга ¦
+-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+
¦Летальный исход ¦ 0,2 ¦Наступление ¦1-10 сутки ¦ ¦
¦ ¦ ¦смерти в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦результате ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦неэффективности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦профилактических¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мероприятий ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+
¦Отсутствие ¦ 99,6 ¦Отсутствие ¦1-10 сутки ¦Больной ведется¦
¦профилактируемого¦ ¦признаков ¦ ¦по Протоколу ¦
¦заболевания ¦ ¦тромбоэмболии ¦ ¦основного ¦
¦(осложнения) ¦ ¦легочной ¦ ¦заболевания ¦
¦ ¦ ¦артерии ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------+----------------+---------------+----------------
7.2.13. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
7.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ: ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ: КРОВОПУСКАНИЕ ПРИ ЭРИТРЕМИИ;
ПРОФИЛЬНОСТЬ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЯ:
ОТДЕЛЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ;
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЯ:
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ
КОД ПО МКБ-10:
7.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель
пациента
Эритремия, необходимость кровопускания.
7.3.2. Порядок включения пациента в протокол
Подготовка к кровопусканию.
7.3.3. Требования к профилактике в условиях стационара
----------T----------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+---------+----------------------------------------+-------------+
¦01.05.001¦Сбор анамнеза и жалоб при болезнях ¦ 1 ¦
¦ ¦органов кроветворения и крови ¦ ¦
+---------+----------------------------------------+-------------+
¦01.05.002¦Визуальное исследование при болезнях ¦ 1 ¦
¦ ¦органов кроветворения и крови ¦ ¦
+---------+----------------------------------------+-------------+
¦01.05.003¦Пальпация при болезнях органов ¦ 1 ¦
¦ ¦кроветворения и крови ¦ ¦
+---------+----------------------------------------+-------------+
¦11.01.002¦Подкожное введение лекарств и растворов ¦ 3 ¦
+---------+----------------------------------------+-------------+
¦11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных ¦ 1 ¦
¦ ¦средств ¦ ¦
L---------+----------------------------------------+--------------
7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И КРОВИ
Оценивается динамика заболевания, наличие тромбозов и тромбоэмболии в анамнезе.
ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ПАЛЬПАЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И КРОВИ
Определяется состояние периферических вен, возможность венепункции.
7.3.5. Требования к лекарственной помощи
-------------------------------------------T---------------------¬
¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦
¦ ¦ (продолжительность) ¦
¦ ¦ лечения ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Средства, влияющие на систему свертывания ¦ 4 ¦
¦крови ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Электролиты, средства коррекции кислотного¦ 1 ¦
¦равновесия ¦ ¦
L------------------------------------------+----------------------
7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЯМЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ
ГЕПАРИН НАТРИЯ - назначают в суточной дозе 15000 ME, при массе тела ниже 50 кг суточную дозу гепарина снижают до 10000 ME. Гепарин вводят под кожу живота, интервал между инъекциями 8 часов. Первая инъекция осуществляется за 2 часа до кровопускания.
Продолжительность профилактической гепаринизации не менее 3 дней. В случае проведения повторных кровопусканий гепаринизация проводится постоянно и 3 дня после окончания процедур.
Продолжающееся кровотечение (кроме ДВС-синдрома) служит абсолютным противопоказанием к назначению антикоагулянтов.
ВОЗМЕЩЕНИЕ ОБЪЕМА ЭКСФУЗИИ
Тотчас после завершения кровопускания вводят физиологический раствор хлорида натрия в объеме не меньшем, чем объем эксфузии.
АНТИАГРЕГАНТЫ
При уровне тромбоцитов, превышающем норму, показано назначение антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрель в общетерапевтических дозах.
7.3.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или
реабилитации
Специальных требований нет.
7.3.8. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.
7.3.9. Требования к диетическим назначениям и
ограничениям
Показано назначение диеты согласно основному заболеванию.
7.3.10. Информированное добровольное согласие пациента
при выполнении протокола
См. приложение N 1 к настоящему отраслевому стандарту.
7.3.11. Дополнительная информация для пациента и
членов его семьи
Объясняется необходимость профилактики тромбоэмболии легочной артерии и приема рекомендованных препаратов.
7.3.12. Правила изменения требований при выполнении
протокола и прекращение действия требований протокола
1. Появление симптомов острого венозного тромбоза.
2. При развитии другого заболевания или осложнения медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого Протокола ведения больных (при появлении факторов риска тромбоэмболии легочной артерии);
б) Протокола ведения больных с основным (и сопутствующим) заболеванием/синдромом.
7.3.13. Возможные исходы и их характеристика
------------------T---------T----------------T---------------T---------------¬
¦ Наименование ¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентировочное¦Преемственность¦
¦ исхода ¦развития,¦ признаки ¦ время ¦ и этапность ¦
¦ ¦ % ¦ ¦ достижения ¦ оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦
+-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+

<письмо> департамента здравоохранения г.москвы от 09.06.2003 n 31/104 ин.<о медицинском обеспечении героев социалистического труда и полных кавалеров ордена трудовой славы>  »

Медицинское законодательство »