"Методические рекомендации по профилактике респираторной стрептококковой инфекции во Всероссийском пионерском лагере "Орленок" и других детских учреждениях подобного типа" (утв. Минздравом СССР 22.05.1990)

Утверждаю
Начальник Главного
эпидемиологического управления
М.И.НАРКЕВИЧ
22 мая 1990 года
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической
помощи детям и матерям
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
22 мая 1990 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ РЕСПИРАТОРНОЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ
ИНФЕКЦИИ ВО ВСЕРОССИЙСКОМ ПИОНЕРСКОМ ЛАГЕРЕ "ОРЛЕНОК"
И ДРУГИХ ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ПОДОБНОГО ТИПА
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками кафедры эпидемиологии Московской медицинской академии им. М.И. Сеченова зав. ПНИП по изучению стрептококковых инфекций и гл. врачом п/л "Орленок".
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время организация профилактики респираторной стрептококковой инфекции (скарлатина, стрептококковые ангины и ОРЗ) остается актуальной проблемой, особенно среди детей и подростков.
В среднем ежегодно в СССР только скарлатиной переболевают около 200 человек на 100 тысяч населения, причем нет выраженной тенденции к снижению этого уровня. Это определяет существенные экономические потери. Ущерб от одного заболевания скарлатиной у ребенка оценивается в среднем в 90 рублей, у взрослого человека - в 257 рублей.
С уровнем заболеваемости респираторной стрептококковой инфекцией тесно связана распространенность первичного ревматизма и частота его рецидивов. Несмотря на значительное снижение его заболеваемости за последние 20 лет, в отдельных регионах первичный ревматизм встречается с частотой 0,1 случая на 1000 населения, а его распространенность составляет до 17 случаев на 1000. Велика угроза инвалидизации переболевших, нельзя полностью исключить смертность от ревматизма.
Особую значимость проблема профилактики респираторной стрептококковой инфекции приобретает в детских организованных коллективах, характеризующихся продолжительной и интенсивной циркуляцией возбудителя в наиболее восприимчивых возрастных группах (школы-интернаты, пионерские лагеря, детские санатории), что определяет острую эпидемическую ситуацию.
Естественно считать, что подобные детские организованные коллективы должны являться основным местом широкой профилактической и противоэпидемической работы против респираторного стрептококкоза.
1. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ И ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА РЕСПИРАТОРНОЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
В ОРГАНИЗОВАННОМ КОЛЛЕКТИВЕ
Респираторная стрептококковая инфекция является болезнью, характерной для детских организованных коллективов. В периоды формирования или обновления состава школ, детских садов, пионерских лагерей и других учреждений в детский коллектив приходят как клинически здоровые носители возбудителя стрептококковой инфекции - Str. pyogenes, так и восприимчивые к стрептококку лица. При циркуляции микроба среди восприимчивой прослойки преимущество к размножению получают варианты возбудителя с более выраженной способностью к повышению вирулентности. Формируется эпидемический вариант Str. pyogenes, что в коллективе проявляется нарастанием числа носителей и постепенным появлением стрептококковых заболеваний в виде стертых по клинике маломанифестирующих форм, которые обычно диагностируются как ОРЗ. Рост носительства и появление стрептококковых ОРЗ ускоряют процесс циркуляции стрептококка, что способствует дальнейшему повышению вирулентности и переходу эпидемического процесса к стадии эпидемического распространения.
При этом в коллективе регистрируется наибольшее число манифестных типичных клинических форм стрептококкоза - ангин, а если эпидемический вариант возбудителя одновременно способен к выработке экзотоксина и в коллективе имеются лица, восприимчивые к этому токсину, то и скарлатины. В силу разной степени восприимчивости членов коллектива стертые формы стрептококкоза продолжают возникать. Риск такого осложнения респираторного стрептококкоза, как ревматизм, возрастает в этот момент в 10 раз по сравнению с межэпидемическим периодом.
Рост уровня иммунитета за счет переболевших стимулирует снижение вирулентности в популяции возбудителя. Число манифестных форм инфекции падает. Эпидемический процесс переходит сначала в стадию становления резервационного варианта Str. pyogenes, а затем и в стадию резервации, которая характеризуется почти отсутствием манифестных форм инфекции. Возбудитель же сохраняется в организме носителей.
Уровень заболеваемости, сроки наступления и продолжительности эпидемического подъема регулируются двумя социальными факторами: концентрацией вновь поступивших в коллектив лиц и условиями их размещения. Первое условие определяет уровень восприимчивой прослойки в коллективе, второе - возможность реализации воздушно-капельного механизма передачи возбудителя. В крупных детских организованных коллективах, примером которых являются пионерские лагеря, могут складываться особые условия действия этих факторов.
Поэтому проявления стрептококкоза в них отличаются от типовой картины пространственно-временного и половозрастного распределения заболеваемости ангинами, скарлатиной и ОРЗ, которая присуща большинству организованных детских коллективов.
