Постановление Правительства Хабаровского края от 23.07.2009 № 214-пр

Приложение N 4[15]
к Краевой целевой программе
"Развитие и поддержка малого
и среднего предпринимательства
в Хабаровском крае на 2010 - 2012 годы",
утвержденной постановлением
Правительства Хабаровского края
от 23 июля 2009 г. N 214-пр
     (Приложение    дополнено    -    Постановление   Правительства
Хабаровского края от 10.05.2012 г. N 147-пр)

                               Форма

                              АНКЕТА
         субъекта малого и среднего предпринимательства -
               получателя государственной поддержки

    1.   Общая   информация   о   субъекте   малого   или  среднего  
предпринимательства    -   получателе   государственной   поддержки   

___________________________________________________________________________
(полное наименование субъекта малого        (дата оказания поддержки)
 или среднего предпринимательства)

___________________________________________________________________________
     (ИНН получателя поддержки)                   (отчетный год)

___________________________________________________________________________
(система налогообложения получателя        (сумма оказанной поддержки,
             поддержки)                            тыс. рублей)

          Хабаровский край
___________________________________________________________________________
  (субъект Российской Федерации, в     (основной вид деятельности по ОКВЭД)
     котором оказана поддержка)

                   2. Вид оказываемой поддержки

----T-------------------T----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Федеральный орган ¦                           Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)                            ¦
¦п/п¦  исполнительной   ¦                                                                                                                                                    ¦
¦   ¦      власти,      ¦                                                                                                                                                    ¦
¦   ¦  предоставивший   ¦                                                                                                                                                    ¦
¦   ¦    средства на    ¦                                                                                                                                                    ¦
¦   ¦    реализацию     ¦                                                                                                                                                    ¦
¦   ¦программы поддержки¦                                                                                                                                                    ¦
+---+-------------------+-------------T-------------T------------------T------------T----------------T------------T--------------------T-------------------T-----------------+
¦ 1.¦Минэкономразвития  ¦  Гранты на  ¦  Субсидия   ¦Грант начинающему ¦ Микрозайм  ¦    Гарантия    ¦   Лизинг   ¦Поддержка экспортно-¦    Субсидия на    ¦  Размещение в   ¦
¦   ¦России             ¦  создание   ¦ действующим ¦малому предприятию¦            ¦(поручительство)¦оборудования¦ориентированных     ¦     повышение     ¦Бизнес-инкубаторе¦
¦   ¦                   ¦    малой    ¦инновационным¦                  ¦            ¦                ¦            ¦субъектов малого и  ¦энергоэффективности¦ или Технопарке  ¦
¦   ¦                   ¦инновационной¦  компаниям  ¦                  ¦            ¦                ¦            ¦среднего            ¦                   ¦   <*> (кв. м)   ¦
¦   ¦                   ¦  компании   ¦             ¦                  ¦            ¦                ¦            ¦предпринимательства ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦                   +-------------+-------------+------------------+------------+----------------+------------+--------------------+-------------------+-----------------+
¦   ¦                   ¦             ¦             ¦                  ¦            ¦                ¦            ¦                    ¦                   ¦                 ¦
+---+-------------------+-------------+-------------+------------------+------------+----------------+------------+--------------------+-------------------+-----------------+
¦ 2.¦Минздравсоцразвития¦                                            Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело                                             ¦
¦   ¦России             +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦                   ¦                                                                                                                                                    ¦
+---+-------------------+-----------------------------------------------------------T-----------------------------T--------------------T-------------------------------------+
¦ 3.¦Минсельхоз России  ¦ Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по ¦    Субсидии КФХ и ИП по     ¦      Субсидии      ¦   Субсидии на поддержку отдельных   ¦
¦   ¦                   ¦             кредитным договорам, заключенным:             ¦    кредитным договорам,     ¦сельскохозяйственным¦    отраслей сельского хозяйства     ¦
¦   ¦                   ¦                                                           ¦        заключенным:         ¦  потребительским   ¦                                     ¦
¦   ¦                   ¦                                                           ¦                             ¦  кооперативам по   ¦                                     ¦
¦   ¦                   ¦                                                           ¦                             ¦кредитным договорам ¦                                     ¦
¦   ¦                   ¦                                                           ¦                             ¦    заключенным:    ¦                                     ¦
¦   ¦                   +-------------T-------------T------------------T------------+--------------T---------T----+------T------T------+-------------------------------------+
¦   ¦                   ¦ на срок до  ¦на срок до 5 ¦ на срок до 5 лет ¦на срок до 5¦ на срок до 2 ¦ на срок ¦ на ¦  на  ¦  на  ¦  на  ¦                                     ¦
¦   ¦                   ¦   2-х лет   ¦     лет     ¦     (туризм)     ¦  лет (на   ¦     лет      ¦до 5 лет ¦срок¦ срок ¦ срок ¦ срок ¦                                     ¦
¦   ¦                   ¦             ¦             ¦                  ¦приобретение¦              ¦         ¦до 8¦ до 2 ¦ до 5 ¦ до 8 ¦                                     ¦
¦   ¦                   ¦             ¦             ¦                  ¦   машин)   ¦              ¦         ¦лет ¦ лет  ¦ лет  ¦ лет  ¦                                     ¦
¦   ¦                   +-------------+-------------+------------------+------------+--------------+---------+----+------+------+------+-------------------------------------+
¦   ¦                   ¦             ¦             ¦                  ¦            ¦              ¦         ¦    ¦                    ¦                                     ¦
+---+-------------------+-------------+-------------+------------------+------------+--------------+---------+----+--------------------+-------------------T-----------------+
¦ 4.¦Минобрнауки России ¦  Программа  ¦  Программа  ¦    Программа     ¦ Программа  ¦  Программа   ¦Программа¦  НИОКР по приоритетным  ¦     НИОКР по      ¦  НИОКР малыми   ¦
¦   ¦                   ¦   "СТАРТ"   ¦   "УМНИК"   ¦"Энергосбережение"¦  "ФАРМА"   ¦    "СОФТ"    ¦"ЭКСПОРТ"¦  направлениям развития  ¦   практическому   ¦ инновационными  ¦
¦   ¦                   ¦             ¦             ¦                  ¦            ¦              ¦         ¦    науки и техники,     ¦    применению     ¦  компаниями в   ¦
¦   ¦                   ¦             ¦             ¦                  ¦            ¦              ¦         ¦     направленных на     ¦    разработок     ¦ рамках программ ¦
¦   ¦                   ¦             ¦             ¦                  ¦            ¦              ¦         ¦реализацию антикризисной ¦                   ¦       ЕС        ¦
¦   ¦                   ¦             ¦             ¦                  ¦            ¦              ¦         ¦ программы Правительства ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦                   ¦             ¦             ¦                  ¦            ¦              ¦         ¦           РФ            ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦                   +-------------+-------------+------------------+------------+--------------+---------+-------------------------+-------------------+-----------------+
¦   ¦                   ¦             ¦             ¦                  ¦            ¦              ¦         ¦                         ¦                   ¦                 ¦
+---+-------------------+-------------+-------------+------------------+------------+--------------+---------+-------------------------+-------------------+-----------------+
¦ 5.¦ГК Внешэкономбанк  ¦ Цели оказания поддержки / ¦         Кредит банка          ¦       Микрозайм        ¦   Имущество в лизинг    ¦   Факторинговые   ¦      Иное       ¦
¦   ¦(через ОАО "МСП    ¦      виды поддержки       ¦                               ¦                        ¦                         ¦      услуги       ¦                 ¦
¦   ¦Банк")             +---------------------------+-------------------------------+------------------------+-------------------------+-------------------+-----------------+
¦   ¦                   ¦Модернизация производства и¦                               ¦                        ¦                         ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦                   ¦обновление основных средств¦                               ¦                        ¦                         ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦                   +---------------------------+-------------------------------+------------------------+-------------------------+-------------------+-----------------+
¦   ¦                   ¦ Реализация инновационных  ¦                               ¦                        ¦                         ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦                   ¦         проектов          ¦                               ¦                        ¦                         ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦                   +---------------------------+-------------------------------+------------------------+-------------------------+-------------------+-----------------+
¦   ¦                   ¦        Реализация         ¦                               ¦                        ¦                         ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦                   ¦энергоэффективных проектов ¦                               ¦                        ¦                         ¦                   ¦                 ¦
¦   ¦                   +---------------------------+-------------------------------+------------------------+-------------------------+-------------------+-----------------+
¦   ¦                   ¦           Иное            ¦                               ¦                        ¦                         ¦                   ¦                 ¦
L---+-------------------+---------------------------+-------------------------------+------------------------+-------------------------+-------------------+------------------

