Постановление Правительства Вологодской области от 27.01.2009 № 108

     -----------------------------------------------------------------
     (1) - Количество изделий определяется по медицинским показаниям.
     (2)  -  Срок  пользования  техническим   средством   реабилитации
исчисляется с даты предоставления его гражданину.


Приложение 2
к Положению

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
               от 13.07.2015 № 583; от 24.08.2015 № 701)                         

Образец

Начальнику Департамента социальной

защиты населения области

от _______________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________

__________________________________

  (реквизиты паспорта заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении технических средств реабилитации

        (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)

     Прошу   предоставить   мне,   несовершеннолетнему(ей)   (ненужное

зачеркнуть) __________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество гражданина, несовершеннолетнего)

проживающему (ей) по адресу: _________________________________________

_____________________________________________________________________,

техническое средство реабилитации*____________________________________

______________________________________________________________________

ремонт технического средства реабилитации*____________________________

______________________________________________________________________

реабилитационное мероприятие* ________________________________________

______________________________________________________________________

                         (ненужное зачеркнуть)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     _________________________________________________________________

     _________________________________________________________________

     _________________________________________________________________

     * (указывается  вид    технического     средства    реабилитации,

реабилитационное мероприятие в соответствии с направлением медицинской

организации)

     Обязуюсь в течение 15 дней сообщить  в   Департамент   социальной

защиты населения Вологодской области  о   наступлении   обстоятельств,

влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки (выезд на

постоянное место жительства за пределы Вологодской области,  признание

гражданина инвалидом).

Телефоны:

рабочий

_____________________,

домашний

_____________________,

мобильный

(____) _____________________;

e-mail

____________________________.

"__" __________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

___________________

(подпись заявителя)

"___" _________ 20__ г.

(дата приема заявления)

___________________________________

(подпись специалиста Департамента

социальной защиты населения области

(многофункционального центра)

Приложение 3
к Положению

      (В редакции Постановления Правительства Вологодской области
                         от 24.08.2015 № 701)                         

Образец

Начальнику Департамента социальной

защиты населения области

от _______________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________

__________________________________

(реквизиты паспорта заявителя)

__________________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество

представителя заявителя)

__________________________________

(реквизиты паспорта представителя

заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении технических средств реабилитации

        (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)

     Прошу предоставить ______________________________________________

_____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя-доверителя)

проживающему (ей) по адресу: _________________________________________

_____________________________________________________________________,

техническое средство реабилитации* ___________________________________

______________________________________________________________________

ремонт технического средства реабилитации* ___________________________

______________________________________________________________________

реабилитационное мероприятие* ________________________________________

______________________________________________________________________.

                          (ненужное зачеркнуть)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     _________________________________________________________________

     _________________________________________________________________

     Обязанность заявителя сообщить  в Департамент  социальной  защиты

населения Вологодской области  о наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение     предоставления   мер   социальной   поддержки   (выезд

на постоянное место жительства   за   пределы   Вологодской   области,

признание гражданина инвалидом) разъяснена.

     *    (указывается   вид   технического   средства   реабилитации,

реабилитационное мероприятие в соответствии с направлением медицинской

организации)

Телефоны:

рабочий

_____________________,

домашний

_____________________,

мобильный

(____) _____________________;

e-mail

____________________________.

"___" _________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

_________________________________

(подпись представителя заявителя)

"___" _________ 20__ г.

(дата приема заявления)

___________________________________

(подпись специалиста Департамента

социальной защиты населения области

(многофункционального центра)

Приложение 4
к Положению

Форма

                                Информация                            
                о выдаче направлений на получение изделия,            
         проведения реабилитационного мероприятия, ремонт изделия     

N п/п	N, дата направления	Ф.И.О. гражданина	Медицинские показания	Вид технического средства реабилитации	Реабилитационное мероприятия/ ремонт изделия

Ф.И.О. и должность 
ответственного лица Департамента 
социальной защиты населения области ____________________ ___________

Телефон ________________________
E-mail _________________________


Приложение 5
к постановлению

(Дополнено   -   Постановление   Правительства   Вологодской   области
от 13.07.2015 № 583)

                               ПЕРЕЧЕНЬ
  технических средств реабилитации, при повторном получении которых, 
 по истечении срока их пользования, направление медицинской организации 
                          не представляется

Технические  средства  реабилитации  (изделия)	Вид технического средства реабилитации (изделия)
Протезы	протез пальца косметический
	протез кисти косметический, в том числе при вычленении и частичном вычленении кисти
	протез предплечья косметический
	протез предплечья активный
	протез предплечья рабочий
	протез предплечья с внешним источником энергии
	протез плеча косметический
	протез плеча активный
	протез плеча рабочий
	протез плеча с внешним источником энергии
	протез после вычленения плеча с электромеханическим приводом и контактной системой управления
	протез после вычленения плеча функционально-косметический
	чехол на культю предплечья хлопчатобумажный
	чехол на культю плеча хлопчатобумажный
	чехол на культю верхней конечности из полимерного материала (силиконовый)
	косметическая оболочка на протез верхней конечности
	протез стопы
	протез голени лечебно-тренировочный
	протез голени немодульного типа, в том числе при врожденном недоразвитии
	протез голени модульного типа, в том числе при недоразвитии
	протез голени для купания
	чехол на культю голени шерстяной
	чехол на культю голени хлопчатобумажный
	чехол на культю голени из полимерного материала (силиконовый)
	протез бедра лечебно-тренировочный
	протез бедра немодульный
	протез бедра модульный
	протез бедра модульный с внешним источником энергии
	протез бедра для купания
	протез при вычленении бедра немодульный
	протез при вычленении бедра модульный
	чехол на культю бедра шерстяной
	чехол на культю бедра хлопчатобумажный
	чехол на культю бедра из полимерного материала (силиконовый)
	косметическая оболочка на протез нижней конечности
	экзопротез молочной железы
	чехол для экзопротеза молочной железы трикотажный
	глазной протез стеклянный
	глазной протез пластмассовый
	протез ушной
	протез носовой
	протез неба
	протез лицевой комбинированный, в том числе совмещенные протезы (ушной и/или носовой и/или глазницы)
	протез половых органов
	бюстгальтер для экзопротеза молочной железы
	грация (или полуграция) для фиксации экзопротеза молочной железы
Ортопедическая обувь	обувь на протез
	вкладной башмачок