"Методическое письмо по диагностике, клинике, лечению и профилактике эхинококкоза и альвеококкоза человека" (утв. Минздравом СССР 02.04.1970 n 842-70)

во внешней среде, сохраняя инвазиционные свойства (Н.П. Лукашенко, 1962).
II. Основные данные по патогенезу и клинике
эхинококкоза и альвеококкоза
Эхинококкоз и альвеококкоз у человека в течение многих месяцев и даже лет могут протекать бессимптомно вследствие очень медленного роста личиночных форм и высоких компенсаторных и защитных свойств организма.
В то время как альвеококк поражает почти исключительно печень, эхинококк может локализоваться почти во всех органах и тканях человека, но и он чаще (в среднем, в 70% случаев) обнаруживается в печени. Увеличение печени многие больные случайно выявляют сами, казалось бы, среди полного здоровья. Нередко поражение печени эхинококком и альвеококком определяется при пальпации. Альвеококковые узлы отличаются от эхинококковых кист своей чрезвычайной плотностью. Печень, пораженная альвеококком, имеет каменистую консистенцию. В далеко зашедших случаях альвеококк может прорастать в соседние органы (надпочечник и почку, диафрагму и легкие, в печеночно-двенадцатиперстную связку и др.) и давать отдаленные метастазы - в легкие и головной мозг.
При сдавливании паразитом печеночных протоков или при прорыве в них содержимого эхинококковой кисты наступает желтуха. У больных альвеококкозом желтуха развивается вследствие клеточной инфильтрации стенок желчных протоков, связанной с аллергической реакцией организма, но чаще вследствие окклюзии протоков. Асцит возникает лишь в терминальной стадии болезни. Больные вначале в течение многих месяцев и даже лет чувствуют тяжесть, иногда тупую боль в правом подреберье или в эпигастрии. Если исключить осложненные формы заболевания, общее состояние больных длительное время остается удовлетворительным.
Дифференциальная диагностика между альвеококком и эхинококком, особенно обызвествленным, - трудна. При дифференциации необходимо учитывать эпидемиологические данные, степень отклонения функциональных проб печени, скорость прогрессирования болезни. Эхинококкоз и альвеококкоз нужно также дифференцировать от цирроза и рака печени.
При циррозе обычно нарушения функциональных проб печени более выражены, чем при альвеококкозе и, особенно при солитарных кистах эхинококка; для рака характерен быстрый рост. При циррозе и раке печени постоянно наблюдается асцит, кахексия.
Серьезные трудности представляет дифференциальный диагноз между альвеококкозом, множественным эхинококкозом и поликистозом печени. Для поликистоза характерно отсутствие выраженного прогрессирования болезни на протяжении многих лет, сохранность функционального состояния печени при обширном ее поражении, а также одновременное поражение почек (протеинурия, цилиндрурия, гипертония и проч.).
В течение альвеококкоза и эхинококкоза возможны осложнения. Эхинококковая киста может лопнуть и излившимся содержимым обсеменить брюшную полость, вызвав впоследствии множественный эхинококкоз органов брюшной полости. В момент прорыва кисты могут развиваться аллергические явления - зуд, крапивница, иногда анафилактический шок даже со смертельным исходом. В ряде случаев отмечается гибель паразита и нагноение кисты, а при альвеококке - распад в центре опухоли. При эхинококкозе (реже при альвеококкозе) может наступить обызвествление паразита.
