II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением
перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу,
указанному в лицензии
<*> прекращением
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых
работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
1
|
Организационно-правовая
форма
|
|
|
2
|
Полное
наименование юридического лица/
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
|
|
|
3
|
Сокращенное наименование юридического лица/
данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
4
|
Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
5
|
Место нахождения юридического лица (в соответствии с
уставом)/ Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
6
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица/
государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8
|
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае,
если имеется)
|
|
|
9
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<*>На бумажном
носителе
<*>На бумажном
носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме
электронного документа
|
|
10.1
|
Сведения о новом (новых) адресе (адресах) месте (мест)
осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения о (об) адресе
(адресах), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять новые работы
(услуги)
Сведения о новых работах (услугах), которые
лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
|
Приложение 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность
|
|
10.2
|
Работы (услуги) по адресу (адресам) места (мест)
осуществления медицинской деятельности (указываются для каждого
территориально-обособленного объекта отдельно)
|
Приложение 2 к
части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность
|
|
10.3.
|
Сведения о документах, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на
ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в
указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях,
сооружениях и (или) помещениях)
|
Реквизиты
документов:_______________
|
|
10.4.
|
Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
|
Приложение 3 к части II
заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения:
___________________________
(дата и №
санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)
|
|
10.5
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
|
Приложение 4 к части
II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
|
|
11
|
<*>
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых
работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
11.1
|
Адрес
(адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида (видов) деятельности,
на который (е) лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы
(услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении
медицинской деятельности
|
|
|
11.2
|
Дата фактического
прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии.
Дата фактического
прекращения работ (услуг), которые
лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской
деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
|
|
|
12
|
Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты государственной пошлины (наименование
органа/организации, выдавшего документ, дата, номер).
|
|
|
13
|
Контактный телефон, факс лицензиата
(в случае, если имеется)
|
|
|
14
|
Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если
имеется)
|
|
<*> Нужное указать
Достоверность
сведений в представленных в заявлении и прилагаемых к нему документах,
подтверждаю.
«_____» _________ 20__ г.
________ Ф.И.О., подпись
М. П.
Приложение 1
к части I заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Перечень заявляемых
работ (услуг)
|
№ п/п
|
Адрес(а) места (мест)
осуществления
медицинской деятельности
|
Перечень заявляемых работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
к части I заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
(правопреемник)
_____________________________________________________________________________
представил в Министерство
здравоохранения Тверской области нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление медицинской деятельности
в связи с:
<*>
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*>
реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*>
изменением наименования лицензиата
<*>
изменением адреса места нахождения лицензиата
<*>
изменением адреса места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя
<*>
изменением реквизитом документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
<*>
изменением адреса места
осуществления лицензиатом лицензируемого вида
деятельности при фактически
неизменном месте осуществления
деятельности
<*> прекращением
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением
выполняемых работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
№ п/п
|
Наименование документов
|
Количество листов
|
|
1
|
Заявление о переоформлении
лицензии
|
|
|
2
|
Оригинал
действующей лицензии
|
|
|
3
|
Копия
документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <*>
|
|
|
4
|
Доверенность
|
|
<*>
Документы, которые лицензиат
вправе представить по собственной
инициативе.
|
Документы сдал
|
Документы принял
|
|
лицензиат/представитель
лицензиата/:
|
должностное лицо лицензирующего органа:
|
|
___________________________________
|
_____________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
|
___________________________________
|
Дата
________________________________
|
|
(реквизиты
доверенности)
|
Входящий № _________________________
|
|
М.П.
|
Количество листов ____________________
|
|
|
М.П.
