"Методическое письмо по диагностике, клинике, лечению и профилактике эхинококкоза и альвеококкоза человека" (утв. Минздравом СССР 02.04.1970 n 842-70)

Утверждаю
Начальник Главного
санитарно-эпидемиологического
управления Министерства
здравоохранения СССР
А.ПАВЛОВ
2 апреля 1970 г. N 842-70
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
ПО ДИАГНОСТИКЕ, КЛИНИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
ЭХИНОКОККОЗА И АЛЬВЕОКОККОЗА ЧЕЛОВЕКА
I. Краткие сведения об эхинококке, альвеококке
и эпидемиологии вызываемых ими заболеваний
Эхинококкоз и особенно альвеококкоз являются очень тяжелыми паразитарными заболеваниями человека. Эхинококкоз наносит также огромный ущерб животноводству.
Возбудителем эхинококкоза служит однокамерный или гидатидный эхинококк - Эхинококкус гранулезис, альвеококкоза - многокамерный или альвеолярный эхинококк, который в последнее время выделен в самостоятельный род и называется альвеококк - Альвеококкус мильтилокулярис (синоним Эхинококкус мультилокулярис).
Эхинококкоз
1) Строение и развитие эхинококка
Половозрелая форма эхинококка представляет собой очень мелкого ленточного гельминта (цестоду), тело которого состоит из головки (сколекса), шейки и 3 - 4 члеников.
Личиночная форма - это пузырь размером от просяного зерна до головы ребенка, весьма сложного строения (см. табл.).
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ СТРОЕНИЯ
И РАЗВИТИЯ ЭХИНОКОККА И АЛЬВЕОКОККА
------------------------T------------------------T------------------------¬
¦ Признаки ¦ Эхинококк (по Петрову ¦ Альвеококк ¦
¦ ¦ и Чертковой, 1959) ¦ (по Лукашенко, 1963) ¦
+-----------------------+------------------------+------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----------------------+------------------------+------------------------+
¦Строение личиночной ¦Пузырь, наполненный ¦Конгломерат мелких ¦
¦формы ¦жидкостью, со сколексами¦пузырьков, объединенных ¦
¦ ¦и выводковыми капсулами,¦разросшейся соединитель-¦
¦ ¦окружен толстой оболоч- ¦ной тканью; у человека ¦
¦ ¦кой, выстланной изнутри ¦пузырьки не всегда ¦
¦ ¦тонкой зародышевой ¦содержат сколексы; ¦
¦ ¦оболочкой ¦у грызунов пузырьки ¦
¦ ¦ ¦со сколексами ¦
¦Длина тела взрослых ¦2,7 - 5,4 мм ¦2,3 - 3,2 мм ¦
¦паразитов ¦ ¦ ¦
¦Число члеников ¦3 - 4 ¦2 - 4 ¦
¦Число крючьев на ¦36 - 40 ¦28 - 32 ¦
¦сколексе ¦ ¦ ¦
¦Строение матки в зрелом¦Мешковидная с боковыми ¦Без боковых выпячиваний;¦
¦членике ¦выпячиваниями, занимает ¦занимает часть членика ¦
¦ ¦весь членик ¦ ¦
¦Длина заднего членика ¦1,271 - 3,175 мм ¦0,57 - 0,96 ¦
¦Хозяева промежуточные ¦Жвачные (все сельско- ¦Дикие мышевидные ¦
¦ ¦хозяйственные животные, ¦грызуны, человек ¦
¦ ¦олени, лоси), свиньи, ¦ ¦
¦ ¦кабаны, кенгуру, ¦ ¦
¦ ¦верблюды, человек ¦ ¦
¦Хозяева окончательные ¦Собаки, койоты, шакалы, ¦Собаки, песцы, красные ¦
¦ ¦лисицы, волки и др. ¦лисицы ¦
¦Срок развития в собаке ¦64 - 97 дней (Носик, ¦34 - 49 дней ¦
¦ ¦1953) ¦ ¦
¦Длительность жизни ¦150 - 205 дней (Носик, ¦3 - 3,5 месяца ¦
¦в собаке ¦1953) ¦ ¦
L-----------------------+------------------------+-------------------------
Эхинококк развивается с участием двух хозяев - окончательного, в теле которого паразитируют взрослые гельминты, и промежуточного, у которого обитает личиночная форма эхинококка (эхинококковые пузыри). Окончательными хозяевами эхинококка являются собаки, волки, шакалы, лисицы и некоторые другие хищные плотоядные. В СССР основным окончательным хозяином служит собака. Промежуточные хозяева - различные виды травоядных и всеядных животных, в том числе все сельскохозяйственные животные. Человек также может играть роль промежуточного хозяина эхинококка, однако значительно реже, чем животные.
Взрослые эхинококки обитают в тонком кишечнике своих окончательных хозяев. Зрелые членики, содержащие матку, набитую яйцами, отторгаются от тела паразита и выделяются наружу с фекалиями зараженного животного или активно выползают из анального отверстия последнего и могут ползать по его телу. При этом из члеников выдавливается множество яиц. Членики, попавшие с фекалиями на почву, нередко расползаются по ней в радиусе до 0,25 м, оставляя на почве и на траве яйца.
