Приказ минздрава рф от 23.12.1998 n 375"о мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов"(вместе с методическими указаниями "по проведению эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией", "по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции", "по микробиологической диагностике менингококковой инфекции и бактериальных менингитов", "по противоэпидемическим мероприятиям при менингококковой инфекции", "по использованию реакции непрямой гемагглютинации для выявления антител при менингококковой инфекции")

¦показаны ¦показаны ¦
¦гликозиды ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Калий ¦под контролем концентрации¦под контролем концентрации¦под контролем концентрации¦
¦ ¦и ЭКГ до 2-3 суточных пот-¦и ЭКГ до 2-3 суточных пот-¦и ЭКГ до 2-3 суточных пот-¦
¦ ¦ребностей ¦ребностей ¦ребностей ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Кислород ¦30-40% кислородовоздушная¦30-40% кислородовоздушная¦ИВЛ при поступлении ¦
¦ ¦смесь ¦смесь, по показаниям ИВЛ ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Плазмаферез ¦ ¦показан ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Люмбальная ¦показана после купирования¦показана после купирования¦показана после купирования¦
¦пункция ¦шока, при неясном диагнозе¦шока, при неясном диагнозе¦шока, при неясном диагнозе¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Тактика при ¦ограничение инфузий, под-¦ограничение инфузий, под-¦ограничение инфузий, под-¦
¦ОПН ¦держание АД с помощью до-¦держание АД с помощью до-¦держание АД с помощью до-¦
¦ ¦памина, препараты кальция,¦памина, препараты кальция,¦памина, препараты кальция,¦
¦ ¦плазмаферез, другие методы¦плазмаферез, другие методы¦плазмаферез, другие методы¦
¦ ¦экстракорпоральной деток-¦экстракорпоральной деток-¦экстракорпоральной деток-¦
¦ ¦сикации ¦сикации ¦сикации ¦
L--------------+--------------------------+--------------------------+---------------------------
Таблица 4
Лечение отека - набухания мозга
---------------T--------------------------T--------------------------T--------------------------¬
¦ Мероприятия ¦ 1 степень ¦ 2 степень ¦ 3 степень ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Место нахожде-¦палата интенсивной терапии¦ отделение реанимации ¦отделение реанимации ¦
¦ния больного ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Дегидратация ¦лазикс 0,5-1,0 мг/кг пов-¦лазикс до 1,0 мг/кг пов-¦та же тактика ¦
¦ ¦торно через 8-12 часов ¦торно через 6-8 часов ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Кортикостерои-¦дексазон 0,2-0,3 мг/кг в¦дексазон 0,5 мг/кг в¦та же доза ¦
¦ды ¦сутки или преднизолон 1-2¦сутки или преднизолон 3-4¦ ¦
¦ ¦мг/кг в сутки ¦мг/кг в сутки ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Оксигенотера- ¦ингаляционно ¦ингаляционно, ИВЛ ¦ИВЛ ¦
¦пия ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Режим инфузий ¦изоволемический, гематок-¦изоволемический, гематок-¦изоволемический, ОЦК, ЦВД-¦
¦ ¦рит - норма ¦рит, ОЦК, ЦВД - норма ¦контроль ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦* Общее ¦детям 70-100 мл/кг в сут-¦детям 70-100 мл/кг в сут-¦детям 70-100 мл/кг в сут-¦
¦количество ¦ки, взрослым 2,5-2,0 л в¦ки, взрослым 2,5-3 л в¦ки, взрослым 2,0-3,0 л в¦
¦жидкости ¦сутки ¦сутки ¦сутки ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Путь введения ¦через рот-50%, в/в-50% ¦через зонд-50%, в/в-50% ¦через зонд-50%, в/в-50% ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Инфузионная ¦коллоидные растворы (аль-¦коллоидные растворы (аль-¦коллоидные растворы (аль-¦
¦терапия ¦бумин, концентрированная¦бумин, концентрированная¦бумин, концентрированная¦
¦ ¦плазма, реополиглюкин),¦плазма, реополиглюкин),¦плазма, реополиглюкин),¦
¦ ¦кристаллоиды (глюкозокали-¦кристаллоиды (глюкозокали-¦кристаллоиды (глюкозокали-¦
