"Методическое письмо по диагностике, клинике, лечению и профилактике эхинококкоза и альвеококкоза человека" (утв. Минздравом СССР 02.04.1970 n 842-70)

пробирок обильный, состоит из крупных флоккул; надосадочная жидкость прозрачная.
Титр реакции расценивается по последнему разведению сыворотки, давшему положительный результат.
Диагностический титр реакции - с разведения 1:8.
Б. Реакция латекс-агглютинации с диагностикумом.
Реакция ставится по той же методике и так же оценивается, как и с нативным антигеном. Разница заключается только в том, что антиген заменяют готовым диагностикумом с длительным сроком хранения (до года и более), что избавляет от работы по приготовлению рабочего разведения латекса и адсорбции на нем антигена.
Диагностикум представляет собой стерильно приготовленную смесь из 100 мл боратно-солевого буфера (pH - 8,2), 5 мл жидкости из эхинококкового пузыря человека или овцы и 1 мл рабочего разведения полистирольного латекса.
Диагностикум разливается в ампулы по 5 мл (две диагностические дозы) и используется в качестве антигена.
Диагностикум не требует разведения перед употреблением.
II. Реакция непрямой гемагглютинации
Реакция непрямой гемагглютинации является достаточно чувствительным и специфическим методом иммунологической диагностики эхинококкоза и альвеококкоза. Дает положительный результат при этих заболеваниях в 80 - 90% случаев; у больных с другими заболеваниями (неспецифические реакции) бывает положительной в 5 - 10% случаях.
а) Ингредиенты и их приготовление
1. Эритроциты барана. Эритроциты получают обычным путем. Перед постановкой реакции свежеполученные эритроциты трижды отмывают фосфатно-солевым буфером (pH - 7,2) путем центрифугирования в течение 10 минут при 2000 об./мин. и ресуспендируют в фосфатно-солевом буфере при том же значении pH в отношении 1:40. Получают таким путем 2,5% суспензию бараньих эритроцитов. Для постановки реакции с десятью сыворотками достаточно приготовить 50 мл суспензии.
2. Буферный фосфатно-солевой раствор поваренной соли (pH - 7,2).
Раствор готовят из 23,3 мл 0,15 М K HPO и 76,1 мл 0,15 М N HPO .
2 4 2 4
3. Танниновая кислота. Каждый раз перед опытом готовят разведение танниновой кислоты 1:25000 на фосфатно-солевом буфере (pH 7,2).
4. Раствор нормальной кроличьей сыворотки. Накануне опыта у здорового кролика берут кровь. На следующий день отсасывают сыворотку, инактивируют при 56 °С 30 минут и разводят фосфатно-солевым буфером в отношении 1:250 и 1:100 (pH - 7,0).
5. Антиген. Антигеном для реакции служит стерильно взятая жидкость из эхинококкового пузыря человека или барана.
Жидкость нужно хранить в запаянных ампулах и холодильнике при температуре +4 °С. Для повышения активности антигена жидкость можно диализировать в коллодийном или в целлофановом мешочке в течение 24 часов против проточной водопроводной воды, а затем сгустить до 1/3 объема под вентилятором и перед употреблением разводить 1:5 или 1:10 фосфатно-солевым буфером. Каждую новую серию антигена необходимо проверить в отношении ее активности и специфичности в реакции с сыворотками заведомо больных эхинококкозом (альвеококкозом) и здоровых людей.
6. Исследуемая сыворотка. Сыворотку перед употреблением инактивируют при +56° в течение 30 минут и адсорбируют отмытыми нативными эритроцитами барана для удаления неспецифических белков. С этой целью по 1 - 2 капли эритроцитов добавляют к сыворотке, выдерживают смесь в течение 15 минут при комнатной температуре и затем центрифугируют 10 минут при 2000 об./мин. После адсорбции сыворотку разводят 1:10 кроличьей сывороткой, разведенной фосфатно-солевым буфером 1:100.
