Постановление губернатора ленобласти от 20.06.2000 n 265-пг о правилах обязательного медицинского страхования граждан в ленинградской области
ГУБЕРНАТОР ЛЕНИНГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 20 июня 2000 г. N
265-пг
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях
дальнейшего совершенствования системы
обязательного медицинского страхования и
усиления защиты прав граждан в
Ленинградской области постановляю:
1.
Утвердить и ввести в действие с 1 января 2000
года:
1.1. Правила обязательного
медицинского страхования граждан в
Ленинградской области (с приложениями -
формами договоров) согласно приложению 1.
1.2. Порядок финансового взаимодействия и
расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования
граждан на территории Ленинградской
области согласно приложению 2.
2.
Рекомендовать страховым медицинским
организациям перезаключить до 31 декабря 2000
года договоры обязательного медицинского
страхования работающих граждан в
соответствии с Правилами, утвержденными
настоящим постановлением. До
перезаключения использовать указанные
договоры в редакции Правил обязательного
медицинского страхования граждан в
Ленинградской области, утвержденных
постановлением Правительства
Ленинградской области от 26 февраля 1998 года N
5.
3. Комитету по здравоохранению
Правительства Ленинградской области
совместно с Ленинградским областным фондом
обязательного медицинского страхования
разработать (доработать) и утвердить в
установленном порядке до 1 июля 2000 года:
положение о порядке и методике расчета и
индексации тарифов на медицинские услуги
по обязательному медицинскому
страхованию;
положение о
вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской
области;
положение об оплате
медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской
области в соответствии с действующими
Правилами обязательного медицинского
страхования.
4. Признать утратившим силу
с 1 января 2000 года постановление
Правительства Ленинградской области от 26
февраля 1998 года N 5 "О Правилах обязательного
медицинского страхования граждан в
Ленинградской области".
5. Контроль за
исполнением настоящего постановления
возложить на вице-губернатора
Ленинградской области Пустотина
Н.И.
Первый вице-губернатор
Ленинградской области
В.Кириллов
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Губернатора
Ленинградской области
от 20.06.2000 N 265-пт
(приложение 1)
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
В
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие
положения
1.1. Правила обязательного
медицинского страхования граждан в
Ленинградской области (в дальнейшем -
Правила) разработаны на основе Конституции
Российской Федерации, Гражданского кодекса
Российской Федерации, Закона Российской
Федерации "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации", Типовых
правил обязательного медицинского
страхования, утвержденных Федеральным
фондом обязательного медицинского
страхования по согласованию с Федеральной
службой России по надзору за страховой
деятельностью от 1 декабря 1993 года, других
нормативных правовых актов Российской
Федерации и Ленинградской области.
1.2.
Настоящие Правила устанавливают с 1 января
2000 года условия и порядок осуществления
обязательного медицинского страхования в
Ленинградской области при наступлении
страхового случая.
1.3. В соответствии с
Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" гражданам Российской
Федерации гарантируется предоставление
медицинской помощи и ее оплата через
систему обязательного медицинского
страхования в объеме и на условиях
действующей Территориальной программы
обязательного медицинского страхования
граждан в Ленинградской области (в
дальнейшем - Территориальная программа).
Территориальная программа
предусматривает:
а) виды и условия
оказания медицинской и лекарственной
помощи (медицинских услуг) гражданам;
б)
перечень врачебных специальностей в
соответствии с утвержденной Министерством
здравоохранения Российской Федерации
номенклатурой, по которым оказывается
медицинская помощь по Территориальной
программе;
в) перечень медицинских
учреждений и служб, работающих в системе
обязательного медицинского страхования и
предоставляющих медицинскую помощь по
Территориальной программе;
г) расчет
объемов всех видов медицинской помощи в
разрезе клинических служб и районов,
городов Ленинградской области;
д)
территориальные нормативы по конкретным
объемам медицинской помощи и показателей
их финансового обеспечения.
Территориальная программа на очередной год
разрабатывается комитетом по
здравоохранению Ленинградской области,
согласовывается с Ленинградским областным
фондом обязательного медицинского
страхования (в дальнейшем - Фонд),
ассоциацией страховых медицинских
организаций, профессиональной медицинской
ассоциацией, а также профсоюзом работников
здравоохранения, действующими в
Ленинградской области, и не позднее чем за
месяц до срока, установленного
законодательством Ленинградской области
для начала работы над составлением проекта
областного бюджета Ленинградской области,
представляется на утверждение в
Правительство области.
