Постановление Правительства Вологодской области от 27.01.2009 № 108

     -----------------------------------------------------------------
     (1) - Количество изделий определяется по медицинским показаниям.
     (2)  -  Срок  пользования  техническим   средством   реабилитации
исчисляется с даты предоставления его гражданину.


Приложение 2
к Положению

Образец

                                   Начальнику Департамента 
                                   социальной защиты населения 
                                   области
                                   от _______________________________
                                   __________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   __________________________________
                                   (реквизиты паспорта заявителя)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                            
             о предоставлении технических средств реабилитации        
        (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)    

     Прошу  предоставить   мне,   несовершеннолетнему(ней)   (ненужное
зачеркнуть) __________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество гражданина, несовершеннолетнего)
                                                                      
проживающему(ей) по адресу: __________________________________________
_____________________________________________________________________,
техническое  средство   реабилитации,   реабилитационное  мероприятие,
ремонт изделия: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
        (указывается вид технического средства реабилитации, 
             реабилитационное мероприятие в соответствии 
               с направлением медицинской организации)

телефоны: рабочий ___________________, домашний _____________________,
мобильный (_____) ___________________; e-mail _______________________.

"___" ___________ 20__ г. ___________________
 (дата подачи заявления)  (подпись заявителя)

"___" ___________ 20__ г. ____________________________________
 (дата приема заявления)  (подпись специалиста Департамента
                          социальной защиты населения области)


Приложение 3
к Положению

Образец

                      Начальнику Департамента 
                      социальной защиты населения области
                      от _____________________________________________
                      ________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
                      ________________________________________________
                      (реквизиты паспорта представителя заявителя) 
                      ________________________________________________ 
                      (реквизиты документа, подтверждающего  
                      полномочия представителя заявителя)


                                ЗАЯВЛЕНИЕ                            
             о предоставлении технических средств реабилитации        
        (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделия)    

     Прошу предоставить ______________________________________________
_____________________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество заявителя – доверителя)
                                                                      
проживающему(ей) по адресу: __________________________________________
_____________________________________________________________________,
техническое   средство   реабилитации,  реабилитационное  мероприятие,
ремонт изделия: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
          (указывается вид технического средства реабилитации,
               реабилитационное мероприятие в соответствии 
                 с направлением медицинской организации)

телефоны: рабочий __________________, домашний ______________________,
мобильный (_____) __________________; e-mail ________________________.

"___" ___________ 20__ г. _________________________________
(дата подачи заявления)   (подпись представителя заявителя)

"___" ___________ 20__ г. ____________________________________
 (дата приема заявления)  (подпись специалиста Департамента
                          социальной защиты населения области)


Приложение 4
к Положению

Форма

                                Информация                            
                о выдаче направлений на получение изделия,            
         проведения реабилитационного мероприятия, ремонт изделия     

N п/п	N, дата направления	Ф.И.О. гражданина	Медицинские показания	Вид технического средства реабилитации	Реабилитационное мероприятия/ ремонт изделия

Ф.И.О. и должность 
ответственного лица Департамента 
социальной защиты населения области ____________________ ___________

Телефон ________________________
E-mail _________________________