"управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно - профилактическом учреждении. методические рекомендации"(утв. минздравом рф 09.10.2002 n 2002/92)

клинической результативности и стоимости (временные эталонные значения индикаторов качества к каждому из процессов), к которым адаптируется вся последовательность процесса. Примеры допустимых значений контрольных пределов клинической результативности и стоимости в стационарных отделениях представлены в табл. 5.
Таблица 5
Контрольные пределы для процессов в стационарных
отделениях (эффективность лечения)
----------------------T----------------------T-------------------¬
¦ Показатель ¦ Отделение сосудистой ¦ Терапевтическое ¦
¦ ¦ хирургии ¦ отделение ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦ Процесс ¦Хирургическое лечение ¦ Лечение очаговой ¦
¦ ¦ критической ишемии ¦ пневмонии ¦
¦ ¦нижних конечностей при¦ ¦
¦ ¦ атеросклеротическом ¦ ¦
¦ ¦ поражении аорто - ¦ ¦
¦ ¦ бедренного сегмента ¦ ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦Летальность ¦ 7% ¦ 0-0,7% ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦Частота положительных¦Спасение конечности не¦У 95% полное ¦
¦исходов ¦менее, чем у 85% ¦излечение (без ¦
¦ ¦оперированных ¦гнойных осложнений ¦
¦ ¦ ¦и деструкции) ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦Частота местных ¦ 15% ¦ 0-5% ¦
¦осложнений ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦Частота общих ¦ 12% ¦ 0-5% ¦
¦осложнений ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦Длительность лечения ¦ 17 суток ¦ 8 суток ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦Стоимость лечения ¦ 7000 ¦ 2000 ¦
¦(в руб. на 2000 г.) ¦ ¦ ¦
L---------------------+----------------------+--------------------
Учитывая постоянный дефицит бюджетного финансирования в качестве основного метода проектирования процессов в стационарных отделениях рекомендуется использовать построение протоколов каждого дня, являющихся прототипом метода клинических путей.
Построение протокола каждого дня предусматривает структурное, сетевое и календарное планирование потока работ. Разработка протоколов каждого дня в стационарных отделениях осуществляется рабочими группами, которые включают в себя руководителей соответствующего подразделения, представителей клинических кафедр, наиболее опытных врачей и медицинских сестер, непосредственно участвующих в лечебно - диагностическом процессе. При построении протокола каждого дня определяются следующие характеристики:
1. Вход системы (пациент с конкретным диагнозом - нозология, форма, стадия, степень тяжести).
2. Планируемое время стационарного лечения.
3. Необходимый минимум догоспитального обследования.
4. Необходимый набор инструментальных и лабораторных исследований для оценки исходного состояния больного в стационаре и мониторирования его функций в процессе лечения.
5. Консультации специалистов.
6. Предоперационная подготовка для оперируемых.
7. Характер операции или манипуляции.
8. Двигательная активность.
9. Медикаментозное лечение.
10. Диета.
11. Критерии выписки (выход из системы) - характеристика запланированного исхода на основе клинических, лабораторных и инструментальных данных.
12. Постгоспитальное лечение и реабилитация.
13. Прогнозируемые отклонения от планируемого стандарта (например, летальность, частота ампутаций конечности, виды осложнений, общая частота осложнений и др.).
Каждый из вышеперечисленных пунктов должен иметь четкое формализованное описание, не допускающее двусмысленного толкования. Для тяжелых больных с непрогнозируемыми осложнениями, а также для пациентов, находящихся в отделении реанимации, метод построения протоколов каждого дня является мало приемлемым. В этой ситуации следует использовать менеджмент случаев, предусматривающий формализацию лечения с учетом аналогичных ситуаций в мировой практике или практике конкретного ЛПУ, а также в зависимости от результатов мониторирования состояния пациента.
