Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.12.2011 по делу n А63-4476/2011. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

назначению, только на цели обязательного медицинского страхования, исключительно на те статьи расходов, которые входят в структуру тарифа.

В соответствии с пунктом 10 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного ФФОМС 05.04.2001 № 1581/21-1, медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи,  использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе обязательного медицинского страхования по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации.

Судом первой инстанции установлено, что организация имеет лицензии на осуществление медицинской деятельности М № 002968 (№ ЛО-26-01-000372 от 04.06.2009) со сроком действия до 04.06.2014, М № 002828 (№ ЛО-26-01-000346 от 07.05.2009), М № 004353 (№ ЛО-26-01-000662 от 15.04.2010), в приложениях к которым указаны номенклатуры работ и услуг.

В проверяемом периоде организация для оказания медицинских услуг, гарантированных государством, приобретало медицинские препараты, контрольные материалы, пакеты для автоклавирования медицинских отходов, для сбора медицинских отходов, раствор сенсибилизатора, контейнеры полимерные для химической дезинфекции и транспортировки отработанных материалов, оплачивала транспортные расходы по договорам поставки указанных материалов.

Организацией оспаривается непринятие фондом расходов по приобретению контрольных материалов в сумме 452 118,92 руб. При этом указывается на допущение фондом арифметической ошибки при расчете суммы расходов по данному эпизоду. Согласно реестру бухгалтерских документов, подтверждающих расходы ОМС за 2010 год на приобретение контрольных материалов у ЗАО «БиоХимМак Диагностика» (липочек) сумма расходов составляет 446 175,27 руб. Фонд признает допущение арифметической ошибки, указывает на правильность суммы расходов в размере 446 175,27 руб.

Как видно из материалов дела, по договору № Р - 01106 от 11.01.2010 года ЗАО «БиоХимМак Диагностика» поставило организации контрольные материалы, что подтверждается товарными накладными: № Р - 00653/5 от 27.09.2010 на сумму 233 403,97 руб., № Р - 00653/3 от 21.06.2010 на сумму 40 936 руб., № Р-04237/1 от 20.10.2010 на сумму 59 573,15 руб., № Р - 04237/2 от 19.11.2010 на сумму 92 287,65 руб., № Р- 04237/3 от 14.12.2010 на сумму 19 974,50 руб.; счетами - фактурами: № 4176 от 27.09.2010, № 2378 от 21.06.2010, № 4544 от 20.10.2010, № 5059 от 19.11.2010, № 5443 от 14.12.2010, платежными поручениями: № 1160 от 10.03.2010, № 5829 от 14.10.2010 (т. 14 л.д. 69 - 89).

Судом первой инстанции обоснованно принят довод организации о том, что приобретение контрольных материалов за счет средств ОМС правомерно по следующим основаниям.

Пункт 3 части 4.1 раздела IV Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края содержит открытый перечень лечебных расходов относимых на статью 340 «медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы». Согласно п. 2.4.1 Методики расчета тарифов (приложение № 1 к Тарифному соглашению) на статью 340 «медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» относятся, в том числе прочие лечебные расходы, полностью потребляемые в процессе оказания услуги. При этом не включают в себя затраты на медикаменты: средства на бесплатное и льготное предоставление медикаментов отдельным категориям граждан при амбулаторном лечении, оптические стекла и оправы, расходы на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи, дезинфекционные средства на хозяйственные нужды, проведение санитарно - эпидемиологических и дезинфекционно-стерилизационных мероприятий (т. 9). Следовательно, на данную статью относятся любые расходы, непосредственно связанные с лечебным процессом и полностью потребляемые в данном процессе, за указанным исключением.

Согласно тарифам на медицинские услуги в системе ОМС, оказываемые организацией в рамках территориальной программы государственных гарантий на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи (утвержденных согласительной комиссией на 2010 год) определены тарифы на следующие виды исследований: определение в крови ТГ (ИХЛ); тироксинсвязывающего глобулина (ИХЛ); ТА к тиреоглобулину (ИХЛ); прогестерона (ИХЛ); кортизола (ИХЛ); тестостерона (ИХЛ); свободного тестостерона (ИХЛ); эстриола (ИХЛ); плацентарного лактогена (ИФА); ТТГ (ИХЛ) (т. 11 л.д. 12 - 16).

Главным врачом организации утверждены нормы расходов медикаментов (в т.ч. контрольных материалов: Липочек «Иммунохимия плюс», Липочек контроль «Опухолевые маркеры», Липочек контроль «Миокард маркеры плюс», Ликвичек маркеры плюс», Ликвичек специальный иммунохимический контроль) на единицу медицинской услуги (т. 11 л.д. 17 - 21).

В соответствии с пунктом 19 письма Минздравсоцразвития РФ от 21.12.2009 № 20­0/10/2-10360 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год, к изделиям медицинского назначения относятся, в т.ч. контрольные материалы. Расходы по проведению внутрилабораторного контроля качества клинических исследований в рамках территориальной программы ОМС могут подлежать оплате за счет средств ОМС при условии включения данных расходов в состав затрат на оказание медицинской помощи по ОМС, принятых Тарифным соглашением.