¦ ¦евая смесь, квартасоль,¦евая смесь, квартасоль,¦евая смесь, квартасоль,¦
¦ ¦р-р Рингера) в отношении¦р-р Рингера) в отн. 1:3 ¦р-р Рингера) в отн. 1:3 ¦
¦ ¦1:3 ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Литическая ¦аминазин + супрастин + но-¦аминазин + супрастин + но-¦аминазин + супрастин + но-¦
¦смесь ¦вокаин в возрастных дози-¦вокаин в возрастных дози-¦вокаин в возрастных дози-¦
¦ ¦ровках в равных количест-¦ровках в равных количест-¦ровках в равных количест-¦
¦ ¦вах через 6-8 часов ¦вах через 6-8 часов ¦вах через 6-8 часов ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Противосудо- ¦фенобарбитал, седуксен,¦то же, при отсутствии эф-¦то же ¦
¦рожная ¦ГОМК ¦фекта - гексенал, тиопен-¦ ¦
¦терапия ¦ ¦тал ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Люмбальная ¦при поступлении, жидкость¦при поступлении, жидкость¦после проведения реанима-¦
¦пункция ¦медленно до нормализации¦выводить медленно до нор-¦ционных мероприятий, жид-¦
¦ ¦люмбального давления выво-¦мализации люмбального дав-¦кость выводить очень мед-¦
¦ ¦дить ¦ления, при гипотензии эн-¦ленно 2-3 мл. ¦
¦ ¦ ¦долюмбально физ. р-р 2-20¦ ¦
¦ ¦ ¦мл. после пункции опустить¦ ¦
¦ ¦ ¦головной конец ¦ ¦
+--------------+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
¦Коррекция ¦по показаниям коррекции¦по показаниям коррекции¦по показаниям коррекции¦
¦ ¦электролитов, КОС всем¦электролитов, КОС всем¦электролитов, КОС всем¦
¦ ¦больным ¦больным ¦больным ¦
L--------------+--------------------------+--------------------------+---------------------------
Для профилактики пневмоний, кроме удаления секрета из дыхательных путей, необходимо интратрахеальное введение бронхолитиков, ферментных препаратов, массаж грудной клетки, горчичники.
При церебральной гипотензии наряду с регидратацией показано эндолюмбальное или интравентрикулярное (у детей до года) введение подогретого до 37 град. С физраствора в количестве 3-20 мл в зависимости от возраста.
Для лечения судорожного синдрома применяют фенобарбитал, литическую смесь 3-4 раза в сутки, оксибутират натрия до 100-150 мг/кг массы в сутки, седуксен до 50-100 мг/кг в сутки взрослым и 10-30 мг/кг - детям. Эффективно применение фенобарбитала из расчета 0,001 г на кг массы детям, взрослым по 0,1 на прием 2-4 раза в сутки. При отсутствии эффекта - тиопентал, гексенал в дозе до 10 мг/кг.
При гипертермии применяют физические методы охлаждения (обнажение больного, пузыри со льдом на голову и магистральные сосуды, обдувание при помощи настольного вентилятора, протирание кожных покровов ментоловым спиртом), введение антипиретиков.
При острой почечной недостаточности необходим переход на минимальный водный режим, снижение дозировок медикаментов, выводимых почками, коррекция метаболических нарушений, ограничение калия, назначение препаратов кальция. Для профилактики ОПН показано применение маннитола, лазикса: при развитии олигоанурии - глюкозо - новокаиновой смеси, но-шпа, эуфиллина. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 суток является показанием для экстракорпорального гемодиализа, т.к. вследствие тяжелой токсинемии смерть наступает на 4-5 дни олигоанурии при относительно невысоком уровне гиперкалиемии и азотемии.
Бесспорно значение хорошего ухода, правильного санитарно - гигиенического режима, полноценного питания, богатого витаминами. При глубоких расстройствах сознания, парезах глотательной мускулатуры необходимо парентеральное и зондовое питание в составе питательной смеси, содержащей 1/2 общей калорийности - 6280 кДж-7540 кДж (126-167 кДж на кг массы тела), в том числе белка - 50-60 г, жира - 100 г, углеводов - 350-400 г., объем смеси - 1,5 л.
Использование любой смеси должно проводиться в 5-6 приемов в теплом виде. После восстановления сознания и функций глоточной мускулатуры больные переводятся на пероральное питание.
