Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2011 по делу n А46-5690/2011. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия [phone], факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, [email protected]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Омск

22 декабря 2011 года

                                                        Дело №   А46-5690/2011

Резолютивная часть постановления объявлена  15 декабря 2011 года

Постановление изготовлено в полном объеме  22 декабря 2011 года

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Рябухиной Н.А.

судей  Рожкова Д.Г., Солодкевич Ю.М.

при ведении протокола судебного заседания секретарём Копосовой О.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-8698/2011) открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» на решение Арбитражного суда Омской области от 14.09.2011 по делу № А46-5690/2011 (судья Чукреев Н.С.) по иску Муниципального учреждения здравоохранения «Родильный дом  №5» (ОГРН 1025501180275, ИНН 5505019838) к открытому акционерному обществу  Страховая компания «РОСНО - МС» (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721), третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области (ОГРН 1025501245197, ИНН 5504019137), Министерство здравоохранения Омской области (ОГРН 1045504007493, ИНН 5503079310) о взыскании 422 255 руб. 50 коп.,

при участии в судебном заседании представителей: 

от Муниципального учреждения здравоохранения «Родильный дом  №5» - представители Окишев К.В. по доверенности от 14.06.2011, Щелконогова В.А. по доверенности от 14.06.2011,

от  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области - представитель Баканова Е.В. по доверенности от  28.12.2010,  

от ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» - представитель Гаммель А.Ю. по доверенности от 24.05.2011,

от  Министерства здравоохранения Омской области - представитель не явился,

установил:

Муниципальное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 5» (далее – МУЗ «Роддом № 5») 12.05.2011 обратилось в Арбитражный суд Омской области с иском к открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО - МС» (далее сокращенное наименование – ОАО «РОСНО - МС») о взыскании 422 255 руб. 50 коп. задолженности в связи с ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2011 № 15/2011, а также расходов на оплату услуг представителя в размере 9000 руб.

В судебном заседании 07.07.2011 истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее – АПК РФ) заявил отказ от иска в части взыскания 9000 руб. расходов на оплату услуг представителя. Отказ судом принят, производство по делу в этой части судом прекращено.

Определениями от 07.07.2011 и от 04.08.2011 суд по ходатайствам ответчика привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области (далее - ТФ ОМС Омской области) и Министерство здравоохранения Омской области.

Решением Арбитражного суда Омской области от 14.09.2011 по делу №  А46-5690/2011 с ОАО «РОСНО - МС» в пользу МУЗ «Роддом  № 5» взыскано 422 255 руб. 50 коп. задолженности по договору на оказание и на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2011 № 15/2011, а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 11 445 руб. 10 коп. МУЗ «Роддом  № 5» из федерального бюджета возвращено 2000 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению № 753 от 27.04.2011.

Возражая против принятого судом решения, ОАО «РОСНО - МС» в апелляционной жалобе просит его отменить, ссылаясь на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела и представленным доказательствам, нарушение норм материального и процессуального права. При этом ответчик указывает, что предъявление к оплате реестров за январь 2011 года в марте 2011 года необоснованно, дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчётному периоду/периоду оплаты, договор прекратил своё действие в феврале 2011 года; поздним предъявлением реестров истец лишил ответчика права проведения плановой медико-экономической экспертизы; обязательства ответчика по оплате оказанных медицинских услуг ограничены объёмом финансирования Территориального фонда ОМС по Омской области, такое основание для изменения (увеличения) объёма финансирования страховой медицинской организации, как предъявление медицинской организацией дополнительного реестра счетов по истечении значительного промежутка времени после отчётного периода, в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» отсутствует; истцом не соблюдён обязательный досудебный порядок урегулирования спора, предусмотренный статьёй 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

МУЗ «Роддом  № 5» в письменном отзыве на апелляционную жалобу просит оставить обжалуемое решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

ТФ ОМС Омской области в письменном отзыве на апелляционную жалобу поддерживает позицию ответчика, просит решение суда отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

От Министерства здравоохранения Омской области письменный отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Представитель Министерства здравоохранения Омской области, извещённого надлежащим образом о месте и времени заседания суда апелляционной инстанции, в него не явился.

