|
Расширенный поиск
Постановление Коллегии Орловской области от 31.12.2008 № 411
Документ имеет не последнюю редакцию.
Расчет нормативных затрат на мягкий инвентарь (И) производится в соответствии с табелем оснащения мягким инвентарем, утвержденным приказом МЗ СССР от 15.04.88г. N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий". Сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь по профильным отделениям стационара складывается из расчетов по двум нормативам: - норматив оснащения мягким инвентарем профильной койки Х количество коек; - норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности Х количество медицинских должностей; Сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь по профильным отделениям (кабинетам) поликлиники складываются из расчета по двум нормативам: - норматив оснащения врачебной должности Х количество врачебных должностей; - норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности Х количество медицинских должностей; Для расчета нормативов оснащения мягким инвентарем применяются средние для данной территории цены на предметы мягкого инвентаря. Расчет накладных расходов на содержание обще-учрежденческих подразделений (Н). Накладные расходы (Н) - это расходы учреждения на осуществление хозяйственной деятельности, управления, обслуживания и другие расходы, которые включаются в тариф косвенным способом через коэффициент Кн: Н Кн = -------------- , Ро где Н - расходы на оплату труда персонала подразделений, осуществляемых административно-хозяйственное управление УЗ, а так же персонала подразделений, не относящихся к основным (стерилизационная, аптека, статистика, регистратура, приемное отделение, кухня, и т.п.), начисления на оплату труда этого персонала, расходы на медикаменты и мягкий инвентарь в этих подразделениях; Ро - расходы основных подразделений (профильных и параклинических) включают оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда, медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы и мягкий инвентарь. Кн рассчитывается в целом по УЗ. 4.2. Расчет тарифов на отдельные (сложные) медицинские услуги. Формула расчетов тарифа на отдельную (сложную) медицинскую услугу, представлена формулой: Т = Зт + Нз + М + И + Н, где Т - тариф на медицинскую услугу; Зт - нормативные затраты на заработную плату основного персонала; Нз - начисления на выплаты по оплате труда основного персонала; М - обоснованные затраты на медикаменты и расходные материалы, используемые при оказании медицинской услуги; И - нормативные затраты на мягкий инвентарь; Н - накладные затраты. 4.3. Расчет тарифов на законченный случай лечения по однородным группам заболеваний (ОГЗ). Основой для расчета тарифов на законченный случай стационарного лечения в однородной группе заболеваний (ОГЗ) является расчет тарифов на законченный случай лечения и расчет тарифов на один койко-день по профильным отделениям стационара. 5. Определение затрат по видам расходов Затраты на оказание медицинских услуг в системе ОМС исчисляются УЗ в разрезе статей расходов. 5.1. Определение расходов на оплату труда персонала. Для определения расходов на оплату труда в подразделениях УЗ основная и дополнительная заработная плата медицинского персонала рассчитывается раздельно. Под основной заработной платой (Зосн), понимается заработная плата, установленная в соответствии со штатными должностями учреждений, исчисленная по действующим нормативам и документам МЗ СССР, МЗ РФ и Минздравсоцразвития РФ, согласно ЕТС и установленного разряда оплаты труда, а также доплаты: за работу в сельской местности; в опасных для здоровья и тяжелых условиях труда; за непрерывный стаж работы; за классность водителей, в соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами РФ и Орловской области. В состав дополнительной заработной платы (Зд) входят следующие выплаты: за работу в ночное время, в праздничные и выходные дни; расходы на оплату лиц, замещающих уходящих в отпуск работников; несение дежурств в нерабочее время с целью обеспечения готовности быть вызванным в УЗ для оказания экстренной медицинской помощи (врач-анестезиолог, врач-хирург, врач акушер-гинеколог, врач-педиатр, лаборант, рентген-лаборант, медсестра-анестезист, медсестра операционная); оплата за дежурства без занятия штатных должностей в стационаре в вечернее и ночное время; за экстренность работы; на изменение стажа и повышение категории на период следующего года; компенсационные выплаты матерям на период отпуска по уходу за ребенком; оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсаций за неиспользованный отпуск при увольнении); оплата приглашенных консультантов; оплата времени учебы с отрывом от производства в системе повышения квалификации и переподготовки кадров. Начисления на выплаты по оплате труда устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда. Начисления осуществляются на основную и дополнительную заработную плату персонала. 5.2. Определение расходов на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы. Расходы на медикаменты и перевязочные средства включают в себя расходы на приобретение: - медикаментов, сывороток, вакцин, витаминов и т.п. (в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств) при заболеваниях, включенных в территориальную программу ОМС; - перевязочных средств, шовного материала, перчаток, масок, и т.д.; - дезинфицирующих средств, используемых непосредственно при оказании медицинской помощи (для обработки рук, медицинского оборудования и медицинских инструментов); - пленок для рентгеновских и флюорографических исследований, термобумаги для медицинского оборудования (ЭКГ, УЗИ и т.