При проглатывании промежуточным хозяином яиц или зрелых члеников эхинококкока из яиц под действием пищеварительных соков освобождаются эмбрионы (онкосферы). Последние снабжены крючьями, с помощью которых они проникают в кровеносные сосуды кишечной стенки. Током крови онкосферы заносятся в печень, где большая часть из них оседает, вследствие чего эхинококк в печени встречается обычно чаще, чем в других органах. Онкосферы, которым удалось преодолеть печеночный барьер, движутся дальше по малому кругу кровообращения, проникают в легкие, являющиеся вторым барьером на пути их следования. Прошедшие через капилляры легких онкосферы попадают в любой орган. Из осевших в том или ином органе онкосфер формируются пузыревидные личинки. Первоначальное развитие пузыря происходит довольно быстро. Уже через 2 месяца пузырь, локализующийся в печени, достигает 30 - 40 мм и имеет выраженные оболочки. Через 5 месяцев соединительно-тканная капсула, окружающая пузырь, становится фиброзной и прорастает кровеносными сосудами и желчными ходами. По мере созревания пузыря в нем начинают развиваться выводковые капсулы и сколексы. Дальнейший рост пузыря протекает медленно и может длиться годами.
Если окончательный хозяин съест орган промежуточного хозяина, пораженный плодоносным эхинококковым пузырем, у него развивается в дальнейшем множество взрослых эхинококков, так как из каждого сколекса, находящегося в эхинококковом пузыре, вырастает самостоятельная ленточная форма гельминта.
Развитие эхинококков до половозрелой стадии совершается в кишечнике окончательного хозяина за 64 - 97 дней, а период выделения паразитами яиц может длиться 6 месяцев и больше. Срок жизни эхинококка в теле окончательного хозяина не превышает года. Личиночные формы (эхинококковые пузыри) сохраняют жизнеспособность в организме промежуточного хозяина, в том числе и человека, в течение ряда лет.
2) Эпидемиология
Эхинококкоз широко распространен в ряде стран Азии, Африки, Америки и Европы. В СССР он преобладает в южных районах, главным образом в Закавказье, на Северном Кавказе, в Крыму и других Южных областях УССР, в Молдавии, в Киргизии, в южных областях Казахстана. Встречается также на севере, особенно в Омской, Томской, Новосибирской областях, в Бурятской АССР.
Источником инвазии при эхинококкозе являются собаки и другие плотоядные животные - окончательные хозяева гельминта.
Собаки заражаются обычно, поедая пищевые отбросы, поступающие с боен, животноводческих ферм, из кухонь, при поедании на неблагоустроенных скотомогильниках трупов павших животных, а также в результате скармливания им пораженных эхинококковыми пузырями органов убитых животных, забиваемых на дому без ветеринарного надзора, и конфискатов с боен.
Зараженные собаки рассеивают яйца и членики эхинококка во внешней среде.
Находящиеся в яйцах эмбрионы (онкосферы) очень устойчивы к внешним воздействиям и сохраняют жизнеспособность длительный период времени. На поверхности почвы в тени при температуре 10 - 26° они остаются инвазионными в течение месяца, при температуре от 5 до 20 °С и относительной влажности 60 - 80% остаются живыми 10 - 12 месяцев (А.Ф. Носик, 1950 г.).
Заражение промежуточных хозяев - травоядных и всеядных животных происходит в результате проглатывания ими яиц или члеников эхинококка с травой, сеном, водой и другими элементами внешней среды. Таким образом, кругооборот инвазии осуществляется между плотоядными, окончательными хозяевами эхинококка, и различными травоядными и всеядными - промежуточными хозяевами. В СССР существуют в основном синантропные очаги эхинококкоза, кругооборот инвазии в которых происходит между домашними животными, по типу: собака - сельскохозяйственные животные - собака. Наибольшее значение в распространении инвазии в таких очагах имеют овцы, что объясняется, во-первых, тесной связью овец с собаками, несущими в отарах сторожевую службу, во-вторых, высокой плодоносностью пузырей, развивающихся у овец, и, в-третьих, часто практикуемым в овцеводстве бесконтрольным забоем овец. В местах, где овцы отсутствуют, доминирующая роль принадлежит свиньям. Человек включается в эпидемиологическую цепь эхинококкоза, заражаясь от собак, но сам в дальнейшей передаче инвазии не участвует, поскольку формирующиеся в его теле пузыри редко попадают в организм окончательного хозяина (при неправильной обработке удаленных на операции органов, пораженных эхинококком).