--------------------------------
<*> указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

    3.  Основные финансово-экономические показатели субъекта малого 
и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

-----T---------------T---------T--------------T----------T----------T----------¬
¦ N  ¦ Наименование  ¦ Единица ¦ на 01 января ¦  на 01   ¦  на 01   ¦  на 01   ¦
¦п/п ¦  показателя   ¦измерения¦  года (год,  ¦  января  ¦  января  ¦  января  ¦
¦    ¦               ¦         ¦предшествующий¦года (год ¦   года   ¦   года   ¦
¦    ¦               ¦         ¦   оказанию   ¦ оказания ¦ (первый  ¦ (второй  ¦
¦    ¦               ¦         ¦  поддержки)  ¦поддержки)¦год после ¦год после ¦
¦    ¦               ¦         ¦              ¦          ¦ оказания ¦ оказания ¦
¦    ¦               ¦         ¦              ¦          ¦поддержки)¦поддержки)¦
+----+---------------+---------+--------------+----------+----------+----------+
¦ 1  ¦       2       ¦    3    ¦      4       ¦    5     ¦    6     ¦    7     ¦
L----+---------------+---------+--------------+----------+----------+-----------
 1.   Выручка от        тыс.
      реализации       рублей
      товаров (работ,
      услуг) без
      учета НДС