д.); - кислорода для медицинских целей; - расходных материалов для проведения лабораторно-диагностических исследований при заболеваниях, включенных в территориальную программу ОМС; - мелкого медицинского инструментария и предметов медицинского назначения; - расходных материалов отечественного производства, включая химиоотверждающие пломбировочные материалы, для лечения заболеваний зубов и полости рта, включенных в Территориальную программу ОМС; За исключением: - расходов по оплате стоимости лекарств, отпускаемых бесплатно при амбулаторном лечении в установленном порядке; - сывороток, вакцин для проведения иммунизации населения в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показания; - расходов на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам РФ в соответствии с законодательством РФ, в том числе расходов на приобретение эндопротезов, кардиостимуляторов и других вживляемых в организм человека дорогостоящих расходных материалов (имплантов, имплантатов, расходов на обеспечение методов экстракорпорального воздействия на кровь и т.д.), предусмотренных в Стандартах медицинской помощи, утвержденных в установленном порядке Минздравсоцразвития РФ; - расходов на приобретение дезинфекционных средств, используемых для проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий и содержания в чистоте помещений, зданий и иного имущества УЗ; - расходов по хранению, уничтожению и транспортировке медикаментов; - расходов по дератизации и дезинсекции; - расходов на приобретение расходных материалов для зубопротезирования в соответствии с законодательством РФ; - расходов по оплате за сдачу крови донорам; Расчетная стоимость 1 койко-дня, 1 пациенто-дня, 1 посещения, 1 УЕТ на медикаменты, перевязочные средства, и прочие лечебные расходы определяется согласно норм, утвержденных нормативными актами Министерства здравоохранения. Денежная норма медикаментов, перевязочных средств, и прочих лечебных расходов определяется исходя из расчетной стоимости и с учетом средств, предусмотренных на данную статью в структуре расходов Территориальной программе ОМС. 5.3. Определение расходов на продукты питания Исходя из норм расхода каждого продукта питания и его средней цены определяют затраты в расчете на один койко-день по профилю стационара. Расчет выполняется по формулам: в расчете на один койко-день: s i питр(к-д) = Sum Цn * Н n.расх, p=1,q , где i=1 p питр (к-д) - стоимость продуктов питания в расчете на один койко-день; i Цn - цена продукта питания l - го наименования; i Н n.расх - натуральная норма расхода продукта питания l - го наименования p - на один койко-день, установленная для p-ой группы питания; q - количество групп питания; s - количество наименований продуктов питания. Расчетная стоимость дневного рациона набора продуктов питания на одного больного в день определяется согласно норм, утвержденных нормативными актами Министерства здравоохранения. Денежная норма питания больного определяется исходя из расчетной стоимости дневного рациона питания больного с учетом средств, предусмотренных на данную статью в структуре Территориальной программы ОМС. 5.4. Определение расходов на мягкий инвентарь. Плановый расчет расходов на мягкий инвентарь и обмундирование осуществляется по нормативам его износа в соответствии с приказами Министерства здравоохранения СССР: от 15.09.1988 N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий" и от 29.01.1988 N 65 "О введении отраслевых норм бесплатной выдачи спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, а также норм санитарной одежды и санитарной обуви", приказом Министерства финансов РФ от 09.06.2001 N 44н "Об утверждении положения по бухгалтерскому учету "Учет материально-производственных запасов" ПБУ 5/01", цен, действующих на период расчета и средств, предусмотренных в Территориальной программе ОМС на эти цели и цен. Расчет расходов на мягкий инвентарь в стационарной и стационарозамещающей помощи производится по формуле: В расчете на один койко-день: МИНВ x МИA j минв(к-д) = ------------------- , КД где: минв(к-д) - величина расходов на мягкий инвентарь в расчете на один койко-день. МИНВ - общая плановая годовая потребность в расходах на приобретение j мягкого инвентаря для j-того профильного стационарного отделения; МИA - коэффициент учета потребности обще-учрежденческого, административно-управленческого и административно-хозяйственного персонала стационара в мягком инвентаре; КД - плановое количество койко-дней j-того профильного стационарного отделения. Расчет расходов на мягкий инвентарь по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется на основании вышеуказанных нормативных документов. Для расчета стоимости единицы стоматологической помощи плановые расходы на мягкий инвентарь делятся на общее плановое количество УЕТ по УЗ. Расчетная стоимость 1 койко-дня, 1 пациенто-дня, 1 посещения, 1 УЕТ на мягкий инвентарь определяется согласно норм, утвержденных вышеперечисленными нормативными актами. Денежная норма мягкого инвентаря определяется исходя из расчетной стоимости и с учетом средств, предусмотренных на данную статью в структуре расходов Территориальной программе ОМС. 6. Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области Организация контроля объемов и качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Порядком организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области; Порядком организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан; Порядком организации медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Орловской области, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС. Вопросы контроля за реализацией территориальной программы ОМС рассматриваются комиссией при управлении здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области. Приложение 8 к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2009 год ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановления Коллегии Орловской области от 05.02.2009 г. N 25) 1. Общие положения 1.1. Настоящий Порядок организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Орловской области разработан в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование: Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного совета Российской федерации, 1993, N 33, ст. 1318); Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993 N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч. 1), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. 1), ст. 3436; 2007, N 1 (ч. 1), ст. 21); Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817); Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15, ст. 766); Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398); Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный номер N 5359), с изменениями, внесенными приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный номер N 6167), от 10.05.2006 N 55 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 N 7946), от 21.03.2007 N 56 (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295); Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС" от 20.01.1997 N 9; Методическими рекомендациями по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФФОМС "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" от 26.05.2008 N 111 и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). 1.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации является обязанностью страховых медицинских организаций и направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) необходимого объема и надлежащего качества на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС. 1.3. Настоящий Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимого страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд). 1.4. Настоящий Порядок определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут учреждения здравоохранения за объем и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по программе ОМС. 2. Полномочия и компетенция субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования. 2.1. Полномочия и компетенция Фонда 2.1.1 Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции обеспечивает: - функционирование и совершенствование системы контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории области; - координацию взаимодействия участников системы контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории области; - формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; - формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи; - организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС. 2.1.2 Фонд осуществляет: - организационно-методическую работу по обеспечению функционирования системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан; - контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС; - контроль за деятельностью СМО в части обеспечения права застрахованных граждан на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем организации и проведения метаэкспертизы; - обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям по вопросу приостановлении (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования; - обобщение и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО (Фондом); предоставление в Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС Орловской области, органам управления здравоохранением, Департамент социальной политики области, территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи; - анализ жалоб и обращений застрахованных граждан и других представителей субъектов ОМС; - изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; - подготовку материалов для принятия соответствующих мер при нарушениях прав застрахованных граждан учреждениями здравоохранения, СМО; - информирование населения Орловской области о правах застрахованных граждан в системе ОМС; 2.2. Полномочия и компетенция СМО: СМО осуществляет: - организацию и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам учреждениями здравоохранения, состоящими со СМО в договорных отношениях, в соответствии с настоящим Порядком. - контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской помощи, выставленных к оплате, их истинному объему, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи; - организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими обращениями, жалобами застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи; - сравнительный анализ результатов внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной учреждениями здравоохранения, с результатами вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи; - предъявление учреждениям здравоохранения санкций в случае выявления нарушений условий договора, требований территориальной программы, правил применения тарифов, выявления случаев низкого качества медицинской помощи и других нарушений, с правом частичной или полной неоплаты медицинской помощи (медицинских услуг). - предъявление учреждениям здравоохранения исков по установленным случаям нарушения прав