Приказ минздрава рф от 26.11.1998 n 342"об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом"
диагноза осуществляется с помощью
высокочувствительных серологических
реакций (РСК и РНГА с риккетсиями
Провачека), которые становятся
положительными не ранее 8-10 дня болезни.
Реакция связывания комплемента (РСК)
является одной из наиболее употребительных
для распознавания как клинически
выраженных случаев, так и стертых форм
сыпно - тифозной инфекции.
Комплементсвязывающие антитела
обнаруживаются с 5-7 дня болезни у 50-60%, а с 10
дня - у 100% больных сыпным тифом.
Максимальные титры антител (1:320-1:5120)
регистрируются на 2-3 неделе болезни.
Диагностическим титром при однократном
определении следует считать 1:160. Более
достоверным считается определение антител
в динамике (через 5-7 дней после предыдущего
исследования). Для ретроспективной
диагностики сыпного тифа диагностическими
титрами являются 1:10-1:20, так как
комплементсвязывающие антитела к
риккетсиям Провачека сохраняются до 10 лет и
более.
Реакция непрямой
гемагглютинации (РНГА) дает возможность
диагностировать свежие случаи сыпного
тифа, она положительна у большинства
больных уже с 3-5 дня болезни. Максимальные
титры антител (1:6400-1:12800) регистрируются на
2-3-й неделе болезни. Диагностический титр
при однократном определении в РНГА - 1:1000.
Более достоверным является определение
антител в динамике.
Наиболее проста
реакция агглютинации (РА), но применяется
она редко, так как менее чувствительна, чем
РСК и РНГА: диагностический титр реакции -
1:160. Она высокочувствительна при применении
антигена, полученного из риккетсий,
выращенных во вшах (реакция Вейгля).
Для
обнаружения специфических антител против
риккетсий могут быть использованы реакция
непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ),
иммуноферментный метод (ИФА). Для выявления
антигенов риккетсий Провачека может
применяться полимеразная цепная реакция
(ПЦР).
При первичном сыпном тифе
выявляются антитела IgM класса, а при болезни
Брилла - IgG класса. Для дифференцировки
антител IgM и IgG классов применяют
цистеиновую пробу или пробу с
2-меркаптоэтанолом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ. В начальном периоде сыпной тиф
необходимо дифференцировать с гриппом,
очаговой пневмонией, менингитами,
геморрагическими лихорадками, а в разгар
болезни - с брюшным тифом и паратифами,
клещевым сыпным тифом, лекарственной
болезнью, трихинеллезом, различными
эритемами, орнитозом и т.д.
Несмотря на
наличие сходных жалоб и некоторых
объективных данных (гиперемия лица, шеи и
конъюнктив, тахикардия), ГРИПП отличается
более острым началом (больной называет не
только день, но и час начала болезни), резкой
слабостью, развивающейся в первый же день
болезни, наличием постоянной обильной
потливости, отсутствием одутловатости лица
и амимии его, а также симптома Говорова -
Годелье. При гриппе не бывает сыпи и
увеличения селезенки. Головная боль
локализуется обычно в области лба,
надбровных дуг и височных областях,
характерна боль при надавливании на
глазные яблоки и при движении ими. При
сыпном тифе отсутствует катаральный
синдром (ринит, трахеит, бронхит).
Дифференциация сыпного тифа с ОЧАГОВЫМИ
ПНЕВМОНИЯМИ осуществляется с учетом
характеристики дыхания, физикальных
данных, расхождения крыльев носа при
дыхании, кашля, умеренной потливости,
возможного болевого синдрома в области
груди, отсутствия сыпи, симптома Киари -
Авцына, симптомов поражения центральной
нервной системы и рентгенологических
данных.
МЕНИНГИТЫ дифференцируются от
сыпного тифа по наличию выраженного
менингеального синдрома (регидность мышц
затылка, положительные симптомы Кернига и
Брудзинского). Решающим в диагностике
является анализ спинномозговой
жидкости.
При ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ
ЛИХОРАДКАХ, особенно с почечным синдромом,
более выражена гиперемия лица и конъюнктив,
сыпь носит характер необильных точечных
геморрагий, чаще выявляемых на боковых
поверхностях туловища и подмышечных
областях. Характерны рвота, икота, боли в
пояснице и животе, типичны жажда и олигурия.
