"управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно - профилактическом учреждении. методические рекомендации"(утв. минздравом рф 09.10.2002 n 2002/92)

¦Положительный исход лечения (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Отрицательный (не смертельный) исход лечения (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Госпитальная летальность (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Послеоперационная летальность (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Расхождение до- и интраоперационного диагнозов (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Полная удовлетворенность пациента качеством лечебно - ¦
¦диагностического процесса (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Желание повторно лечиться в том же ЛПУ (%) ¦
L-----------------------------------------------------------------
Эталонные значения индикаторов качества для всего лечебно - профилактического учреждения устанавливаются с учетом аналогичных показателей ведущих Российских клиник, а также местных возможностей учреждения. Для подразделений определение эталонных значений индикаторов производится в следующем порядке. Прежде всего, рассчитывается среднее количество пролеченных больных с конкретной нозологической формой в течение определенного промежутка времени (месяц, квартал, год). Для каждой из нозологических форм устанавливаются эталонные значения индикаторов качества. Затем вычисляются суммарные эталонные значения с учетом удельного веса нозологической единицы и ассоциированных с ней значений индикаторов качества лечебно - диагностического процесса.
Журналы внутренней экспертизы качества являются основной формой независимого объективного анализа работы подразделений ЛПУ. Необходимость в журналах внутренней экспертизы связана с отсутствием в общепринятой медицинской отчетности целого ряда индикаторов качества, значительными сложностями в демонстрации реальной клинической ситуации для внешних экспертов. Ниже представлена рекомендуемая форма журнала внутренней экспертизы качества (табл. 2).
Таблица 2
Структура журнала внутреннего контроля качества
медицинской помощи в подразделении ЛПУ
----------T------T--------T----------T------------T----------T----------¬
¦Индикатор¦Эталон¦Значение¦Отклонение¦ Причина ¦ Причина ¦ Анализ ¦
¦качества ¦ ¦ (за ¦от эталона¦ отклонения ¦отклонения¦ дефектов ¦
¦ ¦ ¦ месяц) ¦ (+/-) ¦ от эталона ¦от эталона¦ и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в лучшую ¦ в худшую ¦достижений¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сторону ¦ сторону ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(достижения)¦(дефекты) ¦ ¦
+---------+------+--------+----------+------------+----------+----------+
L---------+------+--------+----------+------------+----------+-----------
Анализ мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских услуг рекомендуется проводить методом выборочного слепого анонимного анкетирования пролеченных больных в подразделениях ЛПУ (10-15%). При этом желательно использовать два списка вопросов: обязательного и дополнительного. Список обязательных вопросов включает в себя полную удовлетворенность качеством медицинской помощи (по таким направлениям, как доступность, сам процесс и его результат), желание повторно лечиться в том же ЛПУ, предложения и замечания по ходу организации лечебно - диагностического процесса. Список дополнительных вопросов касается отдельных технических деталей организации работы лечебно - профилактического учреждения (питание, размещение, бытовые условия, сервисные услуги и т.д.). Кроме того, обязательным в оценке является ежеквартальный анализ мнения пациентов и его смещение при переменах в организации лечебно - диагностического процесса.
Главным способом формирования необходимого уровня мотивации у сотрудников к качественной работе на этапе обеспечения качества является их материальное стимулирование. В условиях крайнего дефицита бюджетного финансирования предлагается единственно реально возможный путь решения этого вопроса - оказание платных высокотехнологичных медицинских услуг населению. С этой целью необходимо создать рабочую группу из заместителей главного врача и заведующих профильными отделениями. Рабочей группе в максимально короткие сроки следует разработать перечень платных услуг. При этом операции, манипуляции и диагностические процедуры, входящие в предлагаемый перечень, должны отвечать следующим требованиям: иметь альтернативную замену с такой же клинической результативностью, содержать элементы высокой технологичности и характеризоваться результатами, которые не уступают общероссийским.
Непосредственное внедрение индустриальной модели проводится в двух направлениях: социальном и медико - технологическом.
СОЦИАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ предусматривает определение политики в области качества как основного принципа работы; формирование динамических контрольных пределов индикаторов качества; переход от инспекционного контроля к самоконтролю; моральное и материальное стимулирование сотрудников; обучение пациента.
Прежде всего, лидером (руководителем) организации должны быть изложены основные принципы политики индустриального управления качеством на общем собрании трудового коллектива. В данном случае политика в области качества включает следующие направления:
1. Непрерывное повышение качества лечебно - диагностического процесса с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов.
2. Вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно - диагностического процесса.
3. Постепенный переход от массового инспекционного контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством.
4. Определение ведущей роли системного процессного подхода в управлении качеством лечебно - диагностического процесса.
5. Измерение и статистический анализ реальных индикаторов качества лечебно - диагностического процесса.
6. Широкая поддержка руководством достижений в области качества и обеспечение гарантий качественной медицинской помощи пациентам.
Каждый из пунктов политики в области качества должен быть подробно освящен руководителем. После выступления лидера на расширенном собрании трудового коллектива программу в области качества необходимо распространить в подразделениях лечебно - профилактического учреждения. Затем на местах рекомендуется провести обсуждение ее основных пунктов.
В последующем коренным образом следует изменить принципы оценки и контроля качества. При этом регистрируются отклонения не от эталонных значений индикаторов качества, а от их контрольных пределов. Последние заявляются не на основе общеизвестных значений показателей, а с учетом достигнутых в работе ЛПУ конкретных величин и их прогнозируемого улучшения при имеющихся ресурсах.
Вовлечение в процесс контроля и оценки всех участников процесса (после обучения сотрудников) является главным элементом модели непрерывного повышения качества. Целесообразно использовать следующие направления работы персонала в сфере оценки и контроля качества:
1. Четкое понимание целей и задач организации, объективная оценка собственной роли в общей системе управления качеством и в рамках своего подразделения.
2. Независимая (от руководителя подразделения, лидера организации и его заместителей) самооценка и самоконтроль каждого из этапов своей деятельности, деятельности своих коллег и оценка процессов в целом на основе понимания значимости важнейших индикаторов качества и структуры процессов.
3. Реакция персонала в виде корректирующих действий: определение и устранение истинных причин отклонений самостоятельно, а если это невозможно, то инициация создания рабочей группы для усовершенствования процесса.
4. Реакция персонала в виде предупреждающих действий: прогнозирование возможных дефектов в перспективе на основе анализа настоящих результатов.
Каждый из вышеперечисленных пунктов постоянно доводится до каждого сотрудника учреждения лидером организации, его заместителями и руководителями подразделений.
Таким образом, структура управления качеством в рамках модели непрерывного повышения качества, в частности, индустриальной модели, предусматривает переход от бюрократической (иерархической) системы к органической (адаптивной), имеющей децентрализованную организацию. Отличительным признаком адаптивной структуры управления является отказ от бюрократических отношений, сокращение числа иерархических уровней, усиление горизонтальных взаимосвязей и улучшение внутренних информационных потоков. Из существующих типов адаптивных управленческих систем лучше всего использовать командную структуру. В ее основе лежат командная работа и индивидуальная ответственность за общий результат. При этом команда формируется для решения определенных задач в зависимости от поставленной цели. В ряде случаев команда образовывается в рамках уже существующих организационных структур по многофункциональному принципу (команды - на всех уровнях). Для решения некоторых задач можно использовать сетевую структуру организации команды, когда число управленческого аппарата сокращается до минимума. Формирование команд для решения текущих и стратегических задач по управлению качеством немыслимо без создания эффективных горизонтальных потоков информации. В основе взаимодействия между членами команды при этом лежат не только налаженные коммуникационные связи, но и обмен информацией с помощью имеющихся компьютерных сетей. Ключевыми вопросами в процессе обмена информацией являются знания (описательные и систематизированные данные), ресурсы учреждения, планируемые и используемые технологии работ.
Следует сразу отметить, что даже после внедрения индустриальной модели управления полностью устранить инспекционный контроль на выходе и на отдельных этапах лечебно - диагностического процесса не удается. С одной стороны, это связано с постоянно существующей экспертизой качества в рамках системы обязательного медицинского страхования. Кроме того, ввиду слишком большой ответственности за конечный исход лечения, инспекционный контроль ключевых этапов лечебно - диагностического процесса со стороны администрации учреждения является необходимым.
