Приказ минздрава рф от 23.12.1998 n 375"о мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов"(вместе с методическими указаниями "по проведению эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией", "по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции", "по микробиологической диагностике менингококковой инфекции и бактериальных менингитов", "по противоэпидемическим мероприятиям при менингококковой инфекции", "по использованию реакции непрямой гемагглютинации для выявления антител при менингококковой инфекции")

поражаются у 5-8% больных менингококкцемией. Наблюдаются моно- и полиартриты как серозные, так и гнойные. Гемограмма характеризуется резко выраженным лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом влево до юных, иногда и до миелоцитов, анэозинофилией, увеличением СОЭ.
Менингококкцемия протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Особое внимание заслуживает молниеносная форма менингококкцемии, протекающая с инфекционно - токсическим шоком. Болезнь в этих случаях начинается с потрясающего озноба, в течение нескольких часов температура тела достигает 39,5-41,0 град. С. Резко выражены боли в мышцах, суставах, головная боль, часто боль в животе, рвота, возможен жидкий стул. Сыпь, как правило, появляется в первые 6-8 часов. Элементы крупные, быстро некротизируются. Помимо высыпаний на конечностях, сыпь появляется на животе, груди, шее, лице. Характерны множественные кровоизлияния в слизистые глаз, которые появляются раньше кожных высыпаний, возможно отделение геморрагической слезной жидкости.
Признаки развивающегося шока чаще появляются одновременно или несколько позже появления сыпи, но в наиболее тяжелых случаях могут предшествовать высыпаниям.
Первая фаза шока характеризуется эйфорией, чувством тревоги, двигательным беспокойством. У детей младших возрастных групп возможны фибрильные судороги, нарушение сознания. У взрослых и детей старше 3-х лет сознание ясное. Нередко гиперестезия. Одновременно появляется бледность кожи, похолодание конечностей, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардия, одышка. Температура тела начинает снижаться. Артериальное давление нормальное, иногда повышенное, ЦВД снижено. Существенных нарушений КОС не выявляется.
Возможна умеренная гипокапния, гипокалиемия, при исследовании гемостаза - гиперкоагуляция.
Во второй фазе шока больные становятся адинамичными, появляется акроцианоз, температура тела снижается до нормы, артериальное давление падает до 50% нормы. Снижается диурез. Выявляется дальнейшее снижение ЦВД, субкомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, тенденция к гипокоагуляции, тромбоцитопения.
В третьей фазе шока больные резко заторможены, болевая чувствительность снижена, тотальный цианоз, гипотермия, артериальное давление ниже 50% нормы, часто не определяется. Тоны сердца глухие, выраженная тахикардия и одышка, клинические признаки повышенной кровоточивости, олигурия, анурия. Полиорганная недостаточность (почечная, дыхательная, сердечно - сосудистая, надпочечниковая, отек мозга).
Смерть наступает от остановки сердечной деятельности, реже дыхания. При исследовании КЩС характерен декомпенсированный метаболический ацидоз. Нарастает гипокоагуляция, электролитные расстройства. Ранними прогностически неблагоприятными признаками являются лейкоцитоз крови менее 8 тыс/мкл и тромбоцитопения менее 80 тыс/мкл.
Хроническая менингококкцемия - редкий вариант болезни, характеризуется периодически возникающей лихорадкой, высыпаниями на коже, поражением суставов, эндокардитом.
Менингит. Болезнь развивается остро, иногда на фоне назофарингита. Температура повышается с ознобом до 38-40 град. С, рано появляется и быстро усиливается диффузная головная боль, становясь нестерпимой, возникает повторная рвота. На 1-2 дни болезни появляются и быстро нарастают менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, гиперестезия. Степень проявления отдельных менингеальных симптомов не всегда одинакова. Характерная менингеальная поза (запрокинутая голова и поджатые к животу ноги) появляется не ранее 3-5 дня болезни.
В большинстве случаев уже в первые дни заболевания имеется изменение сознания от легкой оглушенности до комы. Нередко наблюдается психомоторное возбуждение, бессонница или сонливость, бред, реже галлюцинации. Сухожильные рефлексы чаще повышены, возможны анизорефлексия, клонусы стоп, пирамидные знаки. Нередко выявляется поражение 3, 6, 7, 8 пар черепных нервов. При исследовании глазного дна у ряда больных обнаруживают застойные явления, мелкие кровоизлияния в сетчатку. Нарушение слуха является следствием гнойного лабиринтита, реже - неврита 8 пары. Очень редко менингококковый менингит дебютирует болями в ухе. У детей нередко наблюдаются судороги и тремор конечностей.
