Приказ минздрава рф от 23.12.1998 n 375"о мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов"(вместе с методическими указаниями "по проведению эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией", "по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции", "по микробиологической диагностике менингококковой инфекции и бактериальных менингитов", "по противоэпидемическим мероприятиям при менингококковой инфекции", "по использованию реакции непрямой гемагглютинации для выявления антител при менингококковой инфекции")

¦3-5 ¦0-20 ¦5-60 ¦60-100 ¦10-75 ¦
+------------+-----------+-------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦белок, г/п ¦0,16-0,33 ¦0,16-0,45 ¦0,33-1,0 ¦1,0-9,0 и выше ¦0,66-16,0 ¦0,66-16,0 ¦
+------------+-----------+-------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Панди, ¦- ¦- ¦-+ ¦+++ ¦+++ ¦+++ ¦
+------------+-----------+-------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦Нонне- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Апельта ¦- ¦- ¦++ ¦++++ ¦++++ ¦+++ ¦
+------------+-----------+-------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦Глюкоза ¦2,22-3,33 ¦норма ¦норма или ¦снижена ¦снижена ¦норма ¦
¦ммоль/л ¦ ¦ ¦повышена ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----------+-------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦Фибриновая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пленка ¦- ¦- ¦в 3-5% ¦в 30-40% ¦грубая, чаще в ¦- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виде осадка ¦ ¦
+------------+-----------+-------------+----------------+----------------+----------------+----------------+
¦Терапевти- ¦после пунк-¦пункция при- ¦пункция приносит¦пункция дает вы-¦пункция приносит¦пункция приносит¦
¦ческий эф- ¦ции возмож-¦носит выра- ¦выраженное об- ¦раженный, но ¦умеренное крат- ¦кратковременное ¦
¦фект от люм-¦ны головные¦женное облег-¦легчение, часто ¦кратковременный ¦ковременное об- ¦облегчение ¦
¦бальной пун-¦боли, рвота¦чение, часто ¦является пере- ¦эффект ¦легчение ¦ ¦
¦кции ¦ ¦является пе- ¦ломным моментом ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦реломным мо- ¦болезни ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ментом болез-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-----------+-------------+----------------+----------------+----------------+-----------------
При формулировке диагноза указывается нозология - менингококковая инфекция, затем клиническая форма в соответствии с классификацией, тяжесть течения болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая), осложнения, сопутствующие заболевания.
Лечение. Больные назофарингитом госпитализируются по эпидемиологическим показаниям. Проводится симптоматическая терапия, а при выраженной интоксикации и лихорадке применяют ампициллин, левомицетин или рифампицин в течение 3-5 дней в возрастной дозировке. Показаны полоскания ротоглотки дезинфицирующими растворами.
Больные генерализованными формами менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации на врачебных машинах службы скорой помощи, а при наличии признаков шока и дыхательных расстройств - реанимационной службой. На дому следует ввести разовую дозу пенициллина, а при тяжелой менингококкцемии предпочтительнее введение левомицетина - сукцината. В этих случаях целесообразно ввести преднизолон (0,5-1,0 мг/кг), а при наличии признаков менингита - лазикс (детям 1 мг/кг, взрослым - 20-40 мг). По показаниям назначают противосудорожные средства.
Больные менингококковой инфекцией, осложненной инфекционно - токсическим шоком, отеком - набуханием мозга, а также с тяжелым менингоэнцефалитом в состоянии комы, при наличии судорожного синдрома и стволовых нарушений госпитализируются в отделение реанимации или палату интенсивной терапии.
Рекомендуемые этиотропные средства представлены в таблице 2.
