Приказ минздрава рф от 26.11.1998 n 342"об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом"
1) начальный период - первые 4-5 дней болезни
от начала повышения температуры до
появления характерной сыпи;
2) период
разгара болезни - длится от 4 до 8 дней от
момента появления сыпи до окончания
лихорадочного состояния;
3) период
выздоровления - от начала падения
температуры и длится до полного
исчезновения всех клинических проявлений
болезни.
НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД.
Продромальные явления отсутствуют, иногда
в конце инкубации отмечаются небольшая
головная боль, ломота в теле,
познабливание.
Заболевание обычно
начинается остро с повышения температуры
до высоких цифр, появления чувства жара,
слабости, иногда легкого познабливания и
возможной потливости, головокружения,
головной боли, ломоты во всем теле, жажды и
потери аппетита. Все эти явления
прогрессивно нарастают, особенно головная
боль, которая с первых дней становится
мучительной. Температура тела повышается
ко 2-3 дню болезни и устанавливается в
пределах 38,5-40,5 град. С и даже выше (иногда
она достигает максимальной величины к
концу первых суток).
В дальнейшем
лихорадка имеет постоянный характер, реже -
ремитирующий (с небольшим понижением на 4-й,
8-й и 12-й день болезни). Отмечаются
бессонница, боль в мышцах, суставах рук и
ног, обостренность восприятия,
раздражительность и беспокойство,
переходящие в состояние эйфории и
возбуждения, вследствие чего первые 1-2 дня
больные могут оставаться на ногах. Иногда
вместо эйфории наблюдается состояние
заторможенности. Может быть повторная
рвота.
Объективно выявляются
выраженная гиперемия лица, конъюнктив
(склерит, "кроличьи глаза", "красные глаза на
красном лице"), кожи шеи и верхней части
туловища, легкая амимия, одутловатость
лица, умеренный цианоз губ. Кожа на ощупь
горячая, повышенной влажности, положителен
симптом щипка. Возможны герпетические
высыпания на губах и коже носа. Язык суховат
и обложен белым налетом. Эти явления
прогрессируют в течение первых 2-3 дней.
С 3 дня заболевания можно наблюдать симптом
Киари - Авцына, т.е. конъюнктивальную сыпь,
располагающуюся на переходных складках
конъюнктив в виде единичных петехий, а
также энантему на мягком небе (симптом
Розенберга), которая предшествует
появлению экзантемы. Отмечаются умеренная
тахикардия и приглушенность тонов сердца,
гипотония, умеренная одышка. Наблюдается
тремор языка (симптом Говорова - Годелье).
Иногда у больных отмечается слабо
выраженный общий дрожательный синдром.
Перкуторно определяется увеличение печени
и селезенки. С первых дней может
наблюдаться инициальный бред, который чаще
проявляется в разгар болезни.
ПЕРИОД
РАЗГАРА БОЛЕЗНИ. Разгар болезни наступает
на 4-5 день заболевания с появления обильной
розеолезно - петехиальной сыпи. Первые
элементы сыпи появляются за ушами, боковых
поверхностях шеи с последующим
распространением на кожу боковых
поверхностей туловища, груди, живота,
сгибательных поверхностей рук и внутренних
поверхностей бедер. Размеры элементов
обычно не более 3 мм. Различают первичные
петехии - на неизмененной коже и вторичные -
в центре розеол. Иногда сыпь можно
обнаружить на ладонной поверхности и почти
никогда не бывает сыпи на лице. Розеолы и
петехии располагаются внутрикожно, поэтому
они кажутся плоскими и расплывчатыми, с
неровными краями, элементы сыпи не
сливаются. Точечные петехии можно
обнаружить с помощью феномена жгута даже с 3
дня болезни. Элементы сыпи в течение 3-5 дней
имеют розовую, ярко - красную или несколько
цианотичную окраску, после чего розеолы
бледнеют, а петехии становятся
пигментированными. Через 7-9 дней от начала
высыпания сыпь исчезает, оставляя на
короткое время нечеткую пигментацию. Новых
высыпаний, как правило, не бывает, в тяжелых
случаях может быть подсыпание
геморрагической сыпи, что является плохим
прогностическим признаком.