Наблюдаются эритроцитоз, нормальная или
ускоренная СОЭ, повышение остаточного
азота крови, гематурия, альбуминурия,
цилиндроурия.
При БРЮШНОМ ТИФЕ
характерны бледность кожных покровов лица,
общая адинамия и вялость. Язык уплощен,
обложен, с отпечатками зубов по краям и на
кончике. Часто отмечается брадикардия с
дискротией пульса. Обычен метеоризм и
урчание в правой подвздошной области, более
позднее увеличение печени и селезенки. Сыпь
скудная розеолезная, появляется не ранее 8
дня болезни на груди, животе и боковых
поверхностях туловища, с последующими
подсыпаниями. В крови лейкопения с
эозинопенией, палочкоядерный сдвиг с
относительным лимфоцитозом,
тромбоцитопения.
Дифференциация
сыпного тифа и КЛЕЩЕВОГО СЫПНОГО ТИФА,
встречающегося в районах Сибири и Дальнего
Востока, основывается на характерных
симптомах: наличие у большинства больных
первичного аффекта на месте укуса клеща,
представляющего собой плотный инфильтрат
коричневого или бурого цвета до 1,5 см в
диаметре с возможным некрозом в центре,
регионарного лимфаденита, развивающегося
почти одновременно с первичным аффектом.
Розеолезно - папулезная сыпь при этом
заболевании яркая, распространена по всему
телу, появляется рано - на 2-4 дни болезни.
Аллергическая форма ЛЕКАРСТВЕННОЙ БОЛЕЗНИ,
возникающей при лечении сульфаниламидами и
антибиотиками различных заболеваний,
сопровождающихся острыми лихорадками
(грипп, пневмония и т.д.), нередко
смешивается с сыпным тифом, особенно при
появлении сыпи на 4-5 день болезни. Однако
элементы сыпи при этом чаще экссудативного
характера, иногда розеолезно - папулезные,
выступают над поверхностью кожи, весьма
обильны на всех участках тела, но больше на
разгибательной поверхности суставов, имеют
тенденцию к слиянию. Отмечается
лимфаденопатия, селезенка обычно не
увеличивается.
В клинической картине
ТРИХИНЕЛЛЕЗА характерны отек лица и век,
головная боль и боль во всех группах мышц
при движении и пальпации, умеренный
конъюнктивит, болезненность при движении
глаз. Сыпь обильная, может быть розеолезно -
папулезной, уртикальной и даже
петехиальной. Возможны подсыпания. Типична
гиперэозинофилия. В анамнезе - указание на
употребление в пищу сырой свинины и
групповая заболеваемость.
Различные
ЭРИТЕМЫ - экссудативная и многоформная -
отличаются от сыпного тифа тем, что сыпь при
них покрывает все тело, в том числе и лицо.
Эритематозно - экссудативные элементы
обычно крупных размеров и часто сливаются
между собой. Увеличиваются периферические
лимфатические узлы и селезенка. Выражены
потливость и озноб. Типичны боли в суставах.
Для многоформной эритемы характерна
симметричность расположения сыпи. После
отцветания ее отмечается шелушение.
ЛЕЧЕНИЕ. Заболевшие сыпным тифом подлежат
обязательной госпитализации. Лечение
больных должно быть комплексным -
этиотропным, патогенетическим и
симптоматическим при условии правильного
ухода.
Этиотропное лечение
осуществляется с помощью препаратов
тетрациклинового ряда (тетрациклин,
окситетрациклин, доксициклин) и
левомицетина. Тетрациклиновые препараты
назначают по 0,3-0,4 г, а левомицетин - 0,5 г 4
раза в сутки для взрослых (детям лекарства
назначают соответственно возрасту).
Показано, что однократный прием 100 мг
доксициклина обеспечивал обрывание
течения сыпного тифа.
Больным, у которых
оральный прием препарата затруднен,
проводят парентеральное введение тех же
препаратов в указанных дозах и схемах. При
тяжелом и очень тяжелом течении болезни
тетрациклины можно вводить внутримышечно
или внутривенно по 250 мг 2 раза в сутки.
