Постановление Правительства Вологодской области от 13.06.2007 № 723

                                  (серия, номер, кем и когда выдан)

                             тел. ____________________________________
                                 

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
   о предоставлении жилого помещения по договору социального найма    

     Прошу предоставить мне на семью из _____ человек жилое  помещение
жилищного  фонда  области  социального использования, расположенное по
адресу: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
по договору социального найма жилого помещения как лицу,  относящемуся
к категории _________________________________________________________.
                (указать категорию в соответствии с документом,       
подтверждающим отнесение гражданина к категории граждан, имеющих право
  на получение жилого помещения по договору социального найма жилого  
  помещения в соответствии с законодательством, а также номер и дату  
                      выдачи данного документа)                       

     Состав семьи:
     супруга (супруг) _______________________________________________,
                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ № __________, выданный _____________________
«___» ____________ _____ г., проживает по адресу: ____________________
_____________________________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
    дети:
    1) _______________________________________________________________
                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________________ № ______________________,
выданный _________________________ «____» ________________ _______ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
    2) _______________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении  или  иной документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________________ № ______________________,
выданный ________________________ «___» __________________ _______ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
    3) _______________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении  или  иной документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ____________________ № _____________________,
выданный ______________________ «___» ____________________ _______ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________.
     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
     _________________________________________________________________
                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________ № __________, выданный ______________________
«___» ______________ ____ г.; 

     _________________________________________________________________
                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________ № __________, выданный ______________________
«___» ______________ ____ г.
     Настоящим я и члены моей семьи даем  свое  согласие  Департаменту
строительства     и     жилищно-коммунального    хозяйства    области,
расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Герцена, д. 27, на обработку
указанных    в    заявлении   персональных   данных,   включая   сбор,
систематизацию, накопление,  автоматизированную  обработку,  хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу по запросу,
обезличивание, блокирование и уничтожение, для  предоставления  жилого
помещения по договору социального найма.
     Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его
отзыва мною и (или) членами моей семьи путем направления в Департамент
строительства и жилищно-коммунального  хозяйства  области  письменного
сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«___» ____________ 20__ г. 
       дата                    

подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи


Приложение 2
к Положению

     (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
         от 16.07.2012 № 823, изменения настоящего приложения      
                 в редакции указанного постановления
                вступают в силу с 1 августа 2012 года)
    
 
Форма


                                 Начальнику Департамента строительства
                                 и жилищно-коммунального хозяйства
                                 области
                                 от гражданина(ки) ___________________
                                 ____________________________________,
                                       (фамилия, имя, отчество)     

                                 проживающего(ей) по адресу:
                                 ____________________________________,
                                 зарегистрированного(ой) по адресу:
                                 ____________________________________,
                                 паспорт _____________________________
                                 _____________________________________
                                 _____________________________________ 
                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 тел. ________________________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
      о предоставлении жилого помещения жилищного фонда области       
            коммерческого использования по договору найма             

     Прошу предоставить мне на семью из _____ человек жилое  помещение
жилищного  фонда области коммерческого использования, расположенное по
адресу: _____________________________________________________________,
по договору найма.
     Состав семьи:
     супруга (супруг) ________________________________________________
_____________________________________________________________________,
                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ № __________, выданный _____________________
«___» ___________ ____ г., проживает по адресу: ______________________
_____________________________________________________________________,
     Зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________;
     дети: 
     1) ______________________________________________________________
                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ______________ № ___________________________,
выданный __________________________ «___» _________________ ______ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
     2) ______________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________________ № ______________________,
выданный ________________________ «___» ___________________ ______ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
     3) ______________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ____________________ № _____________________,
выданный ______________________ «___» ______________________ _____ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________.
     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
     _________________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ № __________, выданный ___________________________
«___» ______________ ____ г.; 

     _________________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ № __________, выданный ___________________________
«___» ______________ ____ г.
     Настоящим я и члены моей семьи даем  свое  согласие  Департаменту
строительства     и     жилищно-коммунального    хозяйства    области,
расположенному  по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Герцена,   д.  27,  на
обработку  указанных  в  заявлении  персональных данных, включая сбор,
систематизацию, накопление,  автоматизированную  обработку,  хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу по запросу,
обезличивание, блокирование и уничтожение, для  предоставления  жилого
помещения  жилищного  фонда  области  коммерческого  использования  по
договору найма.
     Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его
отзыва мною и (или) членами моей семьи путем направления в Департамент
строительства и жилищно-коммунального  хозяйства  области  письменного
сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«___» ____________ 20__ г.
          дата                 

подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи


Приложение 3
к Положению

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
         от 16.07.2012 № 823, изменения настоящего приложения      
                 в редакции указанного постановления
                вступают в силу с 1 августа 2012 года)
                         
 
Форма


                                 Начальнику Департамента строительства
                                 и жилищно-коммунального хозяйства
                                 области
                                 от _________________________________,
                                     (наименование юридического лица)
 
                                 расположенного по адресу:
                                 ____________________________________,
                                 тел. ________________________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
      о предоставлении жилого помещения жилищного фонда области       
            коммерческого использования по договору аренды            

     Прошу  предоставить  жилое  помещение  жилищного  фонда   области
коммерческого      использования,     расположенное     по     адресу:
_____________________________________________________________________,
по договору аренды.
     Указанное  жилое   помещение   предполагается   использовать  для
проживания __________________________________________________________,
                (должность, фамилия, имя, отчество гражданина)

с составом семьи __________ человек.
     К заявлению прилагаются следующие документы:
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«___» _____________ 20__ г.   _________________   ___________________
          дата                подпись заявителя   расшифровка подписи


Приложение 4
к Положению

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
         от 16.07.2012 № 823, изменения настоящего приложения      
                 в редакции указанного постановления
                вступают в силу с 1 августа 2012 года)

Форма


                                 Начальнику Департамента строительства
                                 и жилищно-коммунального хозяйства
                                 области
                                 от гражданина(ки)
                                 ____________________________________,
                                        (фамилия, имя, отчество)     

                                 проживающего(ей) по адресу:
                                 ____________________________________,
                                 зарегистрированного(ой) по адресу:
                                 ____________________________________,
                                 паспорт _____________________________
                                 _____________________________________
                                 _____________________________________
                                    (серия, номер, кем и когда выдан)
 
                                 тел. ________________________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
               о предоставлении служебного жилого помещения           
               специализированного жилищного фонда области            

     Прошу предоставить мне на семью из _____ человек служебное  жилое
помещение  специализированного  жилищного фонда области, расположенное
по адресу: __________________________________________________________,
по договору найма служебного жилого помещения.
     Состав семьи:
     супруга (супруг) _______________________________________________,
                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ № __________, выданный _____________________
«___» ___________ ____ г., проживает по адресу: ______________________
_____________________________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
     дети:
     1) ______________________________________________________________
                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия __________________ № _______________________,
выданный __________________________ «___» _________________ ______ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
     2) ______________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________________ № ______________________,
выданный ________________________ «___» ____________________ _____ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
     3) ______________________________________________________________
                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ____________________ № _____________________,
выданный ______________________ «___» ______________________ _____ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________.
     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
     _________________________________________________________________
                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ № __________, выданный ___________________________
«___» ______________ ____ г.;
     _________________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ № __________, выданный ___________________________
«___» ______________ ____ г.
     Настоящим я и члены моей семьи даем  свое  согласие  Департаменту
строительства     и     жилищно-коммунального    хозяйства    области,
расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Герцена, д. 27, на обработку
указанных    в    заявлении   персональных   данных,   включая   сбор,
систематизацию, накопление,  автоматизированную  обработку,  хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу по запросу,
обезличивание,  блокирование   и   уничтожение,   для   предоставления
служебного   жилого   помещения  специализированного  жилищного  фонда
области.
     Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его
отзыва мною и (или) членами моей семьи путем направления в Департамент
строительства и жилищно-коммунального  хозяйства  области  письменного
сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«___» ____________ 20__ г. 
          дата                

подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи


Приложение 5
к Положению

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
         от 16.07.2012 № 823, изменения настоящего приложения      
                 в редакции указанного постановления
                вступают в силу с 1 августа 2012 года)
 
Форма


                                 Начальнику Департамента строительства
                                 и жилищно-коммунального хозяйства
                                 области
                                 от гражданина(ки)
                                 ____________________________________,
                                       (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего(ей) по адресу:
                                 ____________________________________,
                                 зарегистрированного(ой) по адресу:
                                 ____________________________________,
                                 паспорт _____________________________
                                 _____________________________________
                                 _____________________________________
                                   (серия, номер, кем и когда выдан)
 
                                 тел. ________________________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
            о предоставлении жилого помещения в общежитии             
             специализированного жилищного фонда области              
                                                                      