Таблица 2
Основные антибактериальные препараты для лечения
генерализованных форм менингококковой инфекции
-------------T---------------------------------------T-----T---------------¬
¦ Препарат ¦ Суточная доза ¦Путь ¦ Интервалы ¦
¦ ¦ ¦вве- ¦ между разовыми¦
¦ ¦ ¦дения¦ дозами ¦
+------------+---------------------------------------+-----+---------------+
¦Бензил- ¦200-300 тыс.ед./кг, детям 3 мес. - 300-¦в/м ¦ 4 часа ¦
¦пенициллин ¦400 тыс.ед./кг. по показаниям дозу ¦в/в ¦ 2-3 часа ¦
¦ ¦можно увеличить до 500 тыс.ед./кг ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------------------------+-----+---------------+
¦Левомицетин-¦80-100 мг/кг массы ¦в/м, ¦ 6-8 часов ¦
¦сукцинат ¦ ¦в/в ¦ ¦
+------------+---------------------------------------+-----+---------------+
¦Цефтриаксон ¦взрослые и дети старше 12 лет - 4 г в ¦в/м, ¦ 24 часа ¦
¦ ¦сут. Новорожденные - 50 мг/кг массы в¦в/в ¦ ¦
¦ ¦сут., грудные дети и дети старше 12 лет¦ ¦ ¦
¦ ¦- 80 мг/кг массы в сутки. *Детям массой¦ ¦ ¦
¦ ¦тела выше 50 кг - 4 г в сутки ¦ ¦ ¦
L------------+---------------------------------------+-----+----------------
Назначается один из препаратов. Основным является бензил - пенициллин, применяемый в массивных дозах в связи с низким пассажем в субарахноидальное пространство. Антибиотик обладает бактерицидным действием, что обуславливает быструю гибель микробов, которая может усилить интоксикацию. Поэтому при молниеносных формах болезни, осложненных инфекционно - токсическим шоком и отеком - набуханием мозга, предпочтительнее использовать левомицетин - сукцинат. Левомицетин лучше других антибиотиков проникает в субарахноидальное пространство и медленней выводится. В связи с бактериостатическим действием препарата клинический эффект выявляется в среднем на сутки позже, чем при лечении пенициллином. При позднем поступлении, наличии энцефалита и вентрикулита целесообразней назначение пенициллина.
При первичных гнойных менингитах, этиология которых не установлена, этиотропную терапию следует проводить ампиоксом в дозе 200-300 мг/кг в сутки, цефтриаксоном в дозе 100 мк/кг в сутки или цефотаксимом в дозе 150-200 мг/кг в сутки. Цефтриаксон высоко эффективен и при менингококковой инфекции.
Антибиотикотерапия у больных менингококкцемией (без менингита) проводится в течение 4-5 дней, при менингите - от 5 до 10 дней. Показанием для отмены антибактериальной терапии являются данные исследования ликвора (цитоз менее 0,1 г/л при содержании лимфоцитов не менее 80%). Контрольная пункция проводится на 6-8 день лечения. При менингоэнцефалите, вентрикулите, позднем поступлении следует учитывать выраженность неврологической симптоматики и по показаниям продлевать курс лечения до 10-14 дней.
При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех суток лечения необходимо исследование ликвора для решения вопроса о смене антибактериального препарата. Исследование с этой целью ликвора в более ранние сроки нецелесообразно, так как возможно ухудшение его состава по сравнению с исходным. При позднем поступлении больных, энцефалите, вентрикулите дозу пенициллина следует повышать до 400-1 млн. ед/кг массы в сутки, при вентрикулитах рекомендуется сочетать внутримышечное введение препарата и внутривенное введение препарата. Для борьбы с токсикозом необходимо обеспечить достаточное количество жидкости с учетом электролитного баланса (обильное питье, внутривенное введение полиионных растворов, кровезаменителей, сывороточного альбумина, плазмы). При неосложненных формах болезни инфузионная терапия проводится в течение 1-3 суток. Одновременно проводится дегидратация (лазикс, фуросемид, диакарб и др.). По показаниям назначаются сердечные, анальгетики, седативные, противосудорожные средства.
Для улучшения микроциркуляции в остром периоде менингококковой инфекции может быть использован трентал. Трентал вводят внутривенно капельно в первые сутки - 100-200 мг. (1 ампула - 100 мг), разведенных в 250-500 мл. физиологического раствора, 5% глюкозы или другого кровозамещающего раствора в течение 90-180 мин. При хорошей переносимости доза увеличивается в зависимости от тяжести течения до 300-400 мг/сутки. Инфузионную терапию проводят в среднем при тяжелом течении - 5 суток, затем переходят на пероральный прием в суточной дозе 400-600 мг, до ликвидации всех остаточных клинических и лабораторных признаков артериальных и артериовенозных нарушений кровообращения.
Лечение менингококковой инфекции, осложненной инфекционно - токсическим шоком, представлена в таблице 3, отеком мозга - в таблице 4. В ряде случаев эффективна краниоцеребральная гипотермия, эндолюмбальное введение физиологического раствора.