При лечении антибиотиками температура
нормализуется через 1,5-2 суток и поэтому
обычно с 3 дня нормальной температуры их
отменяют, и лишь при появлении вторичных
осложнений лечение может затягиваться на
несколько дней. Длительность курса лечения
обычно 4-5 дней.
Патогенетическая
терапия включает внутривенное введение
дезинтоксикационных растворов (5% раствор
глюкозы или изотонический раствор хлорида
натрия по 500-600 мл). Применяют
оксигенотерапию (кислород вводят с помощью
носовых катетеров или маски). При нарушении
кровообращения вводят сердечные и
сосудистые средства (камфора, кордиамин,
норадреналин, эфедрин, мезатон, а также
коргликон и строфантин), которые назначают
по показаниям. В случае выраженного
возбуждения больных и делирия применяют
бромиды, хлоралгидрат, аминазин,
барбитураты, седуксен и другие
транквилизаторы. Успокаивающее влияние
оказывает обтирание теплой водой (37-38,5 град.
С). При тяжелом и очень тяжелом течении
болезни проводится интенсивная терапия с
использованием антибиотиков, при
инфекционно - токсическом шоке показаны
гормоны (преднизолон, дексаметазон)
короткими курсами.
При делирии
назначают бромиды, барбитураты, аминазин,
галоперидол или оксибутират натрия.
Показаны анальгетики, сердечные гликозиды,
сосудистые аналептики, антикоагулянты.
Важен туалет ротовой полости (профилактика
гнойного паротита), уход, гигиена кожи
(пролежни).
Постельный режим показан до
5-6 дня нормальной температуры, далее
больным разрешается вставать. Выписка
должна проводиться не ранее 12 дня
нормальной температуры.
Заместитель
руководителя
Департамента
организации
медицинской помощи
населению
А.А.КАРПЕЕВ
Начальник
Управления охраны
здоровья матери и
ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 ноября 1998 г. N
342
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ЭПИДЕМИЧЕСКОГО СЫПНОГО ТИФА И
БОЛЕЗНИ
БРИЛЛА (БРИЛЛА - ЦИНССЕРА)
(Методические
указания)
1. Введение.
Серологические
методы являются обязательным разделом
лабораторной диагностики сыпнотифозной
инфекции и изучения их эпидемиологии.
Серологические реакции выполняются с
применением видоспецифических антигенов и
вследствие своей высокой специфичности
имеют решающее значение для подтверждения
риккетсиозной природы заболевания.
Предлагаемые методические рекомендации
составлены с целью унификации методик
исследований с учетом опыта ряда
риккетсиозных лабораторий России и
зарубежных стран и в соответствии с
рекомендациями Всемирной Организации
Здравоохранения.
Методы серологических
исследований, приведенные в методических
указаниях, обеспечены коммерческими
препаратами.
2. Серологические методы
диагностики эпидемического сыпного тифа и
болезни Брилла (Брилла - Цинссера).
2.1.
Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА).
Позволяет выявить антитела к возбудителю
сыпного тифа в ранние, начиная с 5-7-го дня
болезни, что придает ей особую ценность. В
острый период болезни титры в РНГА
колеблются от 1600 до 51200. В основе РНГА лежит
специфическая агглютинация эритроцитов,
сенсибилизированных риккетсиозным
антигеном.
В основе реакции непрямой
гемагглютинации (РНГА) лежит специфическая
агглютинация эритроцитов,
сенсибилизированных риккетсиозным
антигеном или иммуноглобулинами, в
присутствии соответствующих групповых
антител или антигенов.
2.1.1. РНГА с
антигенным риккетсиозным эритроцитарным
диагностикумом.
РНГА с антигенным
риккетсиальным эритроцитарным
диагностикумом предназначена для
обнаружения и титрования специфических
антител риккетсиальной природы в
исследуемых сыворотках людей.
Антигенный эритроцитарный диагностикум
представляет собой лиофильно высушенную
взвесь 3% формалинизированных эритроцитов
барана, сенсибилизированных
гидролизованным антигеном (гаптеном)
риккетсий.
