Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2011 по делу n А46-5690/2011. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

21-22 т. 1), указав причину отказа - «дата выписки вне интервала проверки (стационар)».

МУЗ «Роддом № 5» 25.03.2011 направило в адрес ОАО «РОСНО-МС» претензию № 01-13/186 (л.д.24 т.1) с требованием погасить задолженность в размере 422 255 руб. 50 коп., на которую получен ответ об отказе произвести оплату по причине непредставления медицинской организацией информации согласно приложениям № 1 и № 2 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 22.02.2011 № 15/2011 (письмо № 237 от 28.03.2011 на л.д. 25 т. 1). 

Отказ ответчика оплатить оказанные застрахованным гражданам медицинские услуги послужил основанием для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, доводы и возражения сторон, суд первой инстанции пришёл к обоснованному выводу о том, что требования истца подлежат удовлетворению.

С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица,  страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми  являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Гражданин, как субъект обязательного медицинского страхования, согласно статье 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 имеет право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утверждённой Постановлением Правительства РФ от 04.10.2010 №782, органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми её видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Страховая медицинская организация (ответчик) как субъект обязательного медицинского страхования, осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана контролировать объём, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1). По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2).

Анализируя условия заключенного сторонами договора № 15/2011 от 01.01.2011, суд первой инстанции сделал обоснованный вывод о том, что указанный договор по правовой природе является договором возмездного оказания услуг, отношения по которому регулируются нормами главы 39 Гражданского кодекса РФ (далее – ГК РФ).

Вид договора определяется содержанием основных прав и обязанностей сторон по сделке.

По условиям договора № 15/2011 от 01.01.2011, истец оказывает медицинские услуги гражданам, обеспечение чего является целью деятельности в данном случае ответчика, а последний оплачивает данные услуги. То есть в обязанности истца входит осуществление определенной деятельности, которую заказчик и обязан оплатить.

Таким образом, данный договор не предполагает материального, овеществленного результата деятельности истца для ответчика, следовательно, спорные правоотношения регулируются договором возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьёй 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются в том числе к договорам оказания медицинских услуг.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

При этом суд апелляционной инстанции считает необходимым указать, что доводы ответчика о виде договора в данном случае на характер спора и его разрешение не влияют, поскольку ответчик принял на себя обязательства оплатить услуги, оказанные истцом застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам.

По правилам статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.      

Изложенные выводы также подтверждаются сложившейся судебной практикой по спорам такой категории (определения Высшего Арбитражного Суда РФ от 09.03.2011 №№ ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11, постановления Восьмого арбитражного апелляционного суда от 25.10.2011 по делу № А46-4605/2011, от 21.11.2011 по делу № А46-5915/2011, от 22.12.2011 по делу № А46-5994/2011).

В соответствии с пунктом 5.7 Типовых Правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФФОМС 03.10.2003 №3856/30-3/и, действовавших до 09.03.2011, медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Согласно пункту 5.8 указанных Правил, страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Проанализировав указанные пункты Правил, условия договора № 15/2011 от 01.01.2011 (пункты 2.1, 2.3), суд первой инстанции пришёл к обоснованному выводу о том, что ОАО «РОСНО - МС» как страховая организация медицинского учреждения, осуществляя контроль, была вправе проверить объем, качество и срок оказания медицинских услуг, а также правильность оформления платежно-расчетных документов и их соответствие фактически оказанному в январе 2011г. объему медицинских услуг, прейскуранту и программе страхования.

Из материалов дела следует и сторонами не оспаривается, что в январе 2011 года МУЗ «Роддом № 5» оказало медицинской помощи (услуг) на сумму 813 496 руб. 20 коп., а ОАО «РОСНО - МС» приняло к оплате и оплатило эти услуги. Указанное обстоятельство подтверждается актом приема-передачи реестров оказанной медицинской помощи (услуг) за период с 01.01.2011 по 31.01.2011, актом результатов МЭК за январь 2011 года, счетом № 12 от 03.02.2011 (л.д. 73-78 т. 1).  

Неоплаченным остался счёт № 20 от 03.03.2011 на сумму 422 255 руб. 50 коп., выставленный на основании дополнительных реестров оказания медицинской помощи (услуг) учреждением также за период с 01.01.2011 по 31.01.2011, направленных ответчику 05.03.2011.

ОАО «РОСНО - МС», не оспорив факт оказания и качество оказанных истцом медицинских услуг, актом результатов медико-экономического контроля оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ РД-5 за январь 2011 года (дополнительные реестры) от 14.03.2011, не приняло к оплате медицинские услуги на сумму 422 255 руб. 50 коп., указав в качестве ошибки: «Дата выписки вне интервала проверки (стационар)».

В заседании суда первой инстанции представитель ответчика пояснил, что основанием для отказа послужило несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду, периоду оплаты.

 Однако по условиям пункта 2.3 договора № 15/2011 от 01.01.2011, страховая медицинская организация осуществляет контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС.

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказаний лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамках системы обязательного медицинского страхования, что является, в свою очередь,  основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

В случае, если ответчик сомневался в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в установленном договорами порядке. Однако ответчик не предъявил учреждению претензий по качеству, объёму и срокам оказания медицинской помощи, а отказал в оплате оказанных медицинских услуг по причине перевыполнения объёма медицинской помощи.

Судом первой инстанции также правильно указано, что претензии ответчика в связи с выставлением  счета №20  от 03.03.2011 являются формальными и не препятствовали проведению ОАО «РОСНО - МС» необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами, однако, ОАО «РОСНО - МС» претензий относительно объемов и качества оказанной в январе 2011г. помощи застрахованным лицам, не предъявляет. Ответчик, указав на несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду / периоду оплаты, фактически отказался от проведения контроля оказанной медицинской помощи.

Если своевременность документооборота имеет для сторон важное значение, они вправе предусмотреть в договоре соответствующие обеспечительные условия, в число которых не может входить отказ от оплаты услуг, права на уклонение от оказания которых у медицинских учреждений нет.

Недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования является основанием для обращения к соответствующему территориальному Фонду обязательного медицинского страхования. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Ответственность за недостатки планирования или общую картину заболеваемости медицинские учреждения не несут.

Все медицинские услуги, которые оказаны истцом в течение января 2011 года и признаны страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате в полном объёме.

Единственным условием ограничения объема предоставляемой медицинской помощи, подлежащей оплате страховщиками, согласно федеральному законодательству является включение конкретного вида медицинской помощи в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

У страховой организации, работающей в сфере обязательного медицинского страхования, отсутствуют полномочия по отказу в оплате оказанной лечебным учреждением медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Для надлежащего исполнения возложенных на неё обязательств страховая медицинская организация при недостаточности средств на оплату оказанной медицинской помощи может обратиться в Территориальный фонд ОМС за выделением субвенции на основании статьи 4.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования.

Данные выводы соответствуют сложившейся по данному вопросу судебной практике (Определение Высшего Арбитражного Суда РФ от 31.03.2009 № ВАС-1503/09, Постановление Федерального арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 14.10.2010 по делу № А45-2722/2010, постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 25.10.2011 по делу № А46-4605/2011).

При этом, в силу статьи 68 АПК РФ, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Однако представленный в материалы настоящего дела акт результатов медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг) в МУЗ РД-5 за январь 2011 года (дополнительные реестры), счёта № 20 от 03.03.2011 не может являться относимым и допустимым доказательством выявления страховой организацией дефектов оказания медицинских услуг медицинским учреждением в спорный период.

Как обоснованно указано медицинским учреждением в порядке разногласий (в разделе подписей сторон данного акта), данный акт не соответствует договору № 15/2011,