|
Приложение 1
к части II заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Перечень осуществляемых новых
работ (услуг)
|
№ п/п
|
Адрес(а) места (мест)
осуществления
медицинской деятельности
|
Перечень заявляемых работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
к части II заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Перечень осуществляемых работ (услуг)
|
№ п/п
|
Адрес(а) места (мест)
осуществления
медицинской деятельности
|
Перечень заявляемых работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 3
к части II заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Сведения о наличии
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
|
Дата выдачи
санитарно-эпидемиологичес-кого заключения
|
№
санитарно-эпидемиологического
заключения
|
№
бланка санитарно-эпидемиологичес-
кого
заключения
|
Адрес(а) места (мест)
осуществления медицинской деятельности/
Перечень работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 4
к части II заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Сведения о
государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
|
|
|
Адрес(а) места (мест) осуществления
медицинской деятельности
|
|
Наименование медицинского изделия,
год выпуска,
заводской номер
|
Реквизиты регистрационного удостоверения
(номер, дата регистрации, срок действия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 5
к части II заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
лицензиат (правопреемник)
_____________________________________________________________________________
представил в Министерство
здравоохранения Тверской области нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с:
<*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый
вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
№ п/п
|
Наименование
документов
|
Количество листов
|
|
1
|
Заявление о переоформлении лицензии
|
|
|
2
|
Оригинал действующей лицензии
|
|
|
3
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и
(или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые
не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество
и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном
реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
|
|
|
4
|
Копии документов,
подтверждающих наличие у
лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
|
|
|
5
|
Копии документов,
подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры
работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного
медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг)
профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с
медицинским образованием)
|
|
|
6
|
Копии документов,
подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры
работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих
наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо
наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
соответствующей деятельности
|
|
|
7
|
Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом
заявленных работ (услуг)
|
|
|
8
|
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
|
|
|
9
|
Копия документа,
подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
<*>
|
|
|
10
|
Доверенность
|
|
<*>
Документы, которые лицензиат
вправе представить по собственной
инициативе.
|
Документы сдал
|
Документы принял
|
|
лицензиат/представитель
лицензиата/:
|
должностное лицо лицензирующего органа:
|
|
___________________________________
|
_____________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
|
___________________________________
|
Дата
________________________________
|
|
(реквизиты
доверенности)
|
Входящий № _________________________
|
|
М.П.
|
Количество листов ____________________
|
|
|
М.П.
|
Приложение 4
к административному
регламенту
предоставления
государственной услуги
«Лицензирование медицинской
деятельности (за исключением
медицинских
организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной
власти, государственным
академиям
наук)»
Регистрационный номер:__________
от _____________________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Тверской области
Заявление
о прекращении
медицинской деятельности
Регистрационный № _________________________ лицензии от «__»
____________ 20__ г.,
предоставленной
______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|
1
|
Организационно-правовая форма
Полное наименование юридического лица/
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица/
данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
3
|
Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4
|
Место нахождения юридического лица (в соответствии с
уставом)/ Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
5
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица,
государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
лиц /сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
№ ____________
|
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный
реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей)
|
Выдан
_________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ______№ ____________
|
|
9
|
Адрес(а)
места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ
(услуг), по которым прекращается деятельность
|
|
|
10
|
Дата фактического
прекращения лицензируемого вида деятельности
|
|
|
11
|
Контактный телефон, факс лицензиата,
адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
|
|
|
12
|
Форма получения лицензиатом уведомления о решении
лицензирующего органа
|
<*>На бумажном носителе лично
<*>На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме электронного документа
|
<*> Нужное указать
«_____» _________ 20__
г.
________ Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение 5
к
административному регламенту
предоставления
государственной услуги
«Лицензирование медицинской деятельности
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)»
В Министерство здравоохранения
Тверской области
__________________________________
(лицензиат)
Исх.
№ ______________
от
«__» _____________
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на
осуществление медицинской деятельности
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(лицензиат)
_____________________________________________________________________________________________
(место нахождения юридического
лица/место жительства индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________________________
( ОГРН, ИНН)
просит
предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности,
выданной
(наименование лицензирующего органа)
от
_______________________ № ______________________________________
Форма
получения дубликата лицензии:
<*>
На бумажном носителе, лично;
<*>
На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении;
<*>
В форме электронного документа
Нужное
указать.