 2.   Отгружено         тыс.
      товаров          рублей
      собственного
      производства
      (выполнено
      работ и услуг
      собственными
      силами)

 3.   География        единиц
      поставок
      (количество
      субъектов РФ в
      которые
      осуществляются
      поставки
      товаров, работ,
      услуг)

 4.   Номенклатура     единиц
      производимой
      продукции
      (работ, услуг)

 5.   Среднесписочная  человек
      численность
      работников (без
      внешних
      совместителей)

 6.   Среднемесячная    тыс.
      начисленная      рублей
      заработная
      плата
      работников

 7.   Объем налогов,    тыс.
      сборов,          рублей
      страховых
      взносов,
      уплаченных в
      бюджетную
      систему
      Российской
      Федерации (без
      учета налога на
      добавленную
      стоимость и
      акцизов)

 8.   Инвестиции в      тыс.
      основной         рублей
      капитал, всего:

 9.   привлеченные      тыс.
      заемные          рублей
      (кредитные)
      средства

 9.1. из них:           тыс.
      привлечено в     рублей
      рамках программ
      государственной
      поддержки

    4.  Дополнительные  финансово-экономические показатели субъекта 
малого    и    среднего   предпринимателя   получателя   поддержки:   

Заполняется субъектами малого и среднего
предпринимательства занимающимися экспортом

----T--------------T---------T--------------T----------T----------T----------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Единица ¦ на 01 января ¦  на 01   ¦  на 01   ¦  на 01   ¦
¦п/п¦  показателя  ¦измерения¦  года (год,  ¦  января  ¦  января  ¦  января  ¦
¦   ¦              ¦         ¦предшествующий¦года (год ¦   года   ¦   года   ¦
¦   ¦              ¦         ¦   оказанию   ¦ оказания ¦ (первый  ¦ (второй  ¦
¦   ¦              ¦         ¦  поддержки)  ¦поддержки)¦год после ¦год после ¦
¦   ¦              ¦         ¦              ¦          ¦ оказания ¦ оказания ¦
¦   ¦              ¦         ¦              ¦          ¦поддержки)¦поддержки)¦
+---+--------------+---------+--------------+----------+----------+----------+
¦ 1 ¦      2       ¦    3    ¦      4       ¦    5     ¦    6     ¦    7     ¦
L---+--------------+---------+--------------+----------+----------+-----------
  1. Объем            тыс.
     экспорта, в     рублей
     том числе
     отгружено
     товаров
     собственного
     производства
     (выполнено
     работ и услуг
     собственными
     силами) за
     пределы
     Российской
     Федерации

  2. Доля объема    процентов
     экспорта в
     общем объеме
     отгруженной
     продукции

  3. Количество      единиц
     стран, в
     которые
     экспортируются
     товары
     (работы,
     услуги)

Заполняется субъектами малого и среднего
предпринимательства, занимающимися инновациями

-----T--------------T---------T--------------T----------T----------T----------¬
¦ N  ¦ Наименование ¦ Единица ¦ на 01 января ¦  на 01   ¦  на 01   ¦  на 01   ¦
¦п/п ¦  показателя  ¦измерения¦  года (год,  ¦  января  ¦  января  ¦  января  ¦
¦    ¦              ¦         ¦предшествующий¦года (год ¦   года   ¦   года   ¦
¦    ¦              ¦         ¦   оказанию   ¦ оказания ¦ (первый  ¦ (второй  ¦
¦    ¦              ¦         ¦  поддержки)  ¦поддержки)¦год после ¦год после ¦
¦    ¦              ¦         ¦              ¦          ¦ оказания ¦ оказания ¦
¦    ¦              ¦         ¦              ¦          ¦поддержки)¦поддержки)¦
+----+--------------+---------+--------------+----------+----------+----------+
¦ 1  ¦      2       ¦    3    ¦      4       ¦    5     ¦    6     ¦    7     ¦
L----+--------------+---------+--------------+----------+----------+-----------
 1.   Отгружено        тыс.
      инновационных   рублей
      товаров
      собственного
      производства
      (выполнено
      инновационных
      работ и услуг
      собственными
      силами)

 2.   Доля           процентов
      экспортной
      инновационной
      продукции в
      общем объеме
      отгруженной
      инновационной
      продукции

 3.   Число вновь     единиц
      полученных
      патентов на
      изобретение,
      на полезную
      модель, на
      промышленный
      образец,
      использованных
      в отгруженных
      инновационных
      товарах
      собственного
      производства,
      всего:

 3.1. в том числе:    единиц
      на изобретение

 3.2. в том числе:    единиц
      на полезные
      модели

 3.3. в том числе:    единиц
      на
      промышленные
      образцы

   Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими
                  поддержку по программе энергоэффективности

 1.   Оценка           тыс.
      экономии        рублей
      энергетических
      ресурсов

Руководитель (учредитель) юридического
лица / индивидуальный предприниматель  ______________ _____________________
                                          (подпись)       (И.О.Фамилия)

"____" __________ 20__ г.                    МП