Довольно часто (в 15 - 20%) эхинококк поражает легкие. Вначале заболевание протекает бессимптомно. В этот период пузырь может быть обнаружен лишь случайно, например, при рентгенологическом обследовании грудной клетки, произведенном в порядке диспансеризации, профилактического осмотра, прохождения осмотра перед поездкой на курорт или при подозрении на какое-либо другое заболевание органов грудной полости. Во второй стадии заболевания - кашель, субфебрильная температура; кистообразная опухоль в легких, иногда определяемая при перкуссии и аускультации. Для третьей, осложненной стадии, характерны симптомы, связанные с прорывом кист, иногда нагноившихся в полость плевры или чаще в бронхи. Первое осложнение проявляется внезапно наступающим спонтанным пневмо- и (или) пиопневмотораксом с коллапсом и обсеменением плевральной полости, второе - откашливанием жидкости или гноя, нередко с обрывками хитиновой оболочки и мелкими дочерними пузырьками. При прорыве прикорневых или центральных кист, локализующихся в верхних долях легких, возможно полное опорожнение через бронхиальное дерево и самоизлечение. При прорыве кист другой локализации самоизлечение наблюдается крайне редко.
III. Методы диагностики эхинококкоза и альвеококкоза
1. Методы клинической диагностики
а) Гематологические
Для эхинококкоза и альвеококкоза считается характерной эозинофилия, но ценность ее снижается тем, что число эозинофилов может быть повышено и при других гельминтозах; кроме того, при нагноившемся эхинококке эозинофильная реакция, как правило, отсутствует. Все же умеренная эозинофилия при эхинококковой болезни наблюдается в среднем у половины всех больных. Примерно так же часто у больных эхинококкозом наблюдается ускоренная РОЭ. При клинически выраженном альвеококкозе РОЭ всегда ускорена.
б) Биохимические
Биохимические сдвиги в крови особенно выражены при альвеококкозе. Наиболее постоянным является увеличение содержания общего белка сыворотки крови в пределах 8,5 - 11 г% за счет фракции глобулинов, количество которой достигает 4 - 7 г%. Показателями увеличения глобулинов (грубодисперсных фракций белка) являются т.н. "осадочные реакции", сулемовая, тимоловая, формоловая пробы, реакция Таката-Ара, проба Вельтмана и др. Сулемовая проба может снижаться до 1,4 - 1,2 и даже ниже 1, формоловая выпадает положительной до ++ и +++ и даже ++++, тимоловая повышается до 8 - 10 единиц и выше. Показателем глобулиновых сдвигов в крови является и ускорение РОЭ, достигающее при альвеококкозе 30 - 50, а иногда и 60 - 70 мм/час.
Наиболее рано и точно белковые сдвиги в сыворотке крови устанавливаются методом электрофореза. Для протеинограммы при альвеококкозе характерно снижение фракции альбуминов (до 50 - 40% и ниже) и резкое повышение фракции гамма-глобулинов (до 30 - 40%). При пересчете процентного содержания отдельных фракций белка сыворотки крови на г% от количества общего белка обычно удается установить, что истинным является нарастание содержания глобулиновых фракций, особенно гамма-глобулинов, снижение же альбуминов является, главным образом, относительным.
Для больных с тяжелым течением альвеококкоза, особенно с упорной желтухой, характерно и постепенное истинное снижение содержания альбуминов сыворотки крови. Плохим прогностическим признаком является слияние на электрофореграмме бета- и гамма-глобулиновых фракций. Помимо белковых сдвигов при прогрессировании болезни отмечается повышение содержания билирубина с прямой реакцией, снижение содержания холестерина и протромбина. При желтухе, особенно длительной, уровень протромбина снижается наиболее резко, содержание же холестерина повышается до 200 - 250 и более мг%.
У больных с однокамерным эхинококком все биохимические показатели изменены значительно меньше. Выраженные белковые сдвиги наблюдаются только при множественных кистах, особенно при их нагноении.
Необходимо помнить, что все перечисленные изменения биохимических показателей не являются специфическими для эхинококковой болезни и должны оцениваться параллельно с данными эпиданамнеза, клиники и иммунологическими реакциями.
