Постановление Правительства Орловской области от 25.12.2009 № 297

                             страхования
     
     Из поступивших   в   установленном   законодательством    порядке
финансовых   средств   (Рвп),   предусмотренных   на    финансирование
территориальной программы ОМС  в текущем месяце, Территориальный  фонд
ОМС,   за   исключением   суммы   средств,   поступившей   от   других
территориальных   фондов   ОМС  за   медицинскую   помощь,   оказанную
учреждениями здравоохранения Орловской области иногородним гражданам:
     1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств  на
обязательное  медицинское страхование  (НЗС)  в размере,  утвержденном
законом о бюджете Территориального фонда ОМС.
     Размер пополнения НСЗ до утвержденной законом суммы  определяется
по формуле:

     Рп = Рнсз - Р фсз , 
     
     где
     Рп - размер пополнения нормированного страхового запаса;
     Рнсз -    размер   НСЗ,    утвержденный    законом   о    бюджете
Территориального фонда ОМС;
     Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.
     2. Определяет  размер  средств,  направляемых  на  руководство  и
управление в  сфере установленных функций  Территориального фонда  ОМС
(Рдф).
     Рдф - фактически израсходованная  в текущем месяце сумма  средств
на руководство и управление в сфере установленных функций.
     3. Рассчитывает подушевой норматив финансирования территориальной
программы ОМС (Нср)

            Рвп - Рдф - Рп
     Нср = ------------------ ,
                 Чн

     где 
     Чн - численность застрахованного населения  Орловской  области по
состоянию  на  начало  месяца,  на  который  рассчитывается  подушевой
норматив,  согласно  Акту  приема  передачи  изменений  и   дополнений
Регистра застрахованных.
     4. Рассчитывает  сумму  средств по  дифференцированным  подушевым
нормативам  для  страховых  медицинских организаций  (S),  по  которым
Территориальный   фонд   ОМС   финансирует   СМО   с    использованием
относительных   коэффициентов   половозрастных   затрат   для   каждой
половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе.
       
     S = Нср х (Кпв1 х Чз1 + Кпв2 х Чз2 + ... Кпвi х Чзi),
     
     где 
     Чзi - численность  граждан, застрахованных  СМО в соответствующих
половозрастных группах;
     Кпвi -  коэффициенты  половозрастных  затрат,  характеризующие  в
относительных  величинах  ожидаемые затраты  на  оказание  медицинской
помощи в рамках территориальной программы ОМС в данной  половозрастной
группе;
     Расчет (Kпвi) - коэффициентов половозрастных затрат  производится
один  раз  в  год  для  каждой  СМО  в  разрезе  половозрастных  групп
застрахованного населения  и  утверждается руководителем  Департамента
здравоохранения и социального развития Орловской области до 25  января
текущего  года. При  необходимости  половозрастные коэффициенты  могут
пересматриваться в течение года.
     Расчет коэффициентов  производится  Территориальным  фондом   ОМС
следующим образом:
     а) СМО  предоставляют   Территориальному   фонду  ОМС   следующую
информацию:
     - численность застрахованных  граждан  по половозрастным  группам
(Чзi);
     - численность застрахованных  граждан  по половозрастным  группам
(Чзi);
     - численность  пролеченных  больных  по  половозрастным   группам
(Чбзi);
     - суммы  средств, фактически  затраченные  каждой СМО  на  оплату
медицинской помощи, оказанной застрахованным по каждой  половозрастной
группе (Sфактi);
     б) исходя из представленных данных рассчитывается:
     - сумма  средств,  фактически  затраченная в  среднем  на  одного
пролеченного больного по полу застрахованных (Нфакт срп):

                    Sфактп
     Нфакт срп = ----------- , 
                     Чбзп

     где
     Sфактп - сумма  средств,  затраченная всего  по конкретному  полу
застрахованных;
     Чбзп -  количество  пролеченных   больных  по  конкретному   полу
застрахованных;     
     - сумма средств,  фактически затраченная  на одного  пролеченного
больного в каждой СМО в разрезе половозрастных групп (Нфактi):
     
                Sфактi
     Нфактi = ----------- ;
                 Чбзi
     
     в) рассчитываются коэффициенты  половозрастных затрат (Кпвi)  для
каждой СМО  как  отношение суммы  средств,  фактически затраченной  на
одного пролеченного  больного в  каждой СМО  в разрезе  половозрастных
групп к среднему показателю по полу:

                 Нфактi
     Кпвi = --------------- 
               Нфакт срп
     
     5. Рассчитывает  сумму  средств  для каждой  СМО  (Si)  с  учетом
коэффициентов предыдущих затрат:
     
     Si = Кпз х S ,
     
     где 
     Кпз  -  коэффициент   предыдущих    затрат,   применяемый     при
неравномерной обращаемости за  медицинской помощью на страховых  полях
СМО  и   возникновении  диспропорции   между  утвержденным   подушевым
нормативом и фактически оплаченной медицинской помощью.
     Коэффициент предыдущих затрат рассчитывается:
     1) коэффициент  предыдущих  затрат уменьшения  суммы  средств  по
дифференцированным подушевым нормативам для первой СМО:

     Kпз (ум) =1 - Q / S1 ,

     где
     Q -    разница    между   суммой    средств    по    утвержденным
дифференцированным подушевым нормативам для СМО за предыдущий период и
фактическими затратами за предыдущий период
     S1 - сумма средств  по утвержденным дифференцированным  подушевым
нормативам первой СМО
     S1 скор =  S1 х Кпз  (ум) -  сумма средств по  дифференцированным
подушевым  нормативам  с  учетом коэффициента  предыдущих  затрат  для
первой СМО;
     2) коэффициент  предыдущих  затрат увеличения  суммы  средств  по
дифференцированным подушевым нормативам для второй СМО:

     Kпз (ув) = 1 + Q / S2 ,
     
     где
     S2 - сумма средств  по утвержденным дифференцированным  подушевым
нормативам для второй СМО;
     S2 скор =  S2 х Кпз  (ув) -  сумма средств по  дифференцированным
подушевым  нормативам  с  учетом коэффициента  предыдущих  затрат  для
второй СМО.
     Уменьшение или  увеличение  суммы средств  по  дифференцированным
подушевым  нормативам  с  учетом коэффициентов  предыдущих  затрат  не
применяется  для   пересчета   средств  на   ведение  дела   страховых
медицинских организаций.