В редких
случаях сыпь может быть только розеолезной
или розеолезно - папулезной или полностью
отсутствовать. Более выраженными
становятся симптом щипка, пятна Киари -
Авцына и энантема, а также нарушения со
стороны сосудистого аппарата и центральной
нервной системы.
Значительно
усиливаются головная боль и бессонница,
нарастают слабость, тифозный статус.
Возможен инфекционный делирий с
галлюцинациями и бредом. Характерны
возбужденность больного, беспокойство,
суетливость. Иногда больные ведут себя
агрессивно, вскакивают с кровати, пытаются
бежать. Инфекционные психозы и бред иногда
приобретают систематизированный характер,
часто отражающий профессиональную
деятельность или бытовые отрицательные
ситуации (бред ревности). Могут наблюдаться
умеренные менингеальные симптомы, при
незначительном плеоцитозе и слабо
выраженных регидности мышц затылка,
симптомах Кернига и Брудзинского.
Наблюдается более четкая симптоматика
поражения некоторых черепно - мозговых
нервов - легкая сглаженность одной из
носогубных складок; типичны одутловатость
лица и дрожание языка, иногда девиация
(отклонение его в сторону), больной
показывает язык толчками "симптом
спотыкания языка о зубы", отмечается
гиперестезия кожи.
Почти у всех больных
в большей или меньшей степени выражен общий
тремор, могут наблюдаться снижение слуха,
полиневриты.
Нарастает нарушение
кровообращения. Пульс частый, слабого
наполнения и напряжения, иногда нитевидный,
аритмичный. Артериальное давление падает,
особенно резко уменьшается диастолическое
давление. Границы сердца расширены, тоны
сердца становятся глухими, выслушивается
систолический шум на верхушке. На ЭКГ
выявляются признаки диффузного миокардита:
уменьшение общего вольтажа зубцов,
удлинение интервала PQ, расширение и
зазубренность комплекса QRS, уплощенный или
отрицательный зубец Т, предсердные или
желудочковые экстрасистолы, высокий
систолический показатель. В это время может
развиться коллапс: больной в прострации,
кожа покрыта холодным потом, губы синюшны,
дыхание частое, поверхностное, пульс частый
и нитевидный, диастолическое артериальное
давление низкое или не определяется, тоны
сердца не прослушиваются.
Со стороны
органов дыхания почти всегда
регистрируется одышка. На высоте болезни
выявляются трахеобронхит и очаговая
пневмония. Аппетит значительно снижен или
совершенно отсутствует, сильно беспокоит
жажда. Язык сухой, неотечен, обложен густым
серо - грязным налетом, может принимать
бурую окраску, нередко появляются глубокие
трещины. Живот обычной формы, печень и
селезенка увеличены у большинства больных,
отмечаются задержка стула, метеоризм.
Диурез уменьшен, но увеличивается в
основном одновременно с "температурными
кризами", у некоторых больных отмечается
парадоксальная ишурия, когда
мочеиспускание происходит каплями при
переполненном мочевом пузыре, у тяжело
больных возможно непроизвольное
мочеиспускание. В моче обнаруживают белок,
единичные зернистые и гиалиновые цилиндры,
эритроциты и лейкоциты (в небольшом
количестве).
В начальном периоде
болезни, с 3-5 дня, и в период разгара болезни
характерны тромбоцитопения, умеренный
лейкоцитоз или тенденция к нему,
нейтрофильная реакция, часто с некоторым
палочкоядерным сдвигом, эозинопения,
лимфопения, ускорение СОЭ. Период разгара
болезни длится 8-12 дней в нелеченных
случаях. В период реконвалесценции кровь
нормализуется, проходя стадию
постинфекционного лимфоцитоза.
ПЕРИОД
ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ. Первыми признаками
выздоровления являются снижение
температуры ускоренным лизисом или
кризисом, которая нормализуется в течение
2-3 суток, что сопровождается уменьшением
интоксикации и соответственно тифозного
статуса (просветление сознания) и признаков
делирия. Симптомами - предвестниками
снижения лихорадки являются побледнение
или угасание розеолезных элементов сыпи.