Кроме того, согласно вышеуказанного пп. 2.4.1 Методики расчета тарифов к расходам медицинских организаций, возмещаемых за счет средств ОМС, относят прочие лечебные расходы, в т.ч. реактивы.

Определение терминов реагент и реактив являются идентичными понятиями.

«Реагент - это  технический термин, которым обозначают   исходные вещества, принимающие участие в химической реакции. Реагенты, применяемые в лабораторной практике, называют реактивы химические».

«Реактивы химические, реагенты химические, химические препараты (вещества), применяемые в лабораториях для анализа, научных исследований, а также для других целей» (Большая Советская Энциклопедия (в 30 томах) гл. ред. А.М. Прохоров. Изд. 3-е, М., «Советская Энциклопедия», 1975, т . 21).

В соответствии с подпунктом «f» п. 4.7.2. «ГОСТ Р ИСО 15193-2007. Национальный стандарт Российской Федерации. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в пробах биологического происхождения. Описание референтных методик выполнения измерений» (утв. и введен в действие приказом Ростехрегулирования от 27.12.2007 № 533 - ст) контрольные материалы включены в перечень реагентов.

Согласно п. 2.1 «ГОСТ Р ИСО 10993-1-2009. Национальный стандарт Российской Федерации. Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 1. Оценка и исследования» (утв. и введен в действие приказом Ростехрегулирования от 06.08.2009 № 281-ст) медицинским изделием признается любой прибор, аппарат, приспособление, материал или другое изделие, включая программное обеспечение, применяемое изолированно или в комплекте, предназначенное изготовителем, в том числе для диагностики болезни, и которое не является фармакологическим, иммунологическим или метаболическим средством, но может быть дополнено такими средствами. Изделие не является лекарством (п. 1 примечания к 2.1).

Принадлежность продукции к изделиям медицинского назначения подтверждается Общероссийским классификатором продукции: ОКП 93 9000 - материалы, средства медицинские и продукция медицинского назначения прочая (ОКП 93 9816 - наборы реагентов для клинической лабораторной диагностики, ОКП 93 9819 - медицинские материалы, реактивы, изделия и вспомогательные вещества для комплектации медицинских наборов).

Таким образом, контрольные материалы приобретенные организацией являются реагентами (реактивами), изделиями медицинского назначения, полностью потребляются в процессе оказания медицинской услуги, правомерно включены в состав затрат на оказание медицинской помощи по ОМС, предусмотренных Тарифным соглашением.

Организация оспаривает непринятие фондом расходов по приобретению изделий медицинского назначения, использованных для сбора, обеззараживания и утилизации медицинских отходов в сумме 59 142,15 руб., отнесенных им к прочим лечебным расходам.

Как видно из материалов дела, по договору № ЗП-06-10 от 11.01.2010 ООО «Гем» поставило организации изделия медицинского назначения (в т.ч. пакеты для автоклавирования), что подтверждается товарной накладной № Н-03789-10 от 09.07.2010 на сумму 12 650 руб., счетом - фактурой № Н-03789-10 от 09.07.2010, платежным поручением № 3592 от 06.07.2010 (т. 14 л.д.91 - 98).

Согласно договору КП № 080 от 11.01.2010 ООО «Научно-производственная фирма «АБРИС» поставило организации пакеты для автоклавирования, что подтверждается товарной накладной № Рбн - 12824 от 23.11.2010, счетом - фактурой № Сф - 12484 от 23.11.2010, платежным поручением № 6689 от 25.11.2010 (т. 14 л.д. 100 - 104).

По договору поставки № 144/2010 - РМ от 11.01.2010 ООО «СПЕЦИНТЕХ» поставило организации расходные материалы для установки по обеззараживанию медицинских отходов УОМО - 01/150 - «О - ЦНТ» (пакеты полипропиленовые для сбора медицинских отходов классов А. Б, В, раствор сенсибилизатора), что подтверждается товарными накладными: №№ 355 от 13.09.2010, № 73 от 02.03.2010, № 489 от 13.12.2010, счетами: № 387 от 13.09.2010, № 77 от 19.02.2010, № 509 от 02.12.2010, платежными поручениями: № 5518 от 04.10.2010, № 957 от 01.03.2010, № 7134 от 14.12.2010 (т. 14 л.д. 108 - 124).

Согласно договору № 357.58 от 09.08.2010 ОАО «Елатомский приборный завод» поставил организации контейнеры для химической дезинфекции и транспортировки отработанных медицинских материалов и инструментов, что подтверждается товарной накладной № 8702 от 09.08.2010, счетом - фактурой № 9026 от 09.08.2010, платежным поручением № 4358 от 06.08.2010 (т. 14 л.д. 125 - 129).