На основании части 1 статьи 266, части 5 статьи 156 АПК РФ апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителя третьего лица.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе. Пояснил, что в рамках имевшихся между сторонами отношений у ОАО «РОСНО - МС» не было оснований для оплаты счёта № 20 от 05.03.2011. Выставленный ранее счёт за январь 2011г. был оплачен и в акте сверки отражено отсутствие задолженности. Пунктом 5.1.6 приложения № 8 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, установлено основание для отказа в оплате счёта – дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчётному периоду/периоду оплаты. Судом также сделан неверный вывод о том, что между сторонами возникли отношения возмездного оказания услуг (глава 39 Гражданского кодекса РФ). Ответчик не является заказчиком медицинских услуг, между сторонами возникли отношения по обязательному медицинскому страхованию. У ОАО «РОСНО - МС» есть обязательства и перед ТФ ОМС Омской области. Если ответчик в нарушение порядка проводит оплату счёта, к нему будут применены санкции.

 Представитель истца высказался согласно отзыву на апелляционную жалобу, просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. Пояснил, что ответчиком за январь 2011г. частично медицинские услуги оплачены. Приказ ФФОМС от 13.02.2011 не имеет обязательной силы для медицинских учреждений, кроме того, он вступил в силу 13.02.2011, то есть после того как заключён договор и оказаны услуги. Ответчик отказал в оплате услуг с формулировкой «не попадает в период проверки». Однако истец обязан оказать гражданам бесплатную помощь по предъявленным страховым полисам. Высший Арбитражный Суд РФ высказывал позицию о том, что все страховые случаи должны быть оплачены. Заключённый сторонами договор является договором оказания услуг с особенностями – заказчик не должен проверять факт оказания услуг,  ОАО «РОСНО - МС» по реестру проверяет номера страховых полисов.

Представитель ТФ ОМС Омской области поддержал доводы своего отзыва на апелляционную жалобу и позицию ответчика, изложенную в  апелляционной жалобе. Пояснил, что между сторонами заключён договор на основании типового договора. Оплата по нему не связана напрямую с количеством обратившихся.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу и отзывы на неё, выслушав явившихся представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции считает обжалуемое решение суда подлежащим оставлению без изменения.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2011 между МУЗ «Роддом № 5» (организация) и ОАО «РОСНО - МС» (страховая медицинская организация) был заключен договор № 15/2011 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию (л.д.11-18 т.1), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора). Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объёмов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору) с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до тридцать первого числа месяца, следующего за отчётным (пункт 2.1 договора); осуществлять контроль объёма, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пункт 2.3 договора); проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчётным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года, сверку расчётов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчёта между сторонами, по форме приложения 4 Порядка (пункт 2.5 договора). Страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением условий и требований, установленных к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, оказываемых видах медицинской помощи и иные сведения в объёме и порядке, определенном настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства РФ (пункт 3.1 договора); не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по основаниям, изложенным в приложении 10 Порядка организации контроля (пункт 3.2 договора); перенести дату окончательного расчёта с организацией за оказанную медицинскую помощь при нарушении организацией сроков предоставления в страховую медицинскую организацию реестра счетов  и счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с количеством дней задержки предоставления указанных документов (пункт 3.4 договора).

Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, перечень видов которой установлен документом, дающим право на осуществление медицинской деятельности и являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, включённую в территориальную программу обязательного медицинского страхования (пункт 4.2 договора); предъявлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, по форме, установленной Порядком (пункт 4.6 договора); проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчётным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года, сверку расчётов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчёта между сторонами по форме приложения 4 Порядка (пункт 4.12 договора).

Срок действия договора установлен с 01.01.2011 по 31.12.2011 (пункт 10 договора). Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 11 договора). О намерении досрочного прекращения договора страховая медицинская организации уведомляет организацию за три месяца до предполагаемой даты прекращения договора (пункт 15 договора). При расторжении договора стороны производят окончательный расчёт в течение десяти дней поле прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чём составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется страховой организацией в территориальный фонд (пункт 16 договора).

В соответствии с представленным истцом в материалы дела дополнительным соглашением от 22.02.2011, договор № 15/2011 от 01.01.2011 расторгнут сторонами с 22.02.2011 (л.д.66 т.1), в этот же день между истцом и ответчиком заключен новый договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию.

Истец 05.03.2011 представил ответчику на оплату счёт № 20 от 03.03.2011 и дополнительные реестры медицинских услуг за период с 01.01.2011 по 31.01.2011 об оказании МУЗ «Роддом № 5» медицинских услуг на общую сумму 422 255 руб. 50 коп. гражданам, застрахованным в Омском филиале ОАО «РОСНО-МС» (л.д.19 т.1). О передаче реестров ответчику составлен акт, подписанный со стороны ОАО «РОСНО-МС» главным специалистом Кокориной М.Н.  (л.д. 20 т.1).

Однако ответчик от оплаты указанного счета отказался, в акте результатов медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (л.д.