в) Рентгенологические
Обызвествленные эхинококковые кисты в печени легко обнаружить на обычных обзорных рентгенограммах. Довольно распространенное мнение о том, что паразитарные "опухоли" при альвеококкозе всегда обызвествлены и благодаря этому часто могут быть диагностированы с помощью простых рентгеновских снимков, неверно. Обызвествленные альвеококковые узлы можно увидеть на рентгенограммах не чаще чем кисты эхинококка. Тени при эхинококке более компактны и интенсивны, имеют вид округлых, нередко резко очерченных образований. При альвеококке известковые отложения на рентгенограммах представляются в виде кружев.
Необызвествленные кисты эхинококка и узлы альвеококка (преимущественно метастазы) на обзорных рентгенограммах могут быть обнаружены лишь в легких. При эхинококке легких ценен симптом Неменова: круглая тень с четкими контурами во время дыхательных экскурсий становится вдруг овальной. При необызвествлившихся эхинококках и альвеококках печени диагноз может быть установлен с помощью гепатографии на фоне пневмоперитонеума, а также с помощью вазо- и холеграфии печени, спленопортографии или с помощью введения контрастного вещества в пупочную вену.
Все рентгенологические методы исследования имеют большую ценность для топической диагностики. Они позволяют выявить наличие объемного образования в печени, его локализацию, состояние сосудистой и желчевыводящей системы печени. Для альвеококка и эхинококка характерно огибание сосудов пораженной области, тогда как при опухолях вазография выявляет обрыв сосудистого рисунка в очаге поражения.
Наибольшую ценность для диагноза эхинококковой болезни имеет метод радиоизотопной диагностики - скеннирование печени и, в меньшей степени, радиоизотопная гепатография. Помимо выявления очагового поражения, методы радиоизотопной диагностики позволяют судить о состоянии паренхимы печени, проходимости желчных путей (при использовании радиоактивного йода - RiBR), а при скеннировании с радиоактивным золотом А 198 - об активности ретикулоэндотелиальной системы.
Комплексное клинико-лабораторное, рентгенорадиологическое исследование больного дает также возможность определять характер предполагаемой операции, ее объем, а также дальнейшие терапевтические мероприятия.
2. Методы иммунодиагностики
Для иммунологической диагностики эхинококкоза и альвеококкоза в настоящее время пользуются серологическими реакциями с антигеном, приготовленным из эхинококковых пузырей человека, содержащих дочерние пузыри и сколексы, или из эхинококковых пузырей овец.
Можно применять также аллергическую внутрикожную реакцию, но с большой осторожностью, поскольку она нередко сенсибилизирует организм больного и в отдельных случаях вызывает даже развитие анафилактических явлений вплоть до шока.
1) Серологические реакции
Серологические реакции не вызывают никаких явлений и могут применяться без всяких ограничений. Их можно ставить повторно и поэтому удобно применять для динамических наблюдений за больными, а также для выявления рецидивов. Наиболее эффективными являются реакции латекс-агглютинации и непрямой гемагглютинации.
I. Реакция латекс-агглютинации
Реакция дает положительный результат у больных эхинококкозом и альвеококкозом в 80 - 90% случаев. Процент неспецифических реакций незначительный (3 - 4%). Неспецифические реакции наблюдаются, главным образом, при циррозе и первичном раке печени. Реакцию можно ставить с нативным антигеном или с диагностикумом с длительным сроком хранения.
А. Реакция латекс-агглютинации с нативным антигеном.
а) Оборудование:
1. Центрифужные пробирки.
2. Штативы металлические или деревянные.
3. Центрифуга на 2 тыс. оборотов.
4. Термостат на 37 °С.
5. Холодильник.
6. Колбы плоскодонные на 50, 100, 500 мл.
7. Колбы мерные на 500, 1000, 2000 мл.
8. Бутылки стеклянные на 1 - 2 литра.
9. Градуированные пипетки от 1 до 10 мл.
10. Флаконы пенициллиновые для разведения латекса.