«_____» _________ 20__
г.
________ Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение 6
к
административному регламенту
предоставления
государственной услуги
«Лицензирование медицинской
деятельности
(за исключением
медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)»
Регистрационный номер:
______________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)
|
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(наименование и
адрес юридического лица / Ф.И.О. и адрес места жительства гражданина)
|
|
В Министерство
здравоохранения
Тверской области
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о
предоставлении сведений из реестра лицензий
о лицензиате:
|
1
|
Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в
случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
|
2
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН).
|
|
|
3
|
Вид лицензируемой деятельности (медицинская
деятельность)
|
|
|
4
|
Форма
получения сведений из реестра лицензий.
|
<*>
На бумажном носителе, лично;
<*>
На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением
о вручении;
<*>
В форме электронного документа
|
<*> Нужное указать.
«_____» _________ 20__ г.
________ Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение 7
к
административному регламенту
предоставления
государственной услуги
«Лицензирование медицинской
деятельности
(за исключением
медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)»
Реквизиты
для оплаты государственной пошлины:
|
Наименование
получателя платежа
|
Управление
Федерального казначейства по Тверской области (Министерство здравоохранения
Тверской)
|
|
ИНН
|
690 504 49 50
|
|
КПП
|
695 001 001
|
|
Код ОКАТО
|
28401000000
|
|
Номер счета
получателя платежа
|
401 018 106 000 000
100 05
|
|
Наименование банка
|
ГРКЦ ГАУ Банка
России по Тверской области г. Тверь
|
|
БИК
|
042 809 001
|
|
Наименование
платежа
|
Государственная
пошлина за совершение действий, связанных с лицензированием,
зачисляемая
в бюджет Тверской области
|
|
Назначение платежа
|
060 108 07081 01
0300 110- за предоставление лицензии
|
|
|
060 108 07081 01
0400 110 – за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, и (или) приложения к такому документу в связи с внесением
дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе
лицензируемого вида деятельности
|
|
|
060 108 07081 01
0500 110– за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, и (или) приложения к такому документу в других случаях
|
|
|
060 108 07081 01
0700 110– за предоставление (выдачу) дубликата лицензии
|
Приложение 8
к
административному регламенту
предоставления
государственной услуги
«Лицензирование медицинской
деятельности
(за исключением
медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)»
Блок-схема предоставления государственной услуги
Приложение 9
к
административному регламенту
предоставления
государственной услуги
«Лицензирование медицинской
деятельности
(за исключением
медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)»
Перечень документов,
передаваемых ___________________филиалом
(название филиала)
ГАУ «МФЦ» в Министерство здравоохранения Тверской
области
Государственная услуга: ««Лицензирование медицинской деятельности (за исключением
медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)»
Заявление
_________________________________________________________
(регистрационный номер
заявления)
Заявителем
представлены следующие документы:
1.
Наименование документа (вид документа:
оригинал/копия/нотариальная копия/справочные сведения)
2.
Наименование документа (вид документа:
оригинал/копия/нотариальная копия/справочные сведения)
3.
Наименование документа (вид документа:
оригинал/копия/нотариальная копия/справочные сведения)
4.
Наименование документа (вид документа:
оригинал/копия/нотариальная копия/справочные сведения)
5.
Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/нотариальная
копия/справочные сведения)
6.
Наименование документа (вид документа:
оригинал/копия/нотариальная копия/справочные сведения)
Документы
передал ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и должность
специалиста филиала ГАУ «МФЦ»)
«___»__________________ 20__ г.
________________________________________
(подпись специалиста филиала ГАУ «МФЦ»)
Документы
принял _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и
должность сотрудника Министерства)
«___»
__________________ 20___г.
_______________________________
(подпись сотрудника Министерства)