б) Обработка бараньих эритроцитов танниновой кислотой
Половину полученной 2,5%-ной суспензии (25 мл) нативных эритроцитов барана соединяют с равным объемом раствора танниновой кислоты (1:50000). Выдерживают 10 минут при 37 °С, тщательно трижды отмывают от таннина фосфатно-солевым буфером путем центрифугирования в течение 10 минут при 2000 об./мин. и ресуспендируют в фосфатно-солевом буфере до получения 2,5% суспензии.
в) Сенсибилизация эритроцитов антигеном
8 - 10 мл таннированных (обработанных танниновой кислотой) эритроцитов соединяют с равным объемом антигена и оставляют на 15 минут при комнатной температуре. Смесь отмывают путем центрифугирования в течение 5 минут при 1000 об./мин. в кроличьей сыворотке, разведенной 1:250 фосфатно-солевым буфером, и вновь центрифугируют 5 минут при 1000 об./мин. Полученный осадок соединяют с 6,0 - 8,0 мл кроличьей сыворотки, разведенной 1:250 фосфатно-солевым буфером, в результате чего получают 2% суспензию сенсибилизированных антигеном эритроцитов.
г) Постановка реакции
Реакцию ставят на досках из плексиглаза с 4-мя рядами луночек диаметром 2 см (по 10 луночек в ряде). Из исследуемой сыворотки готовят необходимые разведения (от 1:10 до 1:5120) на 1%-ном растворе нормальной кроличьей сыворотки (разведенной фосфатно-солевым буфером). Для этого в лунки первого ряда (начиная со второй) наливают с помощью градуированной пипетки по 1 мл 1%-ного раствора кроличьей сыворотки. В первую лунку первого и второго ряда помещают по 0,5 мл испытуемой сыворотки, инактивированной, обработанной эритроцитами и разведенной 1:10 кроличьей сывороткой. Во вторую лунку первого ряда, содержащую кроличью сыворотку, добавляют 1 мл испытуемой сыворотки (разведенной 1:10) и переносят из нее 0,5 мл смесей в ту же лунку второго ряда, а 1 мл - в следующую лунку первого ряда и так до конца обоих рядов.
Во все лунки первого ряда добавляют по 1 - 2 капли сенсибилизированных антигеном эритроцитов барана, а в лунки второго ряда - эритроциты барана, обработанные танниновой кислотой, но без антигена (контрольный ряд). Реакцию оценивают через 5 - 6 часов (можно и на следующий день) после выдерживания при комнатной температуре.
д) Оценка реакции
Реакция отрицательная - эритроциты в первом ряду лунок (испытуемая сыворотка + сенсибилизированные антигеном эритроциты барана) не склеиваются и компактным комочком остаются на дне лунок.
Реакция положительная - эритроциты в первом ряду лунок склеиваются и равномерным слоем покрывают дно лунок, образуя как бы "зонтик"; в контрольном ряду несклеившиеся эритроциты образуют комочки на дне лунок.
Титр реакции оценивают по последнему разведению сыворотки, давшему положительную реакцию.
2) Аллергические реакции
Внутрикожная аллергическая реакция (реакция Кацони)
Реакция, согласно данным литературы, дает положительный результат у больных эхинококкозом и альвеококкозом в 80 - 95% случаев. Процент ложноположительных реакций на введение эхинококкового антигена у лиц с другими заболеваниями колеблется от 2 до 10. Выпадение ложноположительных реакций отмечается чаще при злокачественных новообразованиях, туберкулезе и кистах непаразитарной этиологии.
Внутрикожная реакция в отдельных случаях может вызывать развитие анафилактических явлений (вплоть до шока), особенно у лиц, сенсибилизированных предшествующими введениями эхинококкового антигена. Поэтому, хотя реакцию можно применять в больничных условиях, но при ее постановке необходимо соблюдать следующие предосторожности:
а) не допускать повторной постановки реакции одному и тому же лицу, для чего тщательно опрашивать каждого обследуемого с целью выяснения, не ставилась ли внутрикожная проба когда-либо раньше;
б) иметь при постановке реакции набор противошоковых средств.