В последующем лучшие протоколы каждого дня должны стать основой для разработки более сложного проекта - клинического пути ведения больного. Его отличием от стандартного календарного графика работ, является наличие промежуточных индикаторов качества для мониторирования процесса лечения в контрольных точках (время и место оказания помощи). Выделение подобных промежуточных индикаторов качества, позволяющих прогнозировать исход, является наиболее сложной задачей при составлении клинического пути, поскольку требует привлечения лучших специалистов в соответствующей области, изучения результатов мета анализов (обобщенный анализ результатов мультицентровых исследований) в данном направлении, наличия собственного большого клинического опыта в лечении данной категории пациентов, в том числе и в условиях сетевого и календарного планирования работ. В связи с этим протокол каждого дня является промежуточным этапом в переходе к более совершенным формам организации, одной из которых является клинический путь. В приложениях 1-10 приведены примеры клинических путей ведения госпитализированных больных различного профиля.
Для диагностических отделений и параклинических служб метод построения календарного графика является малоприемлемым ввиду известных особенностей их работы. Кроме того, основным потребителем продукции этих подразделений является врач клинического подразделения, проводивший лечение и обследование больного. Поэтому для проектирования процессов в этих подразделениях лучше использовать метод структурного анализа с применением методики функционального моделирования и выделения событий. Данный метод предусматривает графическое построение модели процесса с выделением потока работ (подпроцессы, формирующие процесс); потока входов (больной, информация - заявка на исследование или манипуляцию, информация в виде данных предыдущего обследования и лечения); потока выходов - ожидаемый материальный эффект для манипуляции или информация для диагностических процедур; информационных потоков для управления процессом (правила и стандарты выполнения процедуры или исследования); потоков механизмов выполнения работ (ресурсы, выполняющие работу: персонал, оборудование, расходные материалы).
Моделируя процесс с помощью представленных выше процессообразующих потоков необходимо отметить следующее.
Во-первых, входы и выходы (границы процесса) должны быть предельно ясными. Это означает, что для каждого процесса следует четко определить, какому больному требуется конкретное исследование или манипуляция и что в результате мы собираемся получить в количественном (конкретное значение показателя или его изменение после манипуляции) или качественном выражении (ангиограмма, клиническая динамика). При этом входом для процесса является не только больной, но и информация, поступающая в виде заявки (где должно быть четко указано, что необходимо представить на выходе) и в виде результатов предыдущих исследований и манипуляций. Последние необходимы для оценки возможности выполнения процедуры (с учетом правил и стандартов, определенных управленческими информационными потоками) и ее коррекции в случае повторного проведения.
Во-вторых, должна быть идентифицирована и определена последовательность всех потоков работ (подпроцессов), а также заинтересованных в них материальных и информационных ресурсов. В противном случае выпадение (недоучет) любого из подпроцессов может привести к неуправляемому снижению качества конечного результата, на который ориентирован базовый процесс.
В третьих, обязательно должны быть указаны возможные отклонения от желаемого конечного результата на этапе выхода всей системы и отдельных подпроцессов (осложнения манипуляции, дефекты обследования и др.) и реакция на их возникновение (повторное исследование; привлечение дополнительных процессов, отказ от последующего проведения процедуры).
Ниже представлена схема проектирования процессов методом структурной модели рентгеноконтрастного исследования артерий.
1. Входы: больной отделения сосудистой хирургии, заявка на исследование, информация о состоянии пациента: диагноз, примерная локализация поражения, степень тяжести заболевания, сопутствующая патология, данные инструментальных исследований (ЭКГ, дуплексное сканирование, ультразвуковая допплерография), данные лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи, коагулограмма, агрегация тромбоцитов, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин крови), осмотр терапевта.
2. Выходы: рентгеноконтрастная артериограмма, описание рентгеноангиохирурга.
3. Возможные отклонения; отсутствие результата (из-за невозможности получения снимка), осложнения вмешательства (ангиоспазм и острая артериальная непроходимость, острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения во время исследования, кровотечение, пульсирующая гематома, тромбоз после исследования).
4. Реакция на отклонение: повтор исследования или выбор другого доступа, прекращение исследования, вызов других процессов (интенсивная терапия при развитии общих осложнений, сосудистая операция при развитии местных осложнений).
5. Участники процесса: больной, лечащий врач, постовая медсестра, врач - рентгеноангиохирург, медсестра и рентгенолаборант ангиографического кабинета, ангиографическая установка и расходный материал.