     Прошу предоставить мне на семью из _____ человек жилое  помещение
в общежитии специализированного жилищного фонда области, расположенное
по адресу: __________________________________________________________,
по договору найма жилого помещения в общежитии.
     Состав семьи:
     супруга (супруг) _______________________________________________,
                                      (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ № __________, выданный _____________________
«___» ___________ ____ г., проживает по адресу: ______________________
_____________________________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: _______________________________________
     дети:
     1) ______________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия __________________ № _______________________,
выданный __________________________ «___» __________________ _____ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
     2) ______________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________________ № ______________________,
выданный ________________________ «___» ____________________ _____ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
     3) ______________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ____________________ № _____________________,
выданный ______________________ «___» ______________________ _____ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________.
     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
     _________________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ № __________, выданный ___________________________
«___» ______________ ____ г.;
     _________________________________________________________________
                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ № __________, выданный ___________________________
«___» ______________ ____ г.
     Настоящим я и члены моей семьи даем  свое  согласие  Департаменту
строительства     и     жилищно-коммунального    хозяйства    области,
расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Герцена, д. 27, на обработку
указанных    в    заявлении   персональных   данных,   включая   сбор,
систематизацию, накопление,  автоматизированную  обработку,  хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу по запросу,
обезличивание, блокирование и уничтожение, для  предоставления  жилого
помещения в общежитии специализированного жилищного фонда области.
     Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его
отзыва мною и (или) членами моей семьи путем направления в Департамент
строительства и жилищно-коммунального  хозяйства  области  письменного
сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«___» ____________ 20__ г. 
          дата                

подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи


Приложение 6
к Положению

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
         от 16.07.2012 № 823, изменения настоящего приложения      
                 в редакции указанного постановления
                вступают в силу с 1 августа 2012 года)

Форма



                                 Начальнику Департамента строительства
                                 и жилищно-коммунального хозяйства
                                 области
                                 от гражданина (ки)
                                 _____________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)       

                                 проживающего(ей) по адресу:
                                 _____________________________________,
                                 зарегистрированного(ой) по адресу:
                                 _____________________________________,
                                 паспорт ______________________________
                                 ______________________________________
                                 ______________________________________
                                    (серия, номер, кем и когда выдан) 
 
                                 тел. _________________________________
                                 

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
         о предоставлении жилого помещения маневренного фонда         
             специализированного жилищного фонда области              

     Прошу предоставить мне на семью из _____ человек жилое  помещение
маневренного   фонда   специализированного  жилищного  фонда  области,
расположенное по адресу: _____________________________________________
_____________________________________________________________________, 
по договору найма жилого помещения маневренного фонда.
     Состав семьи:
     супруга (супруг) _______________________________________________,
                                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________ № __________, выданный ______________________
«___» ___________ ____ г., проживает по адресу: ______________________
_____________________________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
     дети: 
     1) ______________________________________________________________
                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________________ № ______________________,
выданный _________________________________ «___» ___________ _____ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
     2) ______________________________________________________________
                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия __________________ № _______________________,
выданный _______________________________ «___» _____________ _____ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
     3) ______________________________________________________________
                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ____________________ № _____________________,
выданный _____________________________ «___» _______________ _____ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________.
     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
     _________________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ № __________, выданный ___________________________
«___» ______________ ____ г.;
     _________________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ № __________, выданный ___________________________
«___» ______________ ____ г.
     Настоящим я и члены моей семьи  даем  свое  согласие Департаменту
строительства     и     жилищно-коммунального    хозяйства    области,
расположенному  по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Герцена,   д.  27,  на
обработку  указанных  в  заявлении  персональных данных, включая сбор,
систематизацию, накопление,  автоматизированную  обработку,  хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу по запросу,
обезличивание, блокирование и уничтожение, для  предоставления  жилого
помещения   маневренного  фонда  специализированного  жилищного  фонда
области.
     Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его
отзыва мною и (или) членами моей семьи путем направления в Департамент
строительства и жилищно-коммунального  хозяйства  области  письменного
сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«___» ____________ 20__ г.
          дата                 

подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи


Приложение 7
к Положению

     (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
         от 16.07.2012 № 823, изменения настоящего приложения      
                 в редакции указанного постановления
                вступают в силу с 1 августа 2012 года)
 
Форма


                                 Начальнику Департамента строительства
                                 и жилищно-коммунального хозяйства
                                 области
                                 от гражданина (ки)
                                 ____________________________________,
                                        (фамилия, имя, отчество)       

                                 проживающего(ей) по адресу:
                                 ____________________________________,
                                 паспорт _____________________________
                                 _____________________________________ 
                                 _____________________________________
                                   (серия, номер, кем и когда выдан)
 
                                 тел. ________________________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
      о предоставлении жилого помещения в специальном жилом доме 
 для одиноких престарелых специализированного жилищного фонда области   