Таблица 3
Лечение инфекционно - токсического шока
---------------T--------------------------T--------------------------T--------------------------¬
¦Мероприятия ¦ Шок 1 степени ¦ Шок 2 степени ¦ Шок 3 степени ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Место нахожде-¦палата интенсивной терапии¦ отделение реанимации ¦отделение реанимации ¦
¦ния больного ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------¦
¦Этиотропная ¦препарат выбора левомицетин-сукцинат, если до начала интенсивной терапии при-¦
¦терапия ¦менялся пенициллин, смена антибиотика нецелесообразна. Антибиотики вводятся в/в¦
¦ ¦в дозах, соответствующих возрасту и клинической форме болезни ¦
+--------------+--------------------------T--------------------------T--------------------------+
¦Инфузионная ¦кристаллоиды (полиионные¦те же растворы, реополиг-¦кристаллоиды в сочетании с¦
¦терапия ¦р-ры, поляризующая смесь),¦люкин только при отсутс-¦альбумином 3:1, струйно в¦
¦ ¦коллоиды (реополиглюкин,¦твии тромбоцитопении. По¦течение 30-60 мин. При от-¦
¦ ¦альбумин, плазма) в отно-¦показаниям криоплазма, в¦сутствии диуреза и появле-¦
¦ ¦шении 3:1 ¦режиме умеренной гиперво-¦нии признаков гипергидра-¦
¦ ¦ ¦лемии ¦тации - переход на мини-¦
¦ ¦ ¦ ¦мальный водный режим ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Кортикостерои-¦преднизолон 4-5 мг/кг при¦преднизолон 5-10 мг/кг при¦преднизолон 10 мг/кг при¦
¦ды (оптималь- ¦поступлении струйно или¦поступлении струйно или¦поступлении струйно или¦
¦ное сочетание ¦гидрокортизон в дозе 10-15¦гидрокортизон в дозе 20-25¦гидрокортизон в дозе 25-40¦
¦2 препаратов) ¦мг/кг. При продолжитель-¦мг/кг. При положительной¦мг/кг. При положительной¦
¦ ¦ной динамике через 4-6 ч.¦динамике через 3-4 часа¦динамике через 3-4 часа¦
¦ ¦вводится 0,5 начальной до-¦0,5 начальной дозы, при¦вводится 0,5 начальной до-¦
¦ ¦зы, при отрицательной ди-¦отрицательной динамике - в¦зы, при отрицательной ди-¦
¦ ¦намике (нарастание тахи-¦той же или повышенной дозе¦намике в той же или повы-¦
¦ ¦кардии, цианоза, одышки,¦ ¦шенной дозе ¦
¦ ¦падении АД) в той же или¦ ¦ ¦
¦ ¦повышенной дозе ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦ДОКСА ¦ ¦0,1-0,5 мл х 3 р. в/м -¦0,1-0,5 мл х 3 р. в/м -¦
¦ ¦ ¦детям; 1,0-2,0 мл х 3 р. -¦детям; 1,0-2,0 мл х 3 р. -¦
¦ ¦ ¦взрослым ¦взрослым ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦* Коррекция ¦квартасоль, глюкозокалие-¦4% р-р бикарбоната натрия¦при поступлении параллель-¦
¦ацидоза ¦вая смесь ¦1/3 расчетной дозы, квар-¦но с инфузионной терапией¦
¦ ¦ ¦тасоль, глюкозокалиевая¦4% бикарбонат натрия, глю-¦
¦ ¦ ¦смесь ¦козокалиевая смесь, квар-¦
¦ ¦ ¦ ¦тасоль ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Лазикс ¦0,3-0,5 мг/кг при поступ-¦1 мг/кг после стабилизации¦0,5 мг/кг после стабилиза-¦
¦ ¦лении, затем по показаниям¦гемодинамики ¦ции гемодинамики, при от-¦
¦ ¦ ¦ ¦сутствии диуреза 2-3 мг/кг¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Допамин ¦не показан ¦при отсутствии эффекта или¦при отсутствии эффекта или¦
¦ ¦ ¦ухудшения состояния после¦ухудшения состояния после¦
¦ ¦ ¦введения стероидов, корре-¦введения стероидов, корре-¦
¦ ¦ ¦кции ацидоза, 1-7 мкг/кг¦кции ацидоза, 1-7 мкг/кг¦
¦ ¦ ¦массы в минуту ¦массы в минуту ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Сердечные ¦

Медицинское законодательство »