6. Потоки и механизмы выполнения работ (этапы процесса) - рис. 1.
Рис. 1. Потоки работ процесса "Рентгеноконтрастное
исследование артерий"
-----------------------¬
¦Определение показаний ¦
¦ и заявка на ¦
¦ исследование ¦
¦ (лечащий врач) ¦
L---------T-------------
¦
¦ ------------------------¬
¦ ¦ Выборка, транспорт ¦
¦ ¦ заявки и истории ¦
L---->¦ болезни в +---------¬
¦ ангиографический ¦ ¦
¦ кабинет ¦ ¦
¦ (постовая медсестра) ¦ ¦
L------------------------ ¦
/
-----------------------¬ -----------------------------¬
¦ Оценка результатов: ¦ ¦ Осмотр больного и ¦
¦ наблюдение, терапия ¦ ¦ определение возможности ¦
¦ и уход за больным ¦ ¦ для выполнения ¦
¦ после исследования ¦ ¦ требуемого исследования ¦
¦ (лечащий врач, ¦ L-------------T---------------
¦ дежурный врач, ¦ ¦
¦постовые и процедурные¦ ¦
¦ медсестры) ¦ /
L----------------------- -----------------------------¬
/ ¦ Подготовка больного к ¦
¦ ¦ исследованию, доставка ¦
¦ ¦больного в ангиографический ¦
----------+------------¬ ¦ кабинет ¦
¦ Доставка больного, ¦ ¦ (постовая медсестра) ¦
¦ истории болезни и ¦ L-------------T---------------
¦ снимков в отделение ¦ ¦
¦ (постовая медсестра) ¦ ¦
L----------------------- /
/ -----------------------------¬
¦ ¦ Проведение исследования и ¦
¦ ¦ получение ¦
----------+------------¬ ¦ рентгеноконтрастных ¦
¦ Оценка и регистрация ¦ ¦ ангиограмм ¦
¦ результатов в ¦ ¦ (ангиографический кабинет, ¦
¦ специальном журнале ¦<-----------+ больной, врач - ¦
¦ и истории болезни ¦ ¦ рентгеноангиохирург, ¦
¦ (врач - ¦ ¦ медсестра кабинета, ¦
¦ рентгеноангиохирург) ¦ ¦ рентгенолаборант, ¦
L----------------------- ¦ ангиографическая установка ¦
¦ и расходный материал) ¦
L-----------------------------
7. Контрольные пределы для подпроцессов (время транспортировки, заявки в ангиографический кабинет, время и характер осмотра больного врачом - рентгеноангиохирургом, критерии возможностей выполнения ангиографического исследования, время подготовки больного к исследованию, критерии готовности, время транспортировки больного в ангиографический кабинет, время и соответствие стандарту выполнения ангиографического исследования, время транспортировки больного в отделения, объем терапии и ухода после исследования, критерии оценки состояния пациента после выполнения процедуры и т.д.)
Анализ отклонений от заданной технологии работ следует проводить с учетом следующей классификации дефектов: связанные с поведением пациента, ситуационно - зависимые и системные дефекты. Отклонения, обусловленные системными дефектами, требуют перепроектирования. При выявлении других причин нужно проводить улучшение процесса в соответствии с известным циклом Шухарта - Деминга: планирование -> испытание -> изучение результатов -> внедрение и коррекция изменений.
Для обеспечения целостного функционирования многопрофильного лечебно - профилактического учреждения и получения результатов, близких к максимально возможным, необходимо рациональное и эффективное взаимодействие в сети существующих идентифицированных процессов. С этой целью следует провести следующие мероприятия:
1. Определить иерархическую подчиненность процессов и всех возможных взаимосвязей между ними. При этом главенствующая роль принадлежит протоколам каждого дня, относительно которых концентрируются структурные проекты диагностических подразделений и параклинических

<письмо> департамента госконтроля лексредств и медтехники минздрава рф от 09.10.2002 n 291-22/171<о препарате "ново-пассит">  »

Медицинское законодательство »