Для уточнения времени приема или за
консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут обратиться к
специалисту мобильной группы по телефонам: 8-915-726-31-09, 8-919-060-04-23,
8-980-640-02-50.
График работы мобильных групп ГАУ «МФЦ»
размещен на сайте ГАУ «МФЦ» в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
по адресу: http://www.mfc-tver.ru.
Территориально обособленные структурные
подразделения ГАУ «МФЦ»
Бельский район
|
1
|
г. Белый
|
172530, Тверская область, г. Белый,
ул. Ленина, д. 20
|
Для уточнения времени приема или за
консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут
обратиться по телефону: 8-910-646-30-23.
Весьегонский район
|
1
|
г. Весьегонск
|
171720, Тверская область, г. Весьегонск, ул.
Коммунистическая, д. 16 (здание администрации городского поселения)
|
Для уточнения времени приема или за
консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут обратиться
по телефону: 8-910-646-34-67.
Пеновский район
|
1
|
пгт Пено
|
172770, пгт Пено, ул. Тарасова, д. 11
(здание администрации городского поселения)
|
Для уточнения времени приема или за
консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут обратиться по телефону: 8-910-531-34-03.
Кувшиновский район
|
1
|
г. Кувшиново
|
172110, г. Кувшиново, ул. Бумажников,
д. 1а (здание
администрации городского поселения)
|
Для уточнения времени приема или за
консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут обратиться по
телефону: 8-910-531-33-96.
Конаковский район
|
1
|
п. Новозавидовский
|
171270, п. Новозавидовский, ул. Ленина, д. 10 (здание администрации
городского поселения)
|
Для уточнения времени приема или за
консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут обратиться по
телефону: 8-910-532-69-52.
Рамешковский район
|
1
|
пгт Рамешки
|
171400, пгт Рамешки, ул. Советская, д.
16 (здание администрации городского поселения)
|
Для уточнения времени приема или за
консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут
обратиться по телефону: 8-915-726-31-09.
Приложение 2
к
административному регламенту
предоставления
государственной услуги
«Лицензирование медицинской
деятельности
(за
исключением
медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)»
Регистрационный
номер: ____________________________ от _______________ 20_____ г.
заявления (заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный
номер___________________________ от ________________20______г.
лицензионного дела (заполняется лицензирующим органом)
В Министерство
здравоохранения Тверской
области
Заявление
о
предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
|
1
|
Организационно-правовая форма
|
|
|
2
|
Полное наименование юридического лица/
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
|
3
|
Сокращенное наименование юридического лица/
данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
4
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае,
если имеется)
|
|
|
5
|
Место
нахождения юридического лица (в соответствии с уставом)/ Место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
6
|
Государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица/
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
7
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц/
Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе в /Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию
юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием
почтового индекса
|
Выдан _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________№ ______________
Адрес _______________________________
|
|
8
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
9
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе
|
Выдан _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия №
|
|
10
|
Адрес(а) места (мест)
осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по
перечню заявляемых работ (услуг),
указанных в приложении № 1 к заявлению
|
|
|
11
|
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в
случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об
этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
|
Реквизиты документов:
|
|
12
|
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
|
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,
№ бланка заключения)
|
|
13
|
Реквизиты
документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины (наименование
органа/организации, выдавшего документ, дата, номер)
|
|
|
14
|
Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального
предпринимателя) и адрес электронной
почты (в случае, если имеется)
|
|
|
15
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в
случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной
форме)
|
Адрес электронной почты:
|
|
16
|
Форма получения лицензии
|
<*>На бумажном
носителе
<*>На бумажном
носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме электронного документа
|
<*> Нужное
указать
Достоверность
сведений в представленных в заявлении и прилагаемых к нему документах,
подтверждаю.
«_____» _________ 20__ г. ________ Ф.И.О., подпись
М. П.
Приложение 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую
деятельность
Перечень заявляемых работ (услуг)
|
№ п/п
|
Адрес(а)
места (мест) осуществления
медицинской
деятельности
|
Перечень
заявляемых работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую
деятельность
Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и(или) помещений, необходимых для выполнения соискателем
лицензии заявленных работ (услуг)
|
Дата выдачи
санитарно-эпидемиологичес-кого
заключения
|
№
санитарно-эпидемиологического
заключения
|
№
бланка санитарно-эпидемиологического
заключения
|
Адрес(а) места (мест) осуществления медицинской
деятельности/
Перечень работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 3
к заявлению о
предоставлении
лицензии на
медицинскую
деятельность
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг)
|
|
|
Адрес(а)
места (мест) осуществления медицинской деятельности
|
|
Наименование медицинского изделия,
год выпуска,
заводской номер
|
Реквизиты регистрационного удостоверения
(номер, дата регистрации, срок действия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 4
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую
деятельность
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
_____________________________________________________________________________
представил в Министерство
здравоохранения Тверской области нижеследующие документы для предоставления
лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
№ п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
|
1
|
Заявление
|
|
|
2
|
(Утратил силу - Постановление Губернатора Тверской области от
29.12.2014 № 210-пг)
|
|
|
3
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на
праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие
права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях,
строениях, сооружениях и (или) помещениях)
|
|
|
4
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих
ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)
|
|
|
5
|
Сведения о наличии выданного в
установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем
лицензии заявленных работ (услуг) <*>
|
|
|
6
|
Сведения о государственной регистрации медицинских
изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг)
|
|
|
7
|
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя
медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской
деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации,
ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего
медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного
профессионального образования, предусмотренного квалификационными
требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским
образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также
дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по
специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа
работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя
структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего
медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования,
послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или)
дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста
(для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности
не менее 5 лет;
у индивидуального
предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или)
дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста,
а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского
образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а
также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего
медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского
образования
|
|
|
8
|
Копии документов, подтверждающих наличие у
заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего,
высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного
необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального
образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским
образованием)
|
|
|
9
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших
с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих
техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или)
квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на
осуществление соответствующей деятельности
|
|
|
10
|
Копия
документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за предоставление лицензии <*>
|
|
|
11
|
Доверенность
|
|
<*> Документы, которые соискатель
лицензии вправе представить по собственной инициативе.