     Прошу  предоставить  мне   на   семью  из  _____  человек   жилое
помещение   в   специальном   жилом   доме  для  одиноких  престарелых
специализированного  жилищного   фонда   области,   расположенное   по
адресу: _____________________________________________________________,
по договору найма жилого помещения в специальном жилом доме.
     Состав семьи:
     супруга (супруг) _______________________________________________,
                                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ № __________, выданный _____________________
«___» ___________ ____ г., проживает по адресу: ______________________
_____________________________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: _______________________________________
_____________________________________________________________________.
     Настоящим я и члены моей семьи  даем  свое  согласие Департаменту
строительства     и     жилищно-коммунального    хозяйства    области,
расположенному  по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Герцена,   д.  27,  на
обработку  указанных  в  заявлении  персональных данных, включая сбор,
систематизацию, накопление,  автоматизированную  обработку,  хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу по запросу,
обезличивание, блокирование и уничтожение, для  предоставления  жилого
помещения   в   специальном   жилом   доме  для  одиноких  престарелых
специализированного жилищного фонда области.
     Согласие на обработку персональных данных действует  до  даты его
отзыва мною и (или) членами моей семьи путем направления в Департамент
строительства и жилищно-коммунального  хозяйства  области  письменного
сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________;
     ________________________________________________________________.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«___» ____________ 20__ г.
          дата                 

подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи


Приложение 8
к Положению

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
         от 16.07.2012 № 823, изменения настоящего приложения      
                 в редакции указанного постановления
                вступают в силу с 1 августа 2012 года)
                       
Форма


                                 Начальнику Департамента строительства
                                 и жилищно-коммунального хозяйства
                                 области
                                 от гражданина(ки)
                                 ____________________________________,
                                        (фамилия, имя, отчество)       

                                 проживающего(ей) по адресу:
                                 ____________________________________,
                                 зарегистрированного(ой) по адресу:
                                 ____________________________________,
                                 паспорт _____________________________
                                 _____________________________________
                                 _____________________________________  
                                   (серия, номер, кем и когда выдан)  
       
                                 тел. ________________________________


                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
                 о предоставлении жилого помещения 
        для социальной защиты отдельных категорий граждан 
            специализированного жилищного фонда области     

     Прошу предоставить мне на семью из _____ человек жилое  помещение
для  социальной защиты отдельных категорий граждан специализированного
жилищного     фонда     области,     расположенное     по      адресу:
_____________________________________________________________________,
по  договору  безвозмездного  пользования  как  лицу,  относящемуся  к
категории ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
    (указать категорию в соответствии с документом, подтверждающим    
 отнесение гражданина к категории граждан, имеющих право на получение 
жилого помещения по договору безвозмездного пользования в соответствии
 с законодательством, а также номер и дату выдачи данного документа)  

     Состав семьи:
     супруга (супруг) _______________________________________________,
                                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ № __________, выданный _____________________
«___» ___________ ____ г., проживает по адресу: ______________________
_____________________________________________________________________,
зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________;
     дети:
     1) ______________________________________________________________
                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________________ № ______________________,
выданный _________________________________ «___» ___________ _____ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________;
     2) ______________________________________________________________
                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________________ № ______________________,
выданный _______________________________ «___» _____________ _____ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________;
     3) ______________________________________________________________ 
                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ____________________ № _____________________,
выданный _____________________________ «___» _______________ _____ г.,
проживает по адресу: ________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________.
     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
     _________________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ № __________, выданный ___________________________
«___» ______________ ____ г.;
     _________________________________________________________________
                     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ № __________, выданный ___________________________
«___» ______________ ____ г.
     Настоящим я и члены моей семьи даем  свое  согласие  Департаменту
строительства     и     жилищно-коммунального    хозяйства    области,
расположенному  по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Герцена,   д.  27,  на
обработку  указанных  в  заявлении  персональных данных, включая сбор,
систематизацию, накопление,  автоматизированную  обработку,  хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу по запросу,
обезличивание, блокирование и уничтожение, для  предоставления  жилого
помещения   для   социальной   защиты   отдельных   категорий  граждан
специализированного жилищного фонда области.
     Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его
отзыва мною и (или) членами моей семьи путем направления в Департамент
строительства и жилищно-коммунального  хозяйства  области  письменного
сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
     К заявлению прилагаю следующие документы:
_____________________________________________________________________;
_____________________________________________________________________;
_____________________________________________________________________;
_____________________________________________________________________.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«___» ____________ 20__ г.
          дата                 

подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи
_______                       ___________________
подпись                       расшифровка подписи