Постановление Администрации Тюменской области от 15.12.2004 № 178-пк

                                              для ингаляций, глазные капли
 298 Недокромил                               Аэрозоль
 299 Сальбутамол                              Аэрозоль, таблетки, раствор для
                                              ингаляций, капсулы для
                                              ингаляций
 300 Теофедрин Н                              Таблетки
 301 Теофиллин                                Таблетки, капсулы
 302 Фенотерол                                Аэрозоль, раствор для
                                              ингаляций
 303 Флутиказон                               Аэрозоль
 304 Формотерол                               Порошок для ингаляций
                                              дозированный, капсулы
 305 Формотерол + будесонид                   Порошок для ингаляций
                                              дозированный

     Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания

 306 Амброксол                                Раствор для инъекций, таблетки,
                                              капсулы
 307 Ацетилцистеин                            Таблетки шипучие, гранулы для
                                              перорального раствора
 308 Бромгексин                               Таблетки, сироп

     XXXI. Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия

 309 Калия йодид                              Таблетки, микстура, раствор для
                                              внутреннего приема
 310 Калия, магния аспарагинат                Таблетки

     XXXII. Витамины

 311 Аскорбиновая кислота                     Таблетки, раствор для инъекций
 312 Менадиона натрия бисульфит               Раствор для инъекций, таблетки
 313 Никотиновая кислота                      Раствор для инъекций
 314 Пиридоксин                               Раствор для инъекций
 315 Тиамин                                   Раствор для инъекций
 316 Эргокальциферол                          Драже, масляный раствор
 317 Рибоксин                                 Раствор для инъекций, таблетки

     Прочие

 318 Бензилбензоат                            Мазь, эмульсия
 319 Вода для инъекций                        Ампулы
 320 Нафазолин                                Капли назальные
 321 Випросал                                 Мазь для наружного применения
 322 Ингалипт                                 Аэрозоль
 323 Меновазин                                Спиртовой раствор
 324 Спиртовой р-р борной кислоты             Раствор
 325 Левомеколь                               Мазь для наружного применения

     Питательные смеси

 326 Лофеналак, тетрафен, фенил-фри           Порошок для приготовления
                                              питательной смеси
 327 Лекарственные средства, изготовленные
     в аптеке

  N               Наименование изделия медицинского назначения
 п/п

 1   Катетер типа Пеццера (для хронических урологических больных)
 2   Шприцы инсулиновые
 3   Средства диагностики (тест-полоски для определения сахара)
 4   Иглы к инсулиновым шприцам
 5   Перевязочные средства инкурабельным онкологическим больным



    Приложение 3
    к Положению
    о возмещении расходов на оплату
    лекарственных средств и изделий
    медицинского назначения


                           В территориальное управление социальной
                           защиты населения города (района)
                           ________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
        о бесплатном обеспечении лекарственными средствами

    Я,______________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу___________________________________________________,
____________________________________________ N ___________ серия____________,
 (вид документа, удостоверяющего личность)
выдан_______________________________________________________________________,
    прошу обеспечить бесплатными лекарственными средствами моего
ребенка(детей) и заявляю, что за период с ____________________ по____________
совокупный доход моей семьи, состоящей из:

|———————————————————————————————|—————————————————|——————————————————————|
|Ф.И.О. члена семьи             |Дата рождения    |Степень родства       |
|———————————————————————————————|—————————————————|——————————————————————|
|                               |                 |                      |
|———————————————————————————————|—————————————————|——————————————————————|
|                               |                 |                      |
|———————————————————————————————|—————————————————|——————————————————————|
|                               |                 |                      |
|———————————————————————————————|—————————————————|——————————————————————|
|                               |                 |                      |
|———————————————————————————————|—————————————————|——————————————————————|

составил:

|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|N   |Вид полученного дохода               |Сумма дохода,|Место получения |
|п/п |                                     |руб.         |дохода          |
|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|1   |Доходы от трудовой деятельности      |             |                |
|    |                                     |             |                |
|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|    |                                     |             |                |
|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|    |                                     |             |                |
|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|2   |Социальные выплаты (пенсия, надбавки |             |                |
|    |и доплаты к ней, стипендия,          |             |                |
|    |выплаты      безработным, выплаты по |             |                |
|    |больничному      листу, пособия на   |             |                |
|    |ребенка и т.п.)                      |             |                |
|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|3   |Доходы от имущества, принадлежащего  |             |                |
|    |на праве собственности членам        |             |                |
|    |семьи:     - доходы от реализации и  |             |                |
|    |сдачи в аренду  (наем) имущества;    |             |                |
|    |- доходы от                          |             |                |
|    |реализации плодов            и       |             |                |
|    |продукции личного подсобного         |             |                |
|    |хозяйства                            |             |                |
|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|4   |Доходы от предпринимательской        |             |                |
|    |деятельности, включая доходы         |             |                |
|    |от деятельности крестьянского        |             |                |
|    |(фермерского) хозяйства,             |             |                |
|    |в том числе     без образования      |             |                |
|    |юридического лица                    |             |                |
|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|5   |Алименты                             |             |                |
|    |                                     |             |                |
|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|6   |Другие доходы                        |             |                |
|    |                                     |             |                |
|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|    |                                     |             |                |
|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|    |                                     |             |                |
|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|
|7   |Итого                                |             |                |
|    |                                     |             |                |
|————|—————————————————————————————————————|—————————————|————————————————|

    Об  изменении  сведений  о  составе  семьи и полученных членами
семьи  доходах,  являвшихся  основанием для бесплатного обеспечения
лекарственными  средствами,  обязуюсь  письменно сообщить в течение
двух недель со дня наступления указанных изменений.

__________________________                   ______________________
          (дата)                                    (подпись)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр.______________________________________________________
с приложением документов___________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N________


                        ___________________________________________
                        (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------
                           линия отреза


                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр.______________________________________________________
с приложением документов___________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N________

___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)



    Приложение 4
    к Положению
    о возмещении расходов на оплату
    лекарственных средств и изделий
    медицинского назначения


Штамп территориального управления
социальной защиты населения

Дата выдачи

СПРАВКА N _____

Дана______________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающему(ей) по адресу________________________________________,
в том, что его (ее)семья является/не является многодетной и он (она)
                       (нужное подчеркнуть)
представил(а)  заявление  о  бесплатном  обеспечении лекарственными 
средствами  с  указанием  сведений  о  составе  семьи  и полученных 
членами семьи доходах.
Среднедушевой доход семьи составляет __________ руб._________ коп.,
в связи с чем семья________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество заявителя)
может быть бесплатно обеспечена лекарственными средствами для:

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

Подпись руководителя территориального
управления социальной защиты населения      _______________________

                                                       М.П.