Так, во ВПЛ "Орленок" эпидемический процесс обладал высокой степенью интенсивности и реализовывался среди возрастной категории детей, которая в обычных условиях детских коллективов не подвержена высокой пораженности респираторным стрептококкозом. В посменной годовой динамике высокий уровень заболеваемости отмечался лишь в зимне-весенние (1 - 3-я) и осенне-зимние смены (8 - 10-я) с явным максимумом в январе - марте.
Регулярное микробиологическое обследование клинически здоровых детей позволило установить внутренние механизмы развития эпидемического процесса, формирующегося в коллективах риска в зимне-весенние и осенне-зимние смены.
Во все сезоны лагерного года осуществляется завоз возбудителя стрептококковой инфекции клинически здоровыми детьми, что в условиях повсеместного отсутствия экспрессных методик выявления и идентификации пиогенного стрептококка не позволяет создать действенный фильтр проникновению и распространению микроорганизма в коллективе. Кроме этого, широта циркуляции возбудителя различалась в условиях эпидемически благоприятных летних смен и осенне-зимне-весеннего периода, характеризующегося повышенной заболеваемостью: летом уровни носительства были ниже в 1,8 - 3,0 раза, чем в другие сезоны.
Формирование детских коллективов дружин даже при отсутствии заноса манифестных форм заболеваний всегда сопровождается поступлением некоторого числа носителей. При этом происходит "перемешивание" детей из разных географических регионов страны. Тем самым создавались условия выраженной восприимчивости детской популяции к "чужим" региональным штаммам пиогенного стрептококка. Интенсивные контакты детей в закрытых помещениях облегчали циркуляцию возбудителя в восприимчивой прослойке. В крайне сжатые сроки, до 30 - 40 дней, происходила перестройка во взаимоотношениях популяций паразита и хозяев, о чем свидетельствовали изменения в динамике заражающей способности носителей, гидрофобных свойств поверхности стрептококков и изменения содержания белка их клеточной стенки - показателей изменения вирулентных свойств возбудителя и восприимчивости детей. Изменения в системе вирулентность - восприимчивость обуславливали дальнейшее развитие эпидемического процесса не только в "скрытых" формах носительства, но и определяли появление и развитие манифестных форм: ОРЗ, ангин и скарлатины.
Контролируемое эпидемиологическое и микробиологическое наблюдение позволило установить, что в условиях неблагоприятной эпидемической обстановки даже своевременное и качественное выявление и полноценное этиотропное лечение заболевших стрептококкозом не позволяет прервать распространение эпидемического процесса. По сути дела интенсивное развитие "скрытого" процесса носительства и его стимуляция формирования и возникновения манифестных форм стрептококковой инфекции опережает эффект мероприятий по элиминации и санации интенсивных источников инфекции, какими являются больные скарлатиной, стрептококковыми ангинами и ОРЗ.
2. МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ РЕСПИРАТОРНОЙ
СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
2.1. Этиотропная терапия стрептококковой инфекции.
До настоящего времени основным методом профилактики стрептококковой инфекции остается антибиотикотерапия, которая должна быть полноценной по дозе и продолжительности курса. Пиогенный стрептококк остался высокочувствительным к действию препаратов пенициллинового ряда. Напротив, сульфаниламиды практически не оказывают воздействия на стрептококк. Полноценная антибиотикотерапия больных респираторным стрептококкозом в большинстве случаев позволяет очистить детский коллектив от вирулентных вариантов возбудителя.
Подробные схемы применения антибиотиков для лечения респираторного стрептококкоза приведены в методических рекомендациях Минздрава СССР от 19.02.81 за N 10/11-30 "Профилактика ревматизма и его рецидивов у детей и взрослых".
В условиях крупных пионерских лагерей, как показал опыт, из изложенных схем наиболее приемлема следующая:
- пенициллин назначается внутримышечно в первые 5 - 7 дней болезни 3 - 4 раза в сутки. Суточная доза пенициллина для детей определяется из расчета 20000 - 30000 ед. на 1 кг массы тела (детям дошкольного возраста - 400000 - 600000 ед., школьникам - 600000 - 1500000 ед. в сутки), затем вводится внутримышечно однократно бициллин-1 детям дошкольного возраста в дозе 600000 ед., школьникам в дозе 1200000 ед. или бициллин-5 дошкольникам в дозе 750000 ед., школьникам - 1500000 ед.
При непереносимости препаратов пенициллина назначают другие антибиотики - эритромицин, олеандомицин. Эритромицин назначают детям в среднем 30 мг на кг, не более 1 г. Суточные дозы олеандомицина для детей 20 - 30 мг на кг, которые делят на 4 - 6 приемов. Как дополнительное средство, обладающее синергическим действием, вместе с антибиотиками при лечении заболевших стрептококкозом детей может применяться томицид, что разрешено Приказом МЗ СССР от 01.05.84 за N 514 "О разрешении производства и применения томицида".
