Постановление губернатора ленобласти от 20.06.2000 n 265-пг (ред. от 23.07.2001) о правилах обязательного медицинского страхования граждан в ленинградской области
граждан;
- медицинские учреждения
города Санкт-Петербурга по поручению
страховщика в полном объеме,
обеспечивающем выполнение ими договорных
обязательств, по представленным реестрам
счетов, принятых к оплате от медицинских
учреждений в Фонд.
4.2. Договор о
финансировании обязательного медицинского
страхования заключается на основе формы
договора о финансировании обязательного
медицинского страхования (приложение 3 к
настоящим Правилам) и регулирует
взаимоотношения Фонда и страховой
медицинской организации. Неотъемлемой
частью договора является список лиц,
ответственных за проведение
вневедомственной экспертизы.
От имени
страховой медицинской организации,
расположенной вне пределов территории
Ленинградской области, договор о
финансировании обязательного медицинского
страхования вправе заключать ее филиалы
при наличии лицензии на обязательное
медицинское страхование на территории
Ленинградской области.
Фонд не имеет
права отказать страховой медицинской
организации в заключении договора о
финансировании обязательного медицинского
страхования при наличии у последней
заключенных договоров страхования и
договоров на оказание
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг).
Финансирование
страховых организаций на ведение дела
осуществляется путем перечисления
установленного правлением Фонда норматива
за каждого застрахованного в соответствии
с их численностью на расчетный счет
страховой медицинской организации.
4.3.
Территориальный фонд (его филиалы)
осуществляет оплату счетов за
лечебно-профилактическую помощь
(медицинские услуги), оказанную
застрахованным, после получения из
страховых медицинских организаций
информации о проведении вневедомственной
экспертизы счетов медицинских учреждений и
ее результатах по форме, утвержденной
Территориальным фондом.
Первичная
медико-экономическая экспертиза должна
проводиться в течение 10 дней от момента
поступления реестров в страховую
медицинскую организацию.
По
результатам экспертной деятельности
страховых медицинских организации
Территориальный фонд осуществляет их
финансирование на осуществление и развитие
экспертной деятельности от суммы возврата,
удержанной по экспертизе счетов
медицинских учреждений, в соответствии с
договором о финансировании обязательного
медицинского страхования. Размер
отчислении страховым медицинским
организациям по результатам экспертной
деятельности устанавливается правлением
Фонда.
4.4. Страховые медицинские
организации, осуществляющие обязательное
медицинское страхование на территории
Ленинградской области, в том числе филиалы
страховых медицинских организаций,
находящихся на других территориях, обязаны
предоставлять Фонду информацию о
количестве и составе застрахованных,
заключения по результатам
вневедомственной экспертизы, данные о
расходах на ведение дела и другую
необходимую информацию.
Показатели и
формы отчетности страховых медицинских
организаций по обязательному медицинскому
страхованию разрабатываются Федеральным
фондом обязательного медицинского
страхования по согласованию с
Министерством финансов Российской
Федерации и Государственным комитетом
Российской Федерации по статистике, а также
Фондом по согласованию с ассоциацией
страховых медицинских организаций.
4.5.
Фонд обязан полностью и своевременно в
соответствии с договором со страховой
медицинской организацией финансировать ее.
При несвоевременном внесении страховых
взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения на счета Фонда Фонд осуществляет
финансирование Страховщика на ведение дела
и оплачивает медицинскую помощь
медицинским учреждениям в течение двух
месяцев с момента извещения об этом
страховщика. Страховщик вправе
приостановить действие договора
страхования.
(абз. 1 - в ред.
Постановления губернатора Ленобласти от
23.07.2001 N 303-пг)
Фонд обязан своевременно (в
соответствии с договором о финансировании
обязательного медицинского страхования)
информировать страховую медицинскую
организацию о непоступлении средств
страхователя на счета Фонда.
При
неуплате единого социального налога в
части, подлежащей перечислению в фонды
обязательного медицинского страхования, и
доли единого налога на вмененный доход на
счета отделений Федерального казначейства,
открытые в городах и районах Ленинградской
области, страхователем работающего
населения или предпринимателем" Фонд
извещает об этом страховую медицинскую
организацию в установленные договором о
финансировании обязательного медицинского
страхования сроки. Фонд изучает причины
неуплаты и финансирует страховую
медицинскую организацию на ведение дела и
оплачивает медицинскую помощь лечебным
учреждениям в течение двух месяцев с
момента извещения.