К 3-5 дню нормальной температуры
нормализуются частота пульса и дыхания,
сокращаются до нормы размеры печени и
селезенки, восстанавливается нормальное
артериальное давление.
Однако несмотря
на улучшение общего состояния у больных
отмечается умеренная адинамия и слабость,
сохраняется гиперестезия кожи. Эти явления
держатся 7-8 дней.
В период выздоровления
может наблюдаться психическая астения с
проявлениями нервозности, капризности,
плаксивости, легкой возбудимости. Память и
логика долго остаются сниженными,
ассоциации поверхностны, речь часто
медленная, слова подбираются с трудом.
На 12 день нормальной температуры, при
отсутствии осложнений, больные могут быть
выписаны. Полное выздоровление наступает
примерно через месяц после нормализации
температуры. Мышечная слабость сохраняется
2-3 месяца.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СЫПНОГО
ТИФА. Болезнь может протекать в легкой (у
10-20% больных), наиболее типичной
среднетяжелой (у 60-65% больных), тяжелой (у 10-15%
больных) и очень тяжелой формах
(молниеносный тиф).
При легкой форме
температура обычно не превышает 38,5 град. С,
явления интоксикации незначительны,
тифозное состояние всегда отсутствует,
сознание не изменено или больные несколько
заторможены, головная боль и бессонница
умеренны. Преобладает розеолезная сыпь, с
незначительным количеством петехий. Печень
и селезенка увеличены примерно у трети
больных. Лихорадка длится до 9 дней и лишь
иногда 10-12 дней. Больные всегда
выздоравливают. Легкое течение свойственно
лицам молодого возраста и особенно
детям.
Среднетяжелая форма наиболее
типична с точки зрения выраженности
симптомов и встречается у большинства
больных. Явления интоксикации ярко
выражены. Повышение температуры доходит до
39,5 град. С. Часто регистрируются тифозный
статус, галлюцинации и бред. Печень и
селезенка увеличены. Лихорадочный период
длится в среднем 12-14 дней.
Тяжелая форма
характеризуется более интенсивным
развитием симптомов, особенно сосудистых и
мозговых, вследствие значительной
интоксикации. Пульс частый - до 140 ударов в 1
мин. (опережает температуру). Артериальное
давление падает до 70-80 мм рт. ст. Тоны сердца
глухие, наблюдается акроцианоз, тахипное,
возможны патологические ритмы дыхания.
Кроме рано появляющихся резкого
возбуждения, сыпнотифозного делирия,
которые быстро сменяются тормозной
реакцией, можно отметить менингеальный
синдром вплоть до появления судорог,
нарушения глотания, дизартрию и т.д.
Температура тела достигает 40-41,5 град. С.
Сыпь преимущественно петехиальная, с
возможными истинными геморрагиями, что
является угрожающим признаком. Возможно
кровоизлияние в надпочечники с развитием
инфекционно - токсического шока.
При
очень тяжелой форме (молниеносный тиф)
вследствие тяжелой интоксикации и
изменений в надпочечниках больные погибают
с явлениями инфекционно - токсического
шока. Тяжелое и очень тяжелое течение чаще
отмечается у пожилых людей.
Иногда
встречаются атипичные формы болезни, когда
те или иные симптомы отсутствуют или
проявляются в нехарактерном для сыпного
тифа виде. Подобные формы могут быть
следствием раннего применения
антибиотиков.
РЕЦИДИВНЫЙ СЫПНОЙ ТИФ ИЛИ
БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА (БРИЛЛА - ЦИНССЕРА) - острая
циклическая инфекционная болезнь,
проявляющаяся через многие годы у лиц,
переболевших эпидемическим сыпным тифом,
характеризующаяся более легким течением и
типичным клиническим
симптомокомплексом.
Рецидивная природа
этого заболевания доказана выделением
риккетсий из лимфатической ткани умерших, в
анамнезе которых был ранее перенесенный
эпидемический сыпной тиф.