Изменения периферической крови аналогичны таковым при менингококкцемии. Внутричерепное давление чаще выше нормы. Спинномозговая жидкость опалесцирующая или мутная, молочно - белого, реже желтовато - зеленого цвета. Количество клеток увеличивается от 0,2-0,5 Г/л до 3-10 Г/л преимущественно за счет нейтрофилов. Содержание белка ликвора повышается от 0,6 до 4,6 Г/л и больше, реакция Панди и Нонне - Апельта положительные. Количество глюкозы в спинномозговой жидкости в первый день близко к норме, затем прогрессивно снижается. При исследовании в ранние сроки воспалительные изменения могут быть выражены слабо или отсутствовать. В редких случаях воспалительный процесс в оболочках мозга носит серьезный характер.
Пульс в начале болезни учащен, при нарастании внутричерепного давления иногда отмечается относительная брадикардия. Артериальное давление умеренно повышено. Потеря аппетита и запор при менингите встречаются часто. У детей изредка бывает понос. Наблюдается рефлекторная задержка мочи. Лихорадка при менингите не имеет определенного типа и не находится в каком - либо соответствии с тяжестью течения болезни.
В настоящее время, в связи с широким амбулаторным применением антибактериальных препаратов возросло количество атипичных форм. В этих случаях возможно подострое течение с субфебрильной или даже нормальной температурой, незначительной интоксикацией. Менингеальные симптомы появляются поздно, головная боль умеренная, рвота бывает редко. У детей течение болезни волнообразное, в ряде случаев развивается менингоэнцефалит, вентрикулит, плохо поддающиеся антибактериальной терапии.
При современных методах лечения менингококковый менингит протекает благоприятно, но возможно развитие острого отека - набухания мозга, приводящего к сдавливанию ствола мозга с нарушением функций жизненно важных центров. Это осложнение развивается как в первые часы болезни, так и более поздние сроки, чаще у детей 1-3 лет и у лиц старше 50 лет. Отек - набухание мозга может возникнуть как при повышенном, так и сниженном люмбальном давлении.
Отек - набухание мозга всегда сопровождает развитие менингита и его клинические проявления входят в симптоматику менингита. Однако при его прогрессировании (распространении на стволовые структуры мозга, появление признаков дислокации мозга) присоединяются новые симптомы, указывающие на необходимость проведения неотложных терапевтических мероприятий. К ним относятся глубокие нарушения сознания, судорожный синдром, нарушения функций дыхательного и сосудодвигательного центра.
Чаще первым признаком прогрессирования отека - набухания мозга является нарастающая спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сопор, быстро переходящий в кому. У части больных наблюдаются приступы генерализованных судорог, которым могут предшествовать миофибрилляции, а у детей мышечный тремор. Появляется и быстро нарастает одышка. Дыхание становится поверхностным, аритмичным, шумным с участием вспомогательных мышц и ограниченной подвижностью диафрагмы, что быстро приводит к гипоксемии и гипокапнии. Возможно дыхание Чейн - Стокса, брадипное или внезапное апноэ без видимых предшествующих нарушений дыхания.
Гемодинамические расстройства проявляются нарастающей тахикардией и тахиаритмией. Лишь у части больных удается выявить кратковременную брадикардию. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, особенно систолическое, реже, особенно у детей наблюдается выраженная гипотензия. При мониторировании выявляются резкие колебания АД.
Характерен внешний вид больного: лицо багрово - синюшное, лоснящееся, потоотделение усилено. У детей возможна выраженная бледность кожи.
При лабораторных исследованиях выявляется нарастающая гипоксемия, гипокапния, декомпенсированный дыхательный алкалоз. В терминальном периоде возможен дыхательный и метаболический ацидоз. Смерть обычно наступает от остановки дыхания, сердечная деятельность продолжается в течение нескольких минут.
Менингококковый менингоэнцефалит - характеризуется длительными расстройствами сознания, судорожным синдромом, стойкой очаговой симптоматикой (парезы черепных нервов и конечностей, подкорковые и мозжечковые нарушения), психическими расстройствами. При исследовании ликвора возможна белково - клеточная диссоциация.
Менингит с синдромом вентрикулита - проявляется сонливостью, расстройством психики, высоким мышечным тонусом, нарастанием белково - клеточной диссоциации. Наряду с этим возникают симптомы развивающейся гидроцефалии: сильная головная боль, рвота, застойные отеки зрительных нервов. Температура тела нормальная или понижена.