(в ред. Постановления
губернатора Ленобласти от 23.07.2001 N 303-пг)
Страховая медицинская организация вправе
досрочно расторгнуть договор страхования
со страхователем, не уплачивающим
страховые взносы (платежи).
По истечении
двух месяцев, в случае нерасторжения
договора страхования, страховая
медицинская организация оплачивает
медицинскую помощь, оказанную
застрахованным, в полном объеме за счет
собственных средств.
В случае
досрочного расторжения договора
страхования Фонд в установленном порядке
оплачивает экстренную и неотложную
медицинскую помощь гражданам, которые были
застрахованы данным страхователем, вплоть
до заключения им нового договора
страхования.
При оспаривании
заинтересованными сторонами признания
случая оказания медицинской помощи
экстренным или неотложным окончательное
решение выносит комитет по здравоохранению
Правительства Ленинградской области.
За каждый день просрочки перечисления
Фондом страховой медицинской организации
средств на ведение дела или за неполное
перечисление средств из расчета
утвержденных в установленном порядке
нормативов Фонд платит страховой
медицинской организации пеню от
недополученной ею суммы в размере 0,05
процента за каждый день просрочки.
4.6.
Полученные от Фонда средства используются
страховой медицинской организацией на
оплату расходов на ведение дела по
обязательному медицинскому страхованию, в
том числе на формирование фонда оплаты
труда работников, занятых обязательным
медицинским страхованием.
4.7. Средства,
полученные в виде пени по договору о
финансировании обязательного медицинского
страхования, направляются на ведение
дела.
4.8. Договор о финансировании
обязательного медицинского страхования
может быть расторгнут сторонами досрочно
по основаниям и в сроки, предусмотренные в
договоре.
Стороны предупреждают друг
друга о намерении расторгнуть договор о
финансировании обязательного медицинского
страхования не менее чем за 30 дней до
предполагаемого срока расторжения
договора, если договором не предусмотрено
иное.
5. Взаимоотношения страховых
медицинских организаций, медицинских
учреждений и Территориального фонда в
системе обязательного медицинского
страхования
5.1. Медицинскую помощь в
системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские
учреждения любой формы собственности,
имеющие лицензию на занятие
соответствующими видами медицинской
деятельности, входящие в утвержденный
правлением Фонда перечень медицинских
учреждений и аккредитованные в
установленном порядке.
5.2. Организация и
порядок оказания медицинской помощи
населению, финансируемой за счет средств
обязательного медицинского страхования,
определяется совместно комитетом по
здравоохранению Правительства
Ленинградской области и Фондом. Об отказе
в удовлетворении заявления о признании
недействительным пункта 5.3 (в части слов
"договор заключается по форме согласно
приложению 4 к настоящим Правилам") см.
решение Ленинградского областного суда от
28.05.2004 N 3-93/2004.
Определением Верховного
Суда РФ от 09.02.2005 N 33-Г04-18 указанное решение
оставлено без изменения. 5.3. Отношения
между медицинским учреждением, страховой
медицинской организацией и Фондом
(филиалом Фонда) строятся на основании
договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию. Договор
заключается по форме согласно приложению 4
к настоящим Правилам. Неотъемлемой частью
договора является перечень оказываемых
медицинским учреждением услуг в
соответствии с лицензией, реестр договоров
обязательного медицинского страхования.
Об отказе в удовлетворении заявления о
признании недействительным пункта 5.4 см.
решение Ленинградского областного суда от
28.05.2004 N 3-93/2004.
Определением Верховного
Суда РФ от 09.02.2005 N 33-Г04-18 указанное решение
оставлено без изменения. 5.4. Медицинское
учреждение не вправе отказать страховой
медицинской организации в заключении
договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи по
обязательному медицинскому страхованию в
отношении застрахованных ею граждан,
которые в соответствии с утвержденным
порядком организации медицинской помощи
имеют право на обслуживание в этом
учреждении. Об отказе в удовлетворении
заявления о признании недействительным
пункта 5.5 (в части слов "порядок оплаты
медицинских услуг определяется Положением
об оплате медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
Ленинградской области") см. решение
Ленинградского областного суда от 28.05.2004 N
3-93/2004.
Определением Верховного Суда РФ
от 09.02.2005 N 33-Г04-18 указанное решение
оставлено без изменения. 5.5. Медицинские
учреждения не вправе отказать
застрахованным гражданам в предоставлении
медицинской помощи в объеме
Территориальной программы обязательного
медицинского страхования по причине
отсутствия договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию, порядок оплаты
медицинских услуг определяется Положением
об оплате медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
Ленинградской области.