Выведение больных из анафилактического шока, возникшего при повторной постановке реакции Кацони или при разрыве эхинококковой кисты:
а) всегда иметь стерильный набор (шприцы, иглы, система для капельницы, перевязочный материал), а также резиновый жгут;
б) при появлении первых признаков шока: 1) обколоть место введения антигена раствором адреналина 1:1000 0,5 - 1,0 мл; 2) одновременно ввести 1 мл адреналина подкожно. В дальнейшем продолжать введение адреналина до выведения больного из коллапса; 3) быстро наложить жгут выше места введения антигена; 4) уложить больного горизонтально, обложить горячими грелками; 5) ввести глюкортикостероиды - преднизолон 30 - 40 мг или гидрокортизон 100 мг внутривенно в изотоническом растворе глюкозы или поваренной соли. При необходимости введения глюкортикоидов повторяют; 6) ввести внутривенно раствор хлористого кальция 10 - 15 мл и 1 - 2 мл димедрола, супрастина или пипольфена; 7) вводить сердечные препараты (кордиамин, строфантин, кофеин).
Все мероприятия продолжаются до полного выведения больного из состояния шока, восстановления сердечной деятельности.
Следует учитывать, что реакция не пригодна для выявления рецидивов болезни, так как нередко остается положительной в течение длительного времени после удаления паразита.
Для постановки реакции требуется два туберкулиновых шприца с тонкими иглами, спирт, вата, стерильный физиологический раствор в ампулах, эхинококковый антиген (стерильный в ампулах).
Антигеном для внутрикожной реакции служит жидкость из эхинококковых пузырей животных, содержащих сколексы, взятая стерильно и проверенная на стерильность и токсичность обычными методами.
Методика постановки реакции
Внутреннюю поверхность предплечья тщательно протирают спиртом, после чего вводят внутрикожно туберкулиновым шприцом с тонкой иглой 0,1 - 0,2 мл антигена. Для контроля в обработанную спиртом внутреннюю поверхность другой руки с помощью второго шприца вводят физиологический раствор в том же объеме. На местах инъекций образуются папулы беловатого или желтоватого цвета диаметром 0,7 - 1,0 см, которые для наглядности можно обвести чернилами или тушью.
Папула, образовавшаяся в месте введения физиологического раствора, обычно исчезает через 20 - 30 минут. Если папула сохраняется или даже увеличивается, то при наличии увеличения папулы на месте введения антигена реакцию все же нельзя расценивать как положительную.
При положительной реакции папула, образовавшаяся на месте введения антигена, постепенно увеличивается, становится напряженной, белого или желтого (если у больного желтуха), реже розового цвета с неровными языкообразными краями. В окружности ее появляется гиперемия, более выраженная около папулы. Помимо этой так называемой ранней реакции, может быть и "поздняя" реакция, которая проявляется через несколько часов или через сутки в виде резко выраженной гиперемии и отека тканей на месте введения антигена.
Оценка реакции.
Реакцию оценивают через 30 минут после введения антигена (ранняя реакция) и через 24 часа (поздняя реакция).
Ранняя реакция:
Реакция отрицательная (-) - увеличения папулы не наступает, иногда появляется небольшая быстро исчезающая гиперемия.
Реакция сомнительная (+-) - папула на месте введения антигена достигает диаметра 1,5 см, но края ее лишены резко выраженных языкообразных выростов, небольшая гиперемия; держится менее 2 часов.
Реакция положительная (+) - папула на месте введения антигена увеличивается в диаметре до 2-х см, гиперемия до 2 - 2,5 см и более, может появиться отек тканей; сохраняется не менее 2 часов.