Фонд ежегодно не
позднее срока, установленного
законодательством Ленинградской области
для начала работы над составлением проекта
областного бюджета Ленинградской области,
на основании Территориальной программы
представляет в Правительство области
расчет потребности в финансовых ресурсах
на очередной год для осуществления
Территориальной программы, а также заявку
на общую сумму платежей на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения.
1.4. Субъектами медицинского
страхования выступают: гражданин,
страхователь, страховая медицинская
организация (страховщик), медицинское
учреждение.
Реализацию государственной
политики в сфере обязательного
медицинского страхования в Ленинградской
области обеспечивают Федеральный и
Ленинградский областной фонды
обязательного медицинского страхования.
1.5. Страхователем работающего населения
являются организации (независимо от форм
собственности) и граждане, использующие
труд наемных работников.
Страхователем
неработающего населения является
Правительство Ленинградской области.
Главам муниципальных образований
рекомендуется представлять в
установленном порядке списки
застрахованных, проживающих на
соответствующих территориях и относящихся
к неработающему населению.
К
неработающему населению относятся:
а)
дети и подростки до наступления
совершеннолетия, то есть до достижения
восемнадцатилетнего возраста;
б)
учащиеся и студенты очных форм среднего и
высшего профессионального образования;
в) пенсионеры и инвалиды, в том числе
пенсионеры и инвалиды Министерства обороны
Российской Федерации, Министерства
внутренних дел Российской Федерации,
Пограничных войск Российской Федерации,
Федеральной службы безопасности
Российской Федерации, Государственного
таможенного комитета Российской Федерации,
Федеральной службы налоговой полиции
Российской Федерации и других министерств
и ведомств, в которых они проходили военную
службу или службу, приравненную к
военной;
г) безработные,
зарегистрированные в установленном
порядке;
д) граждане других категорий
неработающего населения в соответствии с
законодательством Российской Федерации и
нормативными правовыми актами
Ленинградской области.
1.6.
Страховщиками - страховыми медицинскими
организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование,
могут выступать юридические лица,
являющиеся самостоятельными
хозяйствующими субъектами с любыми
предусмотренными законодательством
Российской Федерации формами
собственности, обладающие необходимым для
осуществления медицинского страхования
уставным фондом, имеющие государственную
лицензию на право осуществления
обязательного медицинского страхования в
Ленинградской области, организующие свою
деятельность в соответствии с Положением о
страховых медицинских организациях,
утвержденным постановлением Совета
Министров - Правительства Российской
Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, и иными
нормативными правовыми актами.
Страховые медицинские организации
осуществляют обязательное медицинское
страхование на некоммерческой основе.
1.7. Договоры в системе обязательного
медицинского страхования заключаются в
письменной форме (формы договоров
приведены в приложениях 1-4 к настоящим
Правилам).
1.8. Все споры и разногласия,
возникающие при взаимодействии субъектов в
системе обязательного медицинского
страхования, разрешаются путем переговоров
сторон либо путем рассмотрения предмета
спора согласительными органами,
образованными в порядке, не противоречащем
действующему законодательству.
В
случае недостижения согласия споры и
разногласия разрешаются судами,
арбитражными судами, третейскими судами в
соответствии с их компетенцией и
законодательством Российской
Федерации.
2. Взаимоотношения
Ленинградского областного фонда
обязательного медицинского страхования со
страхователями
2.1. Ленинградский
областной фонд обязательного медицинского
страхования является самостоятельным
государственным некоммерческим
финансово-кредитным учреждением,
образованным для аккумулирования
финансовых средств на обязательное
медицинское страхование, обеспечения
финансовой стабильности государственной
системы обязательного медицинского
страхования и выравнивания финансовых
ресурсов на его проведение.
2.2.
Страхователи, указанные в пункте 1.5
настоящих Правил, обязаны
зарегистрироваться в Фонде или его
филиалах в качестве плательщиков страховых
взносов (платежей) и уплачивать страховые
взносы (платежи) в порядке, определенном
Положением о порядке уплаты страховых
взносов в Федеральный и территориальные
фонды обязательного медицинского
страхования, утвержденным постановлением
Верховного Совета Российской Федерации от
24 февраля 1993 года N 4543-1, Инструкцией о
порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское
страхование, утвержденной постановлением
Совета Министров - Правительства
Российской Федерации от 11 октября 1993 года N
1018, и другими действующими нормативными
правовыми актами.