Формирование мотивации к качественному выполнению работы и к активному участию в процессах управления качеством, равно как и развитие принципов корпоративной культуры у сотрудников желательно осуществлять следующим образом:
1. Дальнейшее систематическое обучение сотрудников вопросам качества и управлению качеством в медицине.
2. Текущее и перспективное профессиональное обучение персонала.
3. Целенаправленная поддержка администрацией ЛПУ новаторства и сотрудничества методами морального и материального стимулирования.
4. Демонстрация достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов.
Обучение вопросам качества и управлению качеством медицинской помощи является наиболее сложным разделом выполнения программы по обеспечению мотивации у персонала. В отличие от популярного лекционного курса, изложенного в рамках модели обеспечения качества, на этапе внедрения индустриальной модели обучение необходимо проводить в пределах систематизированной программы с учетом основополагающих принципов педагогики и собственных достижений в области качества. При этом желательно использовать трехэтапную систему обучения: первый этап - главный врач и его заместители; второй этап - руководители подразделений (на месте - в виде лекций и семинаров, в городах РФ и за рубежом); третий этап - персонал учреждения (на месте - в виде лекций и семинаров). В последнем случае лучше следовать принципу "обучения в малых группах" с изложением вопросов, касающихся узкопрофессиональной сферы интересов обучающихся в преломлении к проблеме непрерывного повышения качества.
Ниже представлены примерные разделы программы по обучению вопросам качества медицинской помощи:
1. Определение понятий "качество", "качество медицинской помощи", "управление качеством и управление качеством медицинской помощи" на современном этапе. История отношений в области качества.
2. Современные теории управления качеством в промышленном производстве. Процессный анализ и методология управления качеством. Международные стандарты качества.
3. Основные модели управления качеством медицинской помощи, их анализ и практическая применимость.
4. Стандартизация и обеспечение качества в современных медицинских учреждениях.
5. Концепция непрерывного повышения качества и всеобщее управление качеством в медицинских учреждениях.
6. Методы проектирования процессов в медицине (мониторирование и контроль с использованием индикаторов качества, структурный анализ и метод критических путей). Практические границы применимости каждого из методов, достоинства и недостатки.
7. Особенности конкретного лечебно - профилактического учреждения (структура, процессы, ресурсы) и возможности для управления качеством лечебно - диагностического процесса.
8. Основы доказательной медицины. Показатели, используемые для оценки качества медицинской помощи, их чувствительность и прогностическая значимость. Методы статистического анализа и прогнозирования.
Профессиональное обучение сотрудников желательно проводить как в текущем варианте (с использованием средств местного бюджета и личных средств специалистов), так и на перспективу. Текущее обучение представляется необходимым для того, чтобы персонал имел возможность ознакомиться с последними достижениями отечественной и мировой науки непосредственно на рабочем месте, а не методом проб и ошибок под руководством местных медицинских "авторитетов". Это значительно сокращает сроки внедрения новых технологий, частоту осложнений и летальность. Оптимальное время между переподготовками - 2 года.
В поддержке новаторства и сотрудничества в области качества, а также при формировании мотивации следует широко использовать методы морального стимулирования с учетом поведенческих особенностей врачей и сестринского персонала. С этой целью руководителем и его заместителями необходимо детально изучить биографические данные всех сотрудников. В личной беседе с каждым желательно правильно оценить его тип на основе оценки наиболее важных поведенческих особенностей: "руководитель и организатор", "исполнитель", "ученый" и т.д., а также выявить сферы интересов каждого работника. С учетом проведенного анализа следует определить границы моральной поддержки ведущей поведенческой особенности индивида, а в последующем ему создать условия для дальнейшего профессионального, административного или научного роста при достижении определенных

<письмо> департамента госконтроля лексредств и медтехники минздрава рф от 09.10.2002 n 291-22/171<о препарате "ново-пассит">  »

Медицинское законодательство »