Патогенез и
клиническая картина при болезни Брилла те
же, что и при эпидемическом сыпном тифе, но
относительно менее выражена риккетсиозная
интоксикация.
Как и эпидемический
сыпной тиф, болезнь Брилла начинается остро
с появления чувства жара, иногда с легким
познабливанием, слабости, головной боли,
бессонницы, потери аппетита. Эти явления
нарастают в течение 2-3-х дней, когда больные
остаются еще на ногах. Головная боль с
первых дней становится почти всегда очень
сильной и мучительной. Характерна стойкая
бессонница.
Температура достигает
максимума к 4-5 дню болезни (39-40,5 град. С).
Средняя длительность лихорадочного
периода 8-10 дней. С первых дней болезни
обычно появляются гиперемия и
одутловатость лица, гиперемия шеи и верхней
трети туловища, умеренный цианоз губ,
положительный симптом щипка, симптом Киари
- Авцына, энантема на слегка
гиперемированной слизистой мягкого
неба.
У большинства больных отмечается
обильная типичная розеолезно -
петехиальная сыпь, розеолы могут быть более
крупными, чем при сыпном тифе, наблюдаются и
розеолезно - папулезные элементы;
петехиальные элементы могут быть скудными
и даже отсутствовать. Сыпь сохраняется в
течение 3-7 дней.
Наблюдаются одышка, но
чаще дыхание соответствует температуре.
Нередко отмечается тахикардия и гипотония.
Тоны сердца приглушены, иногда значительно,
может выслушиваться систолический шум.
Выявляются явления миокардита. Аппетит
снижен или отсутствует, язык обложен.
Печень и селезенка умеренно увеличены.
Часто наблюдается олигурия, изредка -
парадоксальная ишурия. Отмечается
незначительная альбуминурия.
Серьезные
психические нарушения наблюдаются редко,
но могут быть эйфория и возбужденность
больных или заторможенность, умеренный
делирий, иногда деперсонализация,
двигательное возбуждение в той или иной
степени отмечаются часто. Возможен общий
тремор (дрожание губ и конечностей,
особенно пальцев рук, незначительная
дизартрия), легкая сглаженность носогубных
складок, девиация языка, симптом Говорова -
Годелье, симптомы менингизма. Один или
несколько этих симптомов, чаще симптом
Говорова - Годелье и гиперестезия кожи,
появляются уже на 3-4 день болезни. Нередко
отмечается неврит слухового нерва. Тяжелое
течение встречается только у пожилых
лиц.
Изменения со стороны сердечно -
сосудистой системы исчезают к 5-7 дню
нормальной температуры.
Реконвалесценция протекает легче и короче,
чем при эпидемическом сыпном тифе. Сердечно
- сосудистая деятельность
восстанавливается к 5-7 дню нормальной
температуры и лишь у некоторых больных в
более поздние сроки наблюдается
постинфекционный миокардит.
Восстановление функций центральной
нервной системы наступает к 15-17 дню
нормальной температуры. Размеры печени и
селезенки нормализуются к 3-4 дню периода
реконвалесценции (нормализации
температуры).
При бесконтрольном,
сверхраннем начале антибиотикотерапии (1-2
дни болезни) возможны ранние рецидивы
сыпного тифа.
В условиях завшивленности
больные болезнью Брилла могут явиться
источником заболеваний эпидемическим
сыпным тифом.
ОСЛОЖНЕНИЯ возникают при
позднем начале лечения и плохом уходе за
больным. Возможно развитие коллапса,
тромбозов, тромбоэмболий, разрывов
мозговых сосудов, с явлениями парезов и
даже параличей, кишечных кровотечений,
миокардита, инфаркта, психозов периода
реконвалесценции и более поздних,
полирадикулоневритов, поражений ядер
черепно - мозговых нервов, а также вторичных
пневмоний, отитов и паротитов, абсцессов,
фурункулеза, пиелита, пиелоцистита.
Применение антибиотиков резко снижает
возможность осложнений.
ДИАГНОСТИКА
СЫПНОГО ТИФА. В начальном периоде болезни,
вплоть до 6-7 дня, сыпной тиф может быть
диагностирован только клинически.
Лабораторное подтверждение