|
Документы
сдал
|
Документы
принял
|
|
соискатель
лицензии/представитель
соискателя
лицензии /:
|
должностное
лицо лицензирующего органа:
|
|
___________________________________
|
_____________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
|
___________________________________
|
Дата ________________________________
|
|
(реквизиты
доверенности)
|
Входящий
№ _________________________
|
|
М.П.
|
Количество
листов ____________________
|
|
|
М.П.
|
Приложение 3
к административному
регламенту
предоставления
государственной услуги
«Лицензирование медицинской
деятельности
(за
исключением
медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)»
Регистрационный
номер___________________________ от ________________________
заявления (заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный
номер___________________________ от ________________________
лицензионного дела (заполняется лицензирующим органом)
В Министерство
здравоохранения
Тверской области
Заявление
о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Регистрационный №
__________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,
предоставленной
___________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
Регистрационный №
__________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,
предоставленной
___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица
в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица
в форме слияния
<*> изменением наименования
юридического лица
<*> изменением адреса места
нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места
жительства индивидуального предпринимателя, фамилии, имени и (в случае если
имеется) отчества, реквизитов документов, удостоверяющих личность
<*> изменением адреса места
осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
|
№ п/п
|
Сведения
о заявителе
|
Сведения
о лицензиате/лицензиатах
|
Сведения лицензиате или его правопреемнике
|
|
1
|
Организационно-правовая
форма
|
|
|
|
2
|
Полное наименование юридического лица/
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
|
|
|
|
3
|
Сокращенное наименование юридического лица/
данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
4
|
Фирменное
наименование юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
|
5
|
Место нахождения юридического лица (в
соответствии с уставом)/ Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
6
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица,
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
7
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
лиц /сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан
_________________ ___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
______________
Бланк: серия
____________
№
______________
Адрес
___________________
|
Выдан
_______________ _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
____________
Бланк: серия
____________
№
______________
Адрес
___________________
|
|
8
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц
(Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
|
Выдан_________________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
____________________________________________
Бланк: серия
_____________________________№ ____________
Адрес
__________________________________________________
|
|
9
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
|
10
|
Данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
_________________ ___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
______________
Бланк: серия
____________
№
______________
Адрес
___________________
|
Выдан
_______________ _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
____________
Бланк: серия
____________
№
______________
Адрес
___________________
|
|
11
|
Сведения
о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение
адреса места осуществления
деятельности
|
_______________________________________________________
(орган,
принявший решение)
Реквизиты
документа____________________________________
|
|
12
|
Адрес(а)
места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
|
13
|
Реквизиты
документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины (наименование
органа/организации, выдавшего документ, дата, номер).
|
|
|
14
|
Номер телефона, (в
случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
15
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<*>На бумажном
носителе
<*>На бумажном
носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме электронного документа
|
II. В связи с:
<*>
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*>
изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по
адресу, указанному в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному
адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в
лицензии
<*> прекращением выполняемых
работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
1
|
Организационно-правовая форма
|
|
|
2
|
Полное
наименование юридического лица/
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
|
|
|
3
|
Сокращенное наименование юридического лица/
данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
4
|
Фирменное
наименование юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
5
|
Место нахождения юридического лица (в
соответствии с уставом)/ Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
6
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица/
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8
|
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае,
если имеется)
|
|
|
9
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<*>На
бумажном носителе
<*>На
бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении
<*>В
форме электронного документа
|
|
10.1
|
Сведения о
новом (новых) адресе (адресах) месте (мест) осуществления лицензируемого вида
деятельности, либо сведения о (об) адресе (адресах), по которому (которым)
лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)
Сведения о новых работах (услугах), которые
лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
|
Приложение 1 к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
|
|
10.2
|
Работы (услуги) по адресу (адресам) места (мест)
осуществления медицинской деятельности (указываются для каждого
территориально-обособленного объекта отдельно)
|
Приложение
2 к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
|
|
10.3.
|
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в
случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об
этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
|
Реквизиты
документов:_______________
|
|
10.4.
|
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
|
Приложение 3 к части II заявления
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения:
___________________________
(дата и №
санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)
|
|
10.5
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
|
Приложение 4 к части
II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
|
|
11
|
<*> прекращением
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых
работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
11.1
|
Адрес (адреса) места
(мест) осуществления лицензируемого вида (видов) деятельности, на который (е)
лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы
(услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении
медицинской деятельности
|
|
|
11.2
|
Дата фактического
прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии.
Дата фактического
прекращения работ (услуг), которые
лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской
деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
|
|
|
12
|
Реквизиты
документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины (наименование
органа/организации, выдавшего документ, дата, номер).
|
|
|
13
|
Контактный телефон, факс лицензиата
(в случае, если имеется)
|
|
|
14
|
Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если
имеется)
|
|