5.6. Медицинское
учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным, и предоставляет Фонду и
страховой медицинской организации
сведения по формам отчетности,
утвержденным в порядке, установленном
действующим законодательством.
5.7. При
невозможности оказать застрахованному
медицинскую помощь надлежащим образом и в
объеме, предусмотренном договором со
страховой медицинской организацией и
Фондом, медицинское учреждение обязано в
установленном порядке обеспечить
застрахованному требуемую помощь в другом
учреждении с уведомлением об этом
страховой медицинской организации и
Фонда.
5.8. В случае необходимости
оказать пациенту медицинские услуги, на
которые данное учреждение не имеет
лицензии, оно обязано направить пациента в
другое учреждение, имеющее соответствующую
лицензию.
При невозможности перевода
застрахованного медицинское учреждение
должно выполнить необходимые
диагностические и лечебные мероприятия
силами приглашенных специалистов за счет
средств обязательного медицинского
страхования.
5.9. Расчеты с медицинскими
учреждениями за выполненный объем
медицинской помощи производятся путем
оплаты Фондом счетов медицинских
учреждений либо иным образом,
предусмотренным действующим порядком
оплаты медицинской помощи. Об отказе в
удовлетворении заявления о признании
недействительным абзаца 2 пункта 5.9 (в части
слов "порядок оплаты медицинской помощи
регламентируется Положением об оплате
медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской
области") см. решение Ленинградского
областного суда от 28.05.2004 N 3-93/2004.
Определением Верховного Суда РФ от 09.02.2005 N
33-Г04-18 указанное решение оставлено без
изменения. Порядок оплаты медицинской
помощи регламентируется Положением об
оплате медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
Ленинградской области. Указанное Положение
определяет виды и способы оплаты
медицинских услуг на территории
Ленинградской области, разрабатывается и
утверждается Фондом и комитетом по
здравоохранению Правительства
Ленинградской области по согласованию с
профессиональной медицинской ассоциацией,
ассоциацией медицинских страховых
организаций, профсоюзом работников
здравоохранения.
Тарифы на медицинские
услуги при обязательном медицинском
страховании определяются соглашением
между Фондом, комитетом по здравоохранению
Правительства Ленинградской области,
страховыми медицинскими организациями и
профессиональной медицинской ассоциацией
Ленинградской области.
Порядок,
методика расчета и индексации тарифов
разрабатываются комитетом по
здравоохранению Правительства
Ленинградской области по согласованию с
Фондом, профессиональной медицинской
ассоциацией, ассоциацией страховых
медицинских организаций, профсоюзом
работников здравоохранения и утверждаются
на межведомственной согласительной
комиссии. Об отказе в удовлетворении
заявления об оспаривании части 5 пункта 5.9
см. решение Судебной коллегии по
гражданским делам Ленинградского
областного суда от 11.08.2003 N 3-84/2003.
Определением Верховного Суда РФ от 20.11.2003 N
33-Г03-18 указанное решение оставлено без
изменения. Фонд осуществляет
централизованную поставку лекарственных
средств и изделий медицинского назначения
за счет средств Территориальной программы
обязательного медицинского страхования в
соответствии с Порядком организации
централизованного лекарственного
обеспечения медицинских учреждений,
работающих в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской
области, в рамках Территориальной
программы обязательного медицинского
страхования населения Ленинградской
области, утвержденным постановлением
Губернатора Ленинградской области от 18 мая
2000 года N 208-пг.
5.10. При обращении за
медицинской помощью, предусмотренной
Территориальной программой, гражданам,
застрахованным вне пределов территории
Ленинградской области, медицинские услуги
оказываются и оплачиваются в соответствии
с Временным порядком финансового
взаимодействия и расходования средств в
системе обязательного медицинского
страхования граждан, Инструкцией о порядке
финансовых расчетов между
территориальными фондами обязательного
медицинского страхования за медицинскую
помощь в объеме базовой программы
обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации, оказанную за
пределами территории страхования
гражданина Российской Федерации,
утвержденной приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования от
25 апреля 1996 года N 36 (с учетом последующих
изменений), иными нормативными правовыми
актами, с соглашением о совместной
деятельности по реализации Закона
Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской
Федерации" в городе Санкт-Петербурге и
Ленинградской области.
5.11. За
непредоставление или предоставление
застрахованным гражданам медицинских
услуг ненадлежащего объема, качества или в
неустановленные сроки, за несвоевременное
направление больного на последующий этап
оказания медицинской помощи и другие
нарушения, подтвержденные результатами
экспертизы,
