"управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно - профилактическом учреждении. методические рекомендации"(утв. минздравом рф 09.10.2002 n 2002/92)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НАУЧНО -
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ОБЩЕСТВЕННОГО
ЗДОРОВЬЯ И УПРАВЛЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ МОСКОВСКОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ИМ.
И.М.СЕЧЕНОВА
СТАВРОПОЛЬСКАЯ КРАЕВАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель Министра
А.И.ВЯЛКОВ
9 октября 2002 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2002/92
УПРАВЛЕНИЕ
КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В
МНОГОПРОФИЛЬНОМ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ
УЧРЕЖДЕНИИ
Аннотация
В методических
рекомендациях изложены основные принципы
антикризисного управления многопрофильным
вневедомственным лечебно -
профилактическим учреждением с
использованием модели непрерывного
повышения качества медицинской помощи. В
доступной форме продемонстрирована
последовательность внедрения
индустриальных методов менеджмента
качеством через этапы
стандартизированного контроля и
обеспечения качества, после определения
эффективных способов измерения и
мониторирования лечебно - диагностического
процесса.
Методические рекомендации
могут быть полезны руководителям органов
управления здравоохранением и лечебно -
профилактических учреждений, врачам -
экспертам, клиницистам любого профиля,
аспирантам, ординаторам и студентам
медицинских вузов, слушателям системы
последипломного профессионального
образования.
Методические рекомендации
разработаны в НИИ общественного здоровья и
управления здравоохранением Московской
медицинской академии им. И.М.Сеченова МЗ РФ
С.Л.Вардосанидзе и Ю.Э.Восканяном под
редакцией зав. отделом стандартизации в
здравоохранении доктора медицинских наук,
профессора П.А.Воробьева.
Апробация и
внедрение результатов НИР выполнены в
Ставропольской краевой клинической
больнице.
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
- Зам. директора
НИИ социальной гигиены, экономики и
управления здравоохранением им. Н.А.Семашко
РАМН доктор медицинских наук, профессор
А.Л.Линденбратен;
- Профессор кафедры
управления, экономики и медицинского
страхования Российского государственного
медицинского университета доктор
медицинских наук Е.И.Дубинина.
На
протяжении многовековой истории развития
как зарубежного, так и отечественного
здравоохранения качество медицинской
помощи оставалось актуальной и сложной
проблемой, решение которой определялось
соответственно проводимой в каждой стране
политике в организации медицинской помощи
населению.
В нашей стране долгие годы в
условиях монопольной государственной
системы здравоохранения качество, как и
другие важнейшие составляющие
отечественной медицины, в основном
декларировалось и сводилось к
субъективному ретроспективному
выборочному контролю результатов по
историям болезней закончивших лечение
больных. Лишь в особых случаях при развитии
тяжелых осложнений и летальных исходов
экспертизу качества проводили
уполномоченные руководством органа или
учреждения здравоохранения специалисты
соответствующего профиля.
Радикальные
преобразования в здравоохранении России
последнего десятилетия, в частности,
введение обязательного и добровольного
медицинского страхования, повышение
стоимости всех видов обследования и
лечения при одновременном снижении
государственного финансирования лечебно -
профилактических учреждений обосновали
необходимость изучения соответствующего
зарубежного опыта и потребовали поиска
новых форм и методов организации работы
медицинского персонала. Это способствовало
формированию в России по опыту стран с
развитым здравоохранением так называемой
модели стандартизированного контроля
качества медицинской помощи.
Модель
стандартизированного контроля
предполагала принцип аудита качества
медицинской помощи со стороны
представителей страховых компаний
(вневедомственный контроль) и
администрации больницы
(внутриведомственный контроль) на основе
имеющихся отраслевых и региональных медико
- экономических стандартов (МЭС). Модель
стандартизированного контроля, получив
свое развитие, в некоторых лечебно -
профилактических учреждениях
трансформировалась в модель обеспечения
качества, которая характеризовалась
комплексным управлением качеством на всех
этапах лечебно - диагностического процесса
с учетом необходимости в определенном виде
медицинских услуг, а также оценки
удовлетворенности пациента лечебно -
диагностическим процессом и его
результатом.