б) Ингредиенты и их приготовление:
1. Буферный боратно-солевой раствор поваренной соли (pH - 8,2). Буферный раствор готовят из 50 мл 0,1 М раствора борной кислоты и 5,9 мл 0,1 N NaOH <*>, добавляя к смеси до 100 мл дистиллированную воду и на каждые 100 мл жидкости - 0,85 г поваренной соли.
--------------------------------
<*> Для приготовления 0,1 М раствора борной кислоты на 1 л дистиллированной воды следует брать 6,18 г сухой кислоты. 0,1 N NaOH готовят путем добавления к 8 мл насыщенного раствора NaOH 1 л дистиллированной воды.
2. Физиологический раствор поваренной соли.
3. Латекс дивинилстирольный или полистирольный.
Латекс - синтетическая смола, которая представляет собой молочно-белую жидкость, состоящую из равномерной взвеси частиц латекса.
Латекс дивинилстирольный СКС-65-ГП содержит 45% сухого вещества, состоит из 65% дивинила и 35% стирола, размер частиц 0,08 - 0,12 микрон; латекс полистирольный (монодисперсный) содержит 1,2% сухого вещества (в основном полистирола), размер частиц 0,7 - 0,85 микрон.
Из технического латекса готовят рабочее разведение на дистиллированной воде. Дивинилстирольный латекс разводят 1:20, полистирольный - 1:2.
4. Антиген. Стерильно взятая жидкость из эхинококковых пузырей человека или овец; эхинококковая жидкость должна быть предварительно апробирована на заведомо положительных и отрицательных сыворотках.
5. Испытуемая сыворотка. Сыворотка разводится боратно-солевым буфером в отношении от 1:4 до 1:64.
б) Адсорбция антигена на латексе
Для адсорбции антигена 0,1 мл рабочего разведения латекса соединяют с 0,5 мл антигена и 10 мл боратно-солевого буфера. Смесь в течение часа выдерживают при комнатной температуре.
в) Постановка реакции
В центрифужные пробирки разливают испытуемую сыворотку, разведенную боратно-солевым буфером (pH - 8,2) в соотношении от 1:4 до 1:64. Для получения указанных разведений в первую пробирку наливают 0,25 мл, испытуемой сыворотки и 0,75 мл буфера и таким образом получают разведение 1:4. В остальные пробирки наливают по 0,5 мл того же буфера. Из первой пробирки переносят градуированной пипеткой 0,5 мл смеси во вторую пробирку (разведение 1:8), из второй в третью (разведение 1:16) и так до конца ряда. Из последней пробирки 0,5 мл смеси выливают, чтобы во всех пробирках оставалось одинаковое количество разведенной сыворотки (по 0,5 мл). В каждую пробирку добавляют по 0,5 мл антигена, адсорбированного на латексе.
Контролем служит: смесь 0,5 мл боратно-солевого буфера с 0,5 мл антигена (1 пробирка), смесь нормальной сыворотки в разведениях от 1:4 до 1:64 с антигеном (5 пробирок) и смесь заведомо положительной сыворотки с антигеном (5 пробирок).
Все пробирки после тщательного встряхивания выдерживают 3 часа в термостате при +37 °С и ночь в холодильнике при +4 °С. На следующее утро пробирки центрифугируют при 2500 об./мин. в течение 3 - 5 минут и по количеству полученного осадка и цвету надосадочной жидкости оценивают полученную реакцию.
г) Оценка реакции
Реакция отрицательная - жидкость в пробирках имеет мутный цвет вследствие равномерно взвешенных в ней частиц латекса, нагруженных антигеном.
Реакция положительная - на дне пробирки образуется белый осадок из мелких флоккул (видимых невооруженным глазом или под лупой с увеличением в 2 - 3 раза), который при легком встряхивании поднимается в виде хлопьев; надосадочная жидкость прозрачная или слегка мутная (опалесцирующая).
Реакция резко положительная - осадок на дне