С целью профилактики трофических расстройств целесообразно использование противопролежневых матрасов.
Течение и прогноз. Введение в клиническую практику пенициллина, а позднее и других антибиотиков резко изменило течение и прогноз болезни. При рациональном лечении состояние, как правило, значительно улучшается в течение первых двух суток. Худшие результаты наблюдаются при позднем начале лечения. Регресс клинических симптомов болезни и санация ликвора при менингите, вызванном менингококком серогруппы В, происходит медленнее.
При назначении антибиотиков в недостаточной дозе, при ранней их отмене или снижении дозы в процессе лечения, когда в ликворных путях сохраняется возбудитель, возможны обострения болезни. Они обычно протекают с повышением температуры, ухудшением общего состояния. Менингеальная симптоматика, как правило, выражена слабо. При люмбальной пункции получают опалесцирующий, реже - мутный ликвор со смешанным лимфоцитарно - нейтрофильным плеоцитозом и увеличением содержания белка. Для лечения обострения необходимо увеличить дозу пенициллина или назначить другой антибактериальный препарат.
Остаточные явления при менингите встречаются чаще и бывают более выражены у лиц, лечение которых было начато в поздние сроки болезни. Наиболее частым является астенический синдром. Больные жалуются на повышенную утомляемость, частую головную боль. Продуктивная деятельность снижается за счет неустойчивого внимания и неспособности к длительному напряжению. Взрослые и дети старшего возраста раздражительны, младшие - капризны и плаксивы.
Другие осложнения при правильном лечении встречаются редко. У 3% больных менингитом отмечается глухота, приводящая у детей раннего возраста к глухонемоте. В исключительно редких случаях, протекающих с энцефалитом, могут наблюдаться стойкие параличи и парезы. Развитие гидроцефалии в настоящее время, как правило, наблюдается при поздно начатом и нерациональном лечении (заниженные дозы, перерывы в лечении и пр.).
Все больные, перенесшие менингит, должны находиться под наблюдением районного невропатолога и участкового врача не менее 2-х лет. При благоприятном исходе болезни обследование проводится в течение первого года один раз в 3 месяца, в течение второго года - 1 раз в 6 месяцев. При наличии остаточных явлений назначается соответствующее лечение.
Приложение
Показатели КЩС: рН - 7,35-7,45; рСО2 артерии - 35-45 мм рт. ст.; рСО2 вены - 46-48 мм рт.ст.; ВЕ - +/-2,3 ммоль/л; РаО2 - 85-100 мм рт. ст.
Для приблизительного расчета необходимого количества бикарбоната натрия при лечении метаболического ацидоза пользуются следующими формулами:
ВЕ х масса тела
--------------- = Х мл 4% р-ра НСО3
2
0,3 х ВЕ масса тела = Х ммоль НСО3
--------------------T---------------------T--------------------¬
¦ Возраст ¦ ЧД в мин. ¦ ЧСС в мин. ¦
+-------------------+---------------------+--------------------+
¦ Новорожденные ¦ 40-60 ¦ 120-160 ¦
+-------------------+---------------------+--------------------+
¦ 1-12 мес. ¦ 35-48 ¦ 120-140 ¦
+-------------------+---------------------+--------------------+
¦ 2-3 года ¦ 28-35 ¦ 105-110 ¦
+-------------------+---------------------+--------------------+
¦ 4-6 лет ¦ 24-26 ¦ 100-105 ¦
+-------------------+---------------------+--------------------+
¦ 7-9 лет ¦ 21-23 ¦ 85-95 ¦
+-------------------+---------------------+--------------------+
¦ 10-12 лет ¦ 18-20 ¦ 80-85 ¦
+-------------------+---------------------+--------------------+
¦ 13-15 лет ¦ 16-18 ¦ 65-80 ¦
+-------------------+---------------------+--------------------+
¦ Взрослые ¦ 12-16 ¦ 60-75 ¦
L-------------------+---------------------+---------------------
ЦВД новорожденных - 40-45,
до 3-х лет - 45-55,
старше 3-х лет - 60-65 мм водн.ст.
Величина гематокрита в зависимости от возраста
---------------------------------T-----------------------------¬
¦ Возраст ¦ Показатель гематокрита ¦
+--------------------------------+-----------------------------+
¦ 2 нед. ¦ 49

Медицинское законодательство »