Как показал зарубежный и
отечественный опыт внедрение моделей
стандартизированного контроля и
обеспечения качества медицинской помощи
привело к уменьшению общей стоимости
лечения. Вместе с тем, при этом сохранились
негативные черты, присущие
бюрократическому стилю управления:
несовершенство разработанных стандартов,
стабильность и недостоверность
используемых индикаторов качества лечебно
- диагностического процесса,
антагонистические отношения между
персоналом и администрацией учреждения, не
позволяющие в максимальной степени
реализовать творческие возможности
каждого из сотрудников и т.д.
Учитывая
сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в
ряде зарубежных клиник, а в последние годы в
некоторых крупных многопрофильных лечебно
- профилактических учреждениях России, в
частности, в Ставропольской краевой
клинической больнице разработана и
внедрена в повседневную работу
адаптированная к условиям Российского
здравоохранения модель непрерывного
повышения качества медицинской помощи. Она
была основана на применении индустриальных
методов всеобщего управления качеством и
неслучайно впоследствии названа
индустриальной моделью менеджмента
качеством в медицине.
Политика модели
непрерывного повышения качества
медицинской помощи (индустриальной модели)
формируется на основе единого для
разработчиков модели, исполнителей и
потребителей медицинских услуг
определения качества медицинской помощи.
При этом под качеством медицинской помощи
понимают степень соответствия ее
результата наилучшему из научно -
прогнозируемых. Способ организации лечебно
- диагностического процесса, направленный
на достижение заданного результата,
называется управлением или менеджментом
качеством медицинской помощи.
Индустриальные методы сегодня в
большинстве стран являются эталоном
управления качеством в медицине.
Индустриальная модель управления
качеством медицинской помощи является
частным случаем модели непрерывного
повышения качества и по аналогии с
промышленным производством
предусматривает управление результатом
путем совершенствования технологии
лечебно - диагностического процесса.
Ее
основу составляют: процессный анализ,
ориентация на непрерывное
совершенствование обозначенных процессов,
вовлечение в управление всего персонала,
постепенный отказ от массового
инспекционного контроля в пользу контроля
технологии работ со стороны исполнителей и
стратегическое планирование с учетом
будущих потребностей населения в характере
и объеме медицинской помощи.
Эффективность индустриальной модели
управления связана с минимизацией
стоимости медицинских услуг, прогрессивным
увеличением клинической результативности
лечения и доступности медицинской помощи
для населения.
Являясь наиболее сложной
для социального восприятия и требующая
соответствующей организационно -
методической базы, индустриальная модель
управления качеством медицинской помощи
может быть внедрена только при наличии
определенных условий (критерии готовности),
которые приведены ниже.
1. Готовность
персонала:
a. большинство сотрудников
знает основные модели управления качеством
и знакомы с системой оценочных
критериев;
b. большая часть персонала
готова к самоуправлению:
c. высокий
уровень профессиональной подготовки
персонала.
2. Готовность
администрации:
а. администрация знает,
как управлять качеством;
b. управление
качеством - основная цель работы
администрации;
c. независимость
администрации в принятии решений по
вопросам качества.
3. Готовность
организации лечебно - диагностического
процесса:
a. разработаны стандарты
оказания медицинской помощи по основным
нозологическим единицам;
b. определены
основные индикаторы качества лечебно -
диагностического процесса;
c. есть
специалисты по качеству в каждом
подразделении;
d. высокие исходные
клиническая результативность и
экономическая эффективность лечебно -
диагностического процесса.
4.
Готовность материально - технической
базы:
a. оснащенность современным
диагностическим оборудованием;
b.
наличие автоматизированной системы
управления основным потоком медицинской
документации;
c. наличие
высокотехнологичных методов лечения, не
уступающих по эффективности современным
аналогам в ведущих медицинских
учреждениях.
Технология и
последовательность становления
индустриальной модели управления в лечебно
- профилактическом учреждении следующая.
В каждом случае лидером организации
формулируется и излагается на общем
собрании трудового коллектива политика
учреждения в области качества, которая
после обсуждения в подразделениях
становится основным принципом работы для
всего персонала.
Учитывая приведенные
выше критерии готовности, внедрение
индустриальной модели управления
происходит в несколько этапов: этап
стандартизированного контроля - этап
обеспечения качества - этап непрерывного
повышения качества (или собственно
индустриальная модель управления).