Появление в детском коллективе заболеваний скарлатиной и значительного числа ангин, сопровождающихся заболеваниями ОРЗ, свидетельствует о крайне напряженной эпидемической обстановке. В такой обстановке риск появления заболеваний ревматизма крайне высок и поэтому ранняя диагностика, изоляция и полноценное этиотропное лечение всех больных должны проводиться особо тщательно. Для купирования таких вспышек респираторного стрептококкоза требуется лечение препаратами пенициллинового ряда больных не только явными, но и скрытыми формами стрептококковой инфекции с использованием методов экстренной бициллино-профилактики, изложенных в рекомендациях Минздрава СССР от 19.02.81 за N 10/11-30 "Профилактика ревматизма и его рецидивов у детей и взрослых".
Вожатые, персонал лагеря, регулярно контактировавшие с заболевшими детьми, могут становиться носителями Str. pyogenes и должны быть санированы. Так как подобная ситуация может повторяться ежесменно, то это делает нецелесообразным частое применение препаратов пенициллинового ряда к взрослому контингенту пионерского лагеря. В подобных случаях может быть применен томицид, который применяется в виде полоскания зева пятикратно по 5 - 10 мл в течение 5 - 7 дней.
2.2. Диагностические и изоляционные мероприятия.
Ранняя и активная диагностика и изоляция заболевших имеет особое значение для профилактики респираторной стрептококковой инфекции, так как начальными проявлениями эпидемического процесса преимущественно являются стертые и неспецифические клинические формы (ОРЗ стрептококковой этиологии, катаральные ангины и т.п.). Своевременное удаление таких больных из коллектива позволяет значительно уменьшить распространение возбудителя в коллективе и тем самым замедлить темп развития эпидемического процесса.
Для этого необходима организация тщательного доврачебного и врачебного осмотра. Своевременная изоляция заболевших должна проводиться на всех этапах медицинского обслуживания, начиная с эвакобазы. Изоляция необходима уже по результатам доврачебного обследования до уточнения диагноза педиатром. Для выявления заболевших должен быть привлечен вожатский и другой персонал, тесно общающийся с детьми и имеющий возможность заметить ранние признаки респираторных заболеваний и направить детей на медицинский осмотр.
Диагностика типичных форм стрептококковой инфекции не вызывает затруднений в силу их характерной симптоматики, однако диагностика нетипичных и стертых форм стрептококкоза затруднена из-за отсутствия характерных симптоматических признаков.
В связи с этим необходимо применять клинико-эпидемиологический подход к диагностике респираторной стрептококковой инфекции. Закономерная и характерная динамика появления и смены в коллективе различных клинических форм приводит к возникновению на высоте эпидемии стрептококкоза заболеваний скарлатиной. Это служит своеобразным эпидемиологическим маркером наличия в коллективе вирулентного варианта Str. pyogenes, что позволяет установить стрептококковую природу ряда случаев ангин и острых респираторных заболеваний, возникающих у детей из окружения больных скарлатиной.
2.3. Режимно-ограничительные и санитарно-гигиенические мероприятия.
Воздушно-капельная передача пиогенного стрептококка наиболее эффективна при непосредственном близком и продолжительном контакте, сопровождающемся экзальтированной речью, пением, скандированием и т.п.
Большое значение могут иметь мероприятия, направленные на организацию правильного размещения детей в спальных помещениях, игровых комнатах, классах (рассредоточение групп, предотвращение переуплотнения в спальных комнатах, соблюдение дистанций между кроватями, партами на уровне санитарных норм и т.п.). Имеет важное значение регулирование воздушного режима в спальных помещениях, помещениях массовых занятий - проветривание, влажная уборка, ультрафиолетовое облучение.
2.4. Лабораторные исследования.
Классические методы выделения и идентификации Str. pyogenes трудоемки, результаты исследований возможно получить на 3 - 4 сутки культивирования и непригодны для использования в оперативных целях массового выявления заболевших стрептококковой инфекцией и носителей. Быстрые и экспрессные методы идентификации пиогенного стрептококка, аналогичные зарубежным коммерческим наборам, находятся в стадии разработки.
Бактериологические и серологические исследования могут по специальным показаниям проводиться в специализированных лабораториях (типа ПНИЛ по изучению стрептококковой инфекции кафедры эпидемиологии ММА им. И. М. Сеченова, Москва).
2.5. Санитарно-просветительная работа.
Санитарно-просветительная работа должна охватывать как медицинские кадры лагеря, так и вожатых, педагогический персонал лагеря, а также пионеров.
Целью санитарно-просветительной работы среди медицинского персонала является совершенствование знаний о закономерностях развития эпидемического процесса
Закон СССР от 22.05.1990 n 1501-1 'О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты СССР по вопросам, касающимся женщин, семьи и детства'  »
Читайте также