Отказ от регистрации
в качестве плательщика страховых взносов,
сокрытие или занижение сумм, с которых
должны начисляться страховые взносы,
нарушение установленных сроков и порядка
уплаты страховых взносов влечет применение
санкций к плательщику страховых взносов.
2.3. Сумма платежей на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения и страховых взносов на
работающих должна обеспечивать
потребность в финансовых ресурсах,
необходимых для выполнения
Территориальной программы в соответствии с
пунктом 1.3 настоящих Правил.
2.4. Механизм
перечисления страховых взносов (платежей)
на счет Фонда и текущие счета его филиалов
определяется Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское
страхование и Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования
средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан,
утвержденным Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования по
согласованию с Минфином России и
Минздравом России от 19 августа 1993 года N
03-01.
2.5. Всеобщность обязательного
медицинского страхования на территории
Ленинградской области обеспечивается
Фондом.
Фонд вправе осуществлять
всеобщность обязательного медицинского
страхования через свои филиалы, а также
ответственных страховщиков - страховые
медицинские организации, заключившие
соответствующие договоры обязательного
медицинского страхования, в случаях и в
порядке, предусмотренных Положением об
ответственном страховщике, которое
утверждается Фондом.
3. Взаимоотношения
страхователя и страховой медицинской
организации (страховщика)
3.1.
Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации (страховщика)
определяются договорами обязательного
медицинского страхования, заключенными на
основе форм договоров (приложения 1 и 2 к
настоящим Правилам).
Заключение
договоров обязательного медицинского
страхования неработающих граждан
осуществляется на конкурсной основе в
соответствии с порядком, предусмотренным
действующим законодательством.
3.2.
Договор обязательного медицинского
страхования заключается не менее чем на
один год.
Страховщик не имеет права
отказать страхователю в заключении
договора обязательного медицинского
страхования, который соответствует
настоящим Правилам.
3.3. Договор
страхования предусматривает обязательства
страховщика при наступлении страхового
случая. Страховым случаем является
обращение застрахованного в медицинское
учреждение с целью получения медицинской
помощи, предусмотренной Территориальной
программой.
3.4. Максимальная
ответственность страховщика по
индивидуальному риску (стоимость
медицинских услуг, оказанных конкретному
лицу в течение срока действия договора) не
определяется.
3.5. При реорганизации
страховщика в период действия заключенного
им договора обязательного медицинского
страхования, а также при ликвидации
страховщика права и обязанности по этому
договору переходят к страховой медицинской
организации - правопреемнику страховщика в
соответствии с действующим
законодательством.
3.6. Договор
страхования может быть расторгнут
сторонами досрочно по основаниям и в сроки,
предусмотренные в договоре, а также при
расторжении договора между страховщиком и
Фондом.
Стороны предупреждают друг
друга о намерении расторгнуть договор
страхования не менее чем за 30 дней до
предполагаемого срока расторжения
договора.
Страховщик вправе
приостановить исполнение договора
страхования с любым страхователем в случае
неисполнения им денежных обязательств в
течение одного месяца. Не позднее трех
суток после приостановления договора
страхования страховщик письменно извещает
об этом Фонд.
4. Взаимоотношения
Ленинградского областного фонда
обязательного медицинского страхования и
страховых медицинских организаций
4.1.
Фонд или его филиалы финансируют:
-
страховые медицинские организации на
ведение дела, которые обеспечивают
выполнение обязательств по
вневедомственной экспертизе, защите прав
застрахованных, выдаче медицинских полисов
застрахованным;
- медицинские
учреждения муниципальных образований и
областные медицинские учреждения в объеме,
обеспечивающем выполнение Страховщиком
обязательств по заключенным ими договорам
обязательного медицинского страхования
граждан;
- медицинские учреждения
города Санкт-Петербурга по поручению
страховщика в полном объеме,
обеспечивающем выполнение ими договорных
обязательств, по представленным реестрам
счетов, принятых к оплате от медицинских
учреждений в Фонд.
4.2. Договор о
финансировании обязательного медицинского
страхования заключается на основе формы
договора о финансировании обязательного
медицинского