Основными задачами стандартизированного
контроля являются: разработка стандартов
оказания медицинской помощи по основным
нозологическим формам и унифицированной
оценки качества лечения пациентов. Для
стандартизации объемов медицинских услуг
рекомендуется использовать опыт системы
диагностических родственных групп,
принятой в США и ряде Европейских стран. При
этом медицинский стандарт включает
унифицированные эталоны гарантированного
объема диагностических, лечебных и
профилактических процедур, а также
требований к результатам лечения
конкретных заболеваний с учетом категории
сложности курации (трудозатрат) и
экономических нормативов. Учитывая
специфику работы и неравнозначные
экономические и медико - социальные
условия, отраслевые стандарты оказания
медицинской помощи должны являться лишь
ориентиром для составления собственных
стандартизированных объемов медицинских
услуг. То же касается и системы оценки
качества лечения. В последнем случае в
каждом учреждении должны быть разработаны
карты экспертизы качества, учитывающие
соответствие сроков лечения, объем медико -
диагностических процедур и стоимости
лечения, предусмотренным в стандарте.
Система оценки качества медицинской помощи
должна быть унифицированной как для
внутрибольничной, так и для
вневедомственной экспертизы и, по
возможности, использовать балльную
шкалу.
Следующим этапом во внедрении
индустриальной модели управления является
становление системы обеспечения качества
медицинской помощи, которая
предусматривает создание надстройки по
управлению качеством в каждом
подразделении, независимое от внешней
экспертизы мониторирование лечебно -
диагностического процесса с помощью
индикаторов качества, коррекцию политики в
области качества с учетом мнения персонала
и оценки удовлетворенности пациентов,
обучение персонала вопросам управления
качеством. Надстройка по управлению
качеством предусматривает выделение
ответственного лица по управлению
качеством в масштабах всего стационара
(обычно заместителя главного врача по
клинико - экспертной работе), а в каждом
подразделении - специалистов по качеству. В
ходе создания надстройки по управлению
качеством следует особое внимание уделить
конструктивному взаимодействию
руководителей клинических кафедр и
персонала лечебно - профилактического
учреждения. Учитывая большое влияние на
медицинский персонал профессиональной
школы управления, для повышения
эффективности внедрения модели
обеспечения качества рекомендуется широко
использовать традиционные формы
организации лечебно - диагностического
процесса: утренние конференции в
подразделениях, клинические конференции и
разборы, обходы, общебольничные
конференции и совещания, заседания
балансовой и клинико - экспертной комиссий
(КЭК), где вопросы управления качеством
должны стать приоритетными. Формирование
основных положений политики в области
качества лучше всего осуществлять с учетом
изучения мнения руководителей клинических
кафедр и персонала учреждения методом
анонимного независимого анкетирования.
Основным способом управления качеством
лечебно - диагностического процесса на
этапе его обеспечения является
мониторирование с помощью индикаторов
качества и регистрация отклонений от их
эталонных значений. С этой целью необходимо
определить интегральные индикаторы
качества, реально отражающие состояние
медицинской помощи в стационаре;
рассчитать их эталонные значения для всего
стационара и для каждого из подразделений;
внедрить систему регистрации отклонений от
эталонных значений индикаторов в виде
журналов внутренней экспертизы; определить
критические отклонения от эталонных
значений; сформировать рабочие группы по
улучшению и устранению критических
отклонений.
В табл. 1 представлены
индикаторы качества, наиболее объективно
отражающие течение лечебно -
диагностического процесса и его
результаты, рекомендуемые нами к широкому
использованию в практической сети, в
частности в многопрофильном
стационаре.
Таблица 1
Индикаторы
качества лечебно - диагностического
процесса в многопрофильном
стационаре
-----------------------------------------------------------------¬
¦Средний койко - день (сут.)
¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота длительных госпитализаций (> 30
суток) % ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Оборот койки (чел.)
¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средний койко - день до операции (сут.)
¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средний койко - день после операции (сут.)
¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Хирургическая активность (%)
¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Общая частота внутрибольничной инфекции
(ВБИ) в % ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота внутрибольничной инфекции после
операций (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота незапланированных возвратов в
операционную (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота незапланированных ранних
регоспитализаций (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота переводов на лечение в другие ЛПУ
(%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