К антигенному
эритроцитарному диагностикуму прилагается
лиофильно высушенная 6% взвесь
несенсибилизированных (контрольных)
формалинизированных эритроцитов барана,
предназначенных для контроля исследуемых
сывороток и истощения их от
неспецифических гемагглютининов,
последнее может проводиться и
неформалинизированными эритроцитами. Для
разведения ингредиентов реакции
используют формалинизированный
физиологический раствор (ФФР). Последний
представляет собой 0,85% раствор хлорида
натрия (рН=7.0), к которому добавлен формалин
из расчета 0,3 на 100 мл раствора хлорида
натрия.
Ингредиенты реакции:
1)
Исследуемая сыворотка или исследуемый
антиген.
2) Антигенный риккетсиальный
или иммуноглобулиновый риккетсиальный
эритроцитарный диагностикум или антигены
для РНГА.
3) Формалинизированные или
негативные эритроциты барана.
4)
Физиологический раствор, 1% раствор
нормальной кроличьей сыворотки.
5)
Формалин.
РНГА можно ставить как
макрометодом в стандартных плексигласовых
планшетах с лунками, так и микрометодом - в
планшетах с лунками типа "U" микротитратора
Такачи. При постановке реакции
макрометодом эритроцитарный диагностикум
и контрольные эритроциты используют в виде
1,5% взвесей. Для приготовления таких взвесей
содержимое ампулы с эритроцитарным
диагностикумом разводят в 2 мл, а содержимое
ампулы с контрольными эритроцитами - в 4 мл
ФФР.
При постановке реакции
микрометодом антигенный риккетсиальный
эритроцитарный диагностикум и контрольные
эритроциты используют в виде 0,5% взвесей.
Для приготовления таких взвесей содержимое
ампулы с эритроцитарным диагностикумом
разводят в 6 мл, а с контрольными
эритроцитами - в 12 мл ФФР.
Исследуемые
сыворотки перед постановкой РНГА
инактивируют при +56 град. С в течение 30 минут
и истощают эритроцитами барана. С этой
целью вскрывают ампулу с контрольными
эритроцитами, разводят ее содержимое в 4-12
мл ФФР (в зависимости от постановки макро- и
микрометодом), после чего 5 мл полученной 1%
взвеси эритроцитов центрифугируют в
течение 5 минут при 2500-3000 об/мин. и
надосадочную жидкость отсасывают. К осадку
добавляют 1 мл исследуемой сыворотки в
разведении 1:10, перемешивают, выдерживают 30
минут при +37 град. С и центрифугируют в
течение 5 минут при 2500-3000 об/мин.
Надосадочную жидкость, представляющую
собой истощенную сыворотку, исследуют в
РНГА.
Постановка РНГА.
Вначале
готовят исходное разведение исследуемой
сыворотки (1:25). С этой целью к 1 мл
исследуемой сыворотки в разведении 1:10,
истощенной эритроцитами барана, добавляют
1,5 мл ФФР.
Для приготовления
последовательных разведений исследуемой
сыворотки в 10 лунок горизонтального ряда
планшета наливают по 0,4 (0,05) мл ФФР. В первую
лунку добавляют 0,04 (0,05) мл исходного
разведения (1:25) исследуемой сыворотки.
После тщательного перемешивания переносят
0,4 (0,05) мл содержимого первой лунки во
вторую, из второй переносят в третью 0,4 (0,05)
мл и т.д. Из первой лунки 0,4 (0,05) мл смеси
выливают. Затем в каждую лунку добавляют
предварительно хорошо размешанного
эритроцитарного диагностикума по 0,1 (0,025) мл,
планшет встряхивают и оставляют при
комнатной температуре. Учет результатов
реакции - спустя соответственно 4-5 или 2-3
часа. Постановка опыта должна
сопровождаться следующими контролями:
1. Контроль исследуемой сыворотки на
отсутствие неспецифических
гемагглютининов: в лунку планшета наливают
0,2 (0,025) мл исследуемой сыворотки в исходном
разведении 1:25, добавляют 0,2 (0,025) мл ФФР и 0,1