Реакция резко положительная (++) - размер папулы на месте введения антигена достигает 3 - 4 см, гиперемия с отеком распространяется на все предплечье, сохраняется несколько часов, иногда до суток.
Поздняя реакция (оценивается через 24 часа):
Реакция отрицательная (-) - небольшая гиперемия.
Реакция сомнительная (+-) - гиперемия менее 5 см, без отека.
Реакция положительная (+) - гиперемия более 5 - 6 см диаметром, отек, иногда сопровождающийся зудом.
IV. Лечение
Хирургическое лечение
В настоящее время единственным радикальным способом лечения эхинококковой болезни является раннее хирургическое вмешательство.
При эхинококке, если технически это не представляется трудным (киста сальника, киста на ножке, исходящая из переднего края печени и др.), лучше произвести цистэктомию - удаление кисты вместе с фиброзной оболочкой. Если же такая операция сложна, то не менее радикальной может оказаться операция эхинококкэктомии, технически очень простая. Кисту пунктируют толстой иглой, из нее, по возможности, эвакуируют жидкое содержимое, затем через ту же иглу вводят на 2 - 3 минуты формалин. Вслед за этим кисту вскрывают и из нее удаляют хитиновую оболочку, дочерние пузыри (если они имеются) и остатки жидкости, которые отсасываются вакуум-аппаратом. Фиброзную оболочку капсулы оставляют, но тщательно изнутри протирают 2 - 4% раствором формалина. Для того чтобы полость кисты облитерировалась, предложено несколько приемов. Дельбэ рекомендовал капитонаж (кисетные швы, сближающие стенки кисты), Р.П. Аскерханов и И.Л. Брегадзе - введение в полость кисты сальника на ножке, Н.Ф. Березкин - вворачивание стенки опорожнившейся кисты внутрь с частичным иссечением фиброзной капсулы. Все эти способы относятся к так называемым "закрытым", "одномоментным" и являются наиболее эффективными.
При эхинококке легкого производится трактотомия в 5 межреберье, а затем киста либо вылущивается вместе с фиброзной капсулой, либо производится более щадящая операция - эхинококкэктомия с удалением содержимого кисты и последующей обработкой фиброзной капсулы по А.А. Вишневскому. В некоторых случаях производят краевую сегментарную или долевую резекцию легкого.
При нагноившемся эхинококке применяется одномоментная, реже двухмоментная (вначале подшивание кисты, а через несколько дней вскрытие ее), открытая эхинококкостомия.
При множественном эхинококкозе брюшной полости применяются двух- и трехэтапные операции.
Значительно более сложным является хирургическое лечение альвеококкоза печени, т.к. в далеко зашедших случаях возможности оперативного вмешательства резко ограничены. Из-за поздней диагностики большинство больных оперируют тогда, когда радикальная операция невозможна (прорастание паразитарной "опухоли" в нижнюю полую вену или в ворота печени). Однако и в этих случаях можно применять хирургическое лечение. Пользуясь медленным течением заболевания, можно оперировать в два этапа, а кроме того, можно продлить жизнь больным частичной резекцией паразитарной опухоли или вскрытием полости распада в комплексе с местной (инъекции в узлы 2% формалина, 0,1% трипафлавина, спирта) химиотерапией.
Консервативное лечение
Тяжелые иноперабельные больные эхинококковой болезнью нуждаются в комплексной патогенетической и симптоматической терапии, включающей: полноценное белково-витаминное питание (мясо, творог, вареная рыба, зелень, фрукты и т.д.), назначение легких желчегонных средств, спазмолитиков, а также препаратов, способствующих улучшению функционального состояния печени, - витамины, печеночные препараты (серипар и т.п.), кокарбоксилаза и липотропные средства - липоксин, метионин, холин-хлорид.
В случаях присоединения вторичной инфекции желчных путей, инфицирования кисты или полости распада необходимо назначение сульфонамидов и антибиотиков широкого спектра действия.