Судом первой инстанции верно принят довод организации о том, что приобретение изделий медицинского назначения, использованных для сбора, обеззараживания и утилизации медицинских отходов, следует относить в состав затрат на оказание медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пп. 2.4.1 Методики расчетов тарифов (приложение № 1 к Тарифному соглашению по ОМС на территории Ставропольского края) к расходам медицинских организаций, возмещаемых за счет средств ОМС, относятся прочие лечебные расходы, в т.ч. на приобретение изделий медицинского назначения, полностью потребляемых в процессе оказания услуги.

Пакеты (контейнеры) полимерные для химической дезинфекции и транспортировки отработанных материалов, пакеты для автоклавирования медицинских отходов и пакеты для сбора медицинских отходов являются идентичными изделиями по функции и назначению (далее пакеты для сбора медицинских отходов). Различие заключается в технических характеристиках (плотность, термостойкость, морфологический состав и т. п.).

Пакеты для сбора медицинских отходов классов «А, Б, В, Г» внесены в Государственный реестр медицинских изделий (гл. 1, «Государственный реестр медицинских изделий»).

Пакеты (контейнеры) полимерные для химической дезинфекции и транспортировки отработанных материалов являются медицинскими изделиями и включены в Государственный реестр медицинских изделий (приказ Минздрава РФ от 21.01.1997 № 17 «О разрешении к применению в медицинской практике новых медицинских изделий и об исключении из номенклатуры морально устаревших изделий», Государственный реестр медицинских изделий).

Принадлежность продукции к изделиям медицинского назначения подтверждается Общероссийским классификатором продукции (ОКП 93 9000 - материалы, средства медицинские и продукция медицинского назначения прочая).

Согласно регистрационного удостоверения, выданного ООО «ГЕМ» № ФСР 2008/03420 от 07.10.2008, пакеты для автоклавирования имеют позиционный код ОКП 93 9860 (изделия вспомогательного назначения). Аналогичный позиционный код имеют изделия медицинского назначения, поставленные ООО «НПФ «АБРИС», ОАО «Елатомский приборный завод» (т. 12 л.д. 30, 32, 34).

Согласно пояснениям организации, в отделении лабораторной диагностики 80 % исследований выполняются на автоматических анализаторах, 54% - в иммуноферментном отделе. После проведения в анализаторе реакции пробирка автоматически сбрасывается в емкость для твердых отходов. В отработанных пробирках находится сыворотка крови пациента, поэтому пробирка должна подвергаться дезинфекции и только после этого утилизации. В соответствии с руководством по эксплуатации иммунохемилюминесцентного анализатора IMMULITE 2000 системы Beckman Coulter UniCel DxI 800 в емкость для твердых отходов устанавливается мешок. После заполнения отработанными пробирками он отправляется на дезинфекцию в автоклав, без дополнительного пересыпания, что уменьшает риск соприкосновения медицинского персонала с отходами.

Вышеизложенное подтверждает принадлежность пакетов для сбора медицинских отходов к изделиям медицинского назначения, обязательность применения их в лабораторно - диагностическом процессе, полное использование изделий при оказании медицинских услуг.

Раствор сенсибилизатора является обеззараживающим средством, применяемым при дезинфекции медицинских отходов. В соответствии с Методическими рекомендациями МР 02.007-06 (утв. Роспотребнадзором 06.05.2006) запрещается загрузка в рабочую камеру баков с отходами без раствора сенсибилизатора.

Таким образом, раствор сенсибилизатора является обязательным компонентом при осуществлении обеззараживания медицинских отходов, обязателен к применению при оказании медицинской услуги, расходы на приобретение раствора предусмотрены Тарифным соглашением.

Организацией оспаривается непринятие фондом расходов по оплате договоров на приобретение изделий медицинского назначения (их доставка) в сумме 289 278,3 руб.

Как видно из материалов дела, по условиям договоров поставки изделий медицинского назначения (расходные материалы, реагенты, химические реактивы) с ЗАО «БиоХимМак Диагностика», г. Москва (№ Р-01106 от 11.01.2010 - т. 19 л.д. 114-115) продукция доставляется на условиях «станция назначения, авиатранспорт», г. Ставрополь, стоимость доставки не входит в стоимость продукции, указывается в счетах отдельно и оплачивается покупателем; с ЗАО «БиоХимМак», г. Москва (№Х-10933 от 11.01.2010 - т. 19 л.д. 1-2) продукция доставляется на условиях «станция назначения, авиатранспорт», г. Ставрополь, стоимость доставки не входит в стоимость продукции, указывается в счетах отдельно и оплачивается покупателем; с ООО «ДНК - Технология», г. Москва (№ 56/10 от 25.01.2010 - т. 18 л.д. 1-2) поставка осуществляется частями в соответствии с согласованными заказами путем доставки товаров продавцом по адресу: г. Ставрополь, ул. Ленина, 304 за счет покупателя; с ООО «ОМБ»,