Заражение человека чаще всего происходит в результате постоянного общения с собаками, на шерсти и языке которых могут находиться яйца и членики эхинококка. Последние обнаруживаются иногда на теле не только больных, но и здоровых собак, вследствие того, что собаки нередко обнюхивают и облизывают друг друга. Человек может заразиться также при питье загрязненной воды из природных водоемов и при употреблении в пищу немытых овощей, фруктов, ягод и зелени, на которые яйца эхинококка попадают вместе с экскрементами зараженных собак. Можно заразиться и через другие продукты питания, случайно загрязненные яйцами эхинококка с пылью или через мух. В некоторых случаях человек заражается эхинококкозом от овец во время их дойки и стрижки, так как шерсть овец нередко загрязнена яйцами эхинококка.
В некоторых зарубежных странах (Канада, Швеция, Австралия) помимо синантропных очагов существуют природные очаги эхинококкоза, кругооборот инвазии в которых происходит между дикими животными: волками, шакалами, гиенами и другими дикими плотоядными, с одной стороны, и оленями, лосями - с другой; в этих случаях человек может заражаться и от диких животных, занося себе в рот яйца эхинококка, находящиеся на шкурках убитых на охоте пушных зверей или при питье воды из природных водоемов, служащих местом водопоя диких животных. В СССР природные очаги эхинококкоза пока не выявлены, хотя случаи паразитирования эхинококков у волков, шакалов и лисиц описаны в литературе.
Альвеококкоз
1) Строение и развитие альвеококка
Половозрелая форма альвеококка по своему строению напоминает эхинококк, хотя имеет ряд отличительных признаков (см. табл.). Личиночная форма представляет собой конгломерат мелких пузырьков, плотно прилегающих или сросшихся друг с другом и объединенных разросшейся соединительной тканью. Полость пузырьков заполнена жидкостью или густой массой; многие пузырьки содержат сколексы. У человека сколексы в пузырьках нередко отсутствуют. На разрезе альвеококковые узлы печени человека имеют ячеистое строение с некротическим распадом в центре.
Окончательными хозяевами, в теле которых паразитирует половозрелая форма альвеококка, служат песцы, лисицы, собаки и значительно реже волки и кошки. Промежуточными хозяевами, у которых обитают личиночные формы, являются дикие мышевидные грызуны, в основном подсемейства Микротине и др., а также человек. У человека и других промежуточных хозяев альвеококка первичные альвеококковые узлы локализуются в печени.
В теле диких плотоядных собак альвеококки завершают свое развитие и достигают половозрелой стадии за 34 - 49 дней. Срок их жизни равен 3 - 3,5 месяца. Выделение яиц происходит с 34 по 185 день после заражения. Личиночные формы развиваются за 2 - 6 месяцев и сохраняют жизнеспособность длительный период времени.
2) Эпидемиология
Альвеококкоз регистрируется в ряде стран Европы (южные области ФРГ, Швейцария, Австрия), в Канаде, на Аляске, на островах Св. Лаврентия и некоторых других. В СССР очаги альвеококкоза имеются в Якутской АССР, на Командорских островах, в Магаданской области, в Красноярском крае, в Новосибирской, Томской, Омской, Тюменской, Челябинской областях, в Алтайском и Хабаровском краях, в Башкирской и Татарской АССР, в Казахстане.
Альвеококкоз является природно-очаговым заболеванием, для которого характерно формирование очагов среди диких животных. Кругооборот инвазии совершается между дикими плотоядными (песцы, лисицы), с одной стороны, и дикими грызунами, с другой. Собаки также включаются в эпидемиологическую цепь альвеококкоза, заражаясь в результате охоты на диких грызунов, и в ряде мест (например, в Якутии) играют главную роль в распространении инвазии.
Заражение человека альвеококкозом может осуществляться тремя путями: 1) непосредственно от диких плотоядных животных, 2) от собак, 3) через элементы внешней среды (вода, зелень, ягоды, фрукты, овощи и др.).
Первый путь заражения имеет место в районах с интенсивным развитием охотничьего промысла. Человек заражается при снятии и разделке шкур диких плотоядных, на которых могут находиться прилипшие к меху яйца, занося их загрязненными руками в рот, в тех случаях, когда обработка шкур проводится в жилых помещениях, яйца попадают на предметы обихода, продукты питания, где остаются жизнеспособными длительное время.
Второй путь заражения (от собак) отмечается в местах, где население имеет постоянное и тесное общение с собаками. Последние заражаются, поедая диких грызунов, и служат затем источником инвазии для человека.
Третий путь (заражение через элементы внешней среды) возможен вследствие того, что население часто собирает и употребляет в пищу дикорастущие ягоды и зелень, на которые могут попадать экскременты зараженных диких животных. Определенное значение имеет также употребление для питья и хозяйственных нужд сырой воды из природных водоемов, куда яйца альвеококка попадают с экскрементами, приходящих на водопой диких плотоядных.
Онкосферы альвеококка устойчивы к внешним условиям и сохраняют жизнеспособность на почве под снегом даже при очень низких температурах. Согласно литературным данным, онкосферы, например, выживали в течение всей зимы в тундре при температуре -37°. В условиях Западной Сибири они перезимовывают