Основной особенностью клинических проявлений менингита у детей первого года жизни является отсутствие типичных признаков поражения мозговых оболочек, свойственных взрослым. Это обуславливает трудности в диагностике заболевания и наряду с возрастными особенностями реактивности организма, является важной причиной высокой летальности и остаточных явлений среди больных этой возрастной группы. Начало заболевания, как правило, острое. Появляется беспокойство, немотивированный крик, отказ от еды, срыгивание, нарушение сна, тремор ручек, затем присоединяются генерализованные судороги, высокая лихорадка, повторная рвота, которые заставляют родителей обратиться к врачу. Важное диагностическое значение имеет напряжение и выбухание большого родничка, симптомы подвешивания и посадки. Ребенок часто вскрикивает, тянет ручки к головке. Отмечается выраженная гиперестезия, стойкий красный дермографизм. Одним из ранних симптомов менингита может быть запрокидывание головки. Следует помнить, что у детей первых трех месяцев мышечный тонус физиологически повышен, это может имитировать ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.
Нарушение церебральной гемодинамики, ликворопродукции, наряду с потерями жидкости за счет рвоты и диареи, в отдельных случаях проявляется синдромом церебральной гипотензии. Родничок становится запавшим, не пульсирует, мышечный тонус снижен, менингеальные симптомы угасают. Сухожильные рефлексы угнетены. Черты лица заострены, глаза запавшие, кожа сухая. Больные находятся в состоянии стопора или комы. Внутричерепное давление резко снижено (церебральный коллапс). Ликвор при пункции вытекает редкими каплями. Синдром церебральной гипотензии может быть следствием чрезмерной дегидратации. У детей старшего возраста и взрослых наблюдается редко.
Сочетанная форма болезни. Является наиболее частой. При этом клинические проявления менингококкцемии сочетаются с менингитом. Сыпь, как правило, появляется на несколько часов - сутки раньше, чем поражение оболочек мозга.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз менингококковой инфекции ставится на основании клинико - эпидемиологических данных. Из неспецифических лабораторных методов наибольшее значение имеет общий анализ крови и ликвора.
Из специфических методов наибольшее значение имеет метод бактериологического исследования ликвора и крови. Метод бактериоскопии имеет ориентировочное значение. Для обнаружения антигена в ликворе и крови может быть использован метод ВИЭФ, для обнаружения специфических антител РПГА.
При менингококкцемии дифференциальный диагноз проводится с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами: сепсисом, лептоспирозом, иерсиниозом, корью, краснухой, сыпным тифом, геморрагическими лихорадками, а также с тяжелой формой гриппа, сопровождающегося геморрагическими проявлениями, но протекающим без сыпи, токсикоаллергическими (медикаментозными) дерматитами, геморрагическими диатезами (болезнь Верльгофа, геморрагические васкулиты).
При менингококковом менингите дифференциальный диагноз проводится с гнойными менингитами неменингококковой этиологии, серозными вирусными и бактериальными (туберкулезный) менингитами и менингоэнцефалитами, субарахноидальными, реже субдуральными гематомами, объемными процессами, комами различной этиологии, судорожными синдромами, острыми инфекционными болезнями, протекающими с явлениями менингизма. Важное значение имеет исследование ликвора (табл. 1).
Таблица 1
Важнейшие ликворологические
дифференциально - диагностические признаки
-------------T-----------T-------------T----------------T----------------T----------------T----------------¬
¦Признаки ¦Нормальный ¦Менингизм ¦Серозные вирус- ¦Серозные бакте- ¦Гнойные бакте- ¦Субарахноидаль- ¦
¦ ¦ ликвор ¦ ¦ные менингиты ¦риальные (гл. ¦риальные (в т.ч.¦ное кровоизлия- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обр. туберкулез-¦менингококковый ¦ ние ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный менингит) ¦ менингиты) ¦ ¦
+------------+-----------+-------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦Цвет, проз- ¦бесцветный ¦бесцветный ¦бесцветный проз-¦бесцветный или ¦белесоватый или ¦кровянистый по ¦
¦рачность ¦прозрачный ¦прозрачный ¦рачный или опа- ¦ксантохромный, ¦зеленоватый ¦отстаивании ¦
¦ ¦ ¦ ¦лесцирующий ¦опалесцирующий ¦мутный ¦ксантохромный ¦
+------------+-----------+-------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦Давление ¦1,3-1,8 ¦незначительно¦повышено ¦резко повышено ¦резко повышено ¦резко повышено ¦
¦(кПа) ¦ ¦повышено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----------+-------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦Цитоз (Г/л) ¦0,002-0,008¦0,002-0,012 ¦0,02-0,8 ¦0,05-0,5 ¦0,02-16,0-20,0 ¦5-7 дней болезни¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,015-0,2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(иногда 0,2 и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выше) ¦
+------------+-----------+-------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦ Цитограмма ¦
+------------T-----------T-------------T----------------T----------------T----------------T----------------+
¦лимфоциты % ¦90-95 ¦90-95 ¦80-100 ¦40-95 ¦0-40 ¦25-90 ¦
+------------+-----------+-------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦нейтрофилы %¦3-5

Медицинское законодательство »