застрахованных граждан, в том числе по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам; - обобщение и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением, органам местного самоуправления, территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи; - расторжение договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам; - обращение в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, лицензионное управление Департамента в установленном порядке с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам; - изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; - информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС; - представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах; 3. Организация контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области Контроль объемов и качества медицинской помощи включает в себя: - медико-экономический контроль; - медико-экономическую экспертизу страховых случаев; - экспертизу качества медицинской помощи. 3.1. Организация медико-экономического контроля. Медико-экономическому контролю в системе ОМС Орловской области подлежат 100 % предъявленных к оплате персонифицированных счетов, включенных в реестры счетов, сплошным методом. Медико-экономический контроль состоит из 2-х этапов: - технологический контроль персонифицированных счетов, включенных в реестры счетов; - медико-экономическая экспертиза персонифицированных счетов, включенных в реестры счетов. Медико-экономический контроль обеспечивает контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской помощи, выставленных к оплате, их истинному объему, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи. Технологический контроль персонифицированных реестров счетов осуществляется специалистами отделов информатизации СМО (Фонда) автоматически с использованием программных комплексов. Медико-экономическая экспертиза реестров счетов осуществляется после технологического контроля штатными врачами экспертами СМО (Фонда). Медико-экономическая экспертиза реестров счетов стоматологических поликлиник (кабинетов) осуществляется по данным персонифицированных лицевых счетов, которые каждая СМО формирует по каждому пациенту, с начала года нарастающим итогом. В случае выявления на любом из этапов медико-экономического контроля нарушений условий договора, требований территориальной программы, правил применения тарифов, и других нарушений СМО (Фонд) реализует свое право частичной или полной неоплаты медицинской помощи (медицинских услуг). Медико-экономический контроль может быть первичным, отложенным, повторным. Медико-экономический контроль осуществляется в целях проверки: - правильности оформления реестров счетов в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Орловской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению по программе ОМС; - идентификации принадлежности застрахованных граждан к данному страховщику; - правильности кодирования медицинских услуг, вынесения шифра МКБ-10; - соответствия медицинской помощи (медицинских услуг) территориальной программе ОМС, действующей лицензии, специальности врача, полу, возрасту пациентов; - обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, правильности расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способом и порядком оплаты медицинских услуг, действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); - правильности отражения объемов медицинских услуг (выявления случаев дублирования счетов, в том числе при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот; частичного или полного наложения счетов по видам и условиям оказания медицинской помощи, по профильным отделениям, по профильным специальностям и должностям как в одном ЛПУ, так и в целом по всем ЛПУ, как за отчетный период, так и нарастающим итогом и др.); - выявления случаев оказания медицинской помощи врачами, не имеющими действующих сертификатов; - анализа медико-экономической и статистической информации. 3.2. Организация медико-экономической экспертизы страховых случаев. В ходе проведения контроля объемов медицинской помощи СМО (Фонд), в случае возникновения сомнений, организует и проводит медико-экономическую экспертизу страховых случаев. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев обеспечивает экспертизу соответствия данных персонифицированных счетов медицинской помощи, выставленных к оплате, их истинному объему, отраженному в первичных медицинских документах. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев осуществляется врачами-организаторами СМО (Фонда). Медико-экономическая экспертиза медицинских карт амбулаторных больных должна проводиться в учреждении здравоохранения. Медико-экономическая экспертиза медицинских карт стационарных больных, медицинских карт работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, медицинских карт пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию может проводиться как в учреждении здравоохранения, так и в условиях отделов экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных СМО (Фонда). Учреждение здравоохранения на время проведения медико-экономической экспертизы страховых случаев предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичные медицинские документы (медицинскую карту стационарного, амбулаторного больного, медицинскую карту стоматологического больного, историю родов, историю развития ребенка и др.), необходимые для осуществления медико-экономической экспертизы. Для уточнения информации могут быть запрошены индивидуальные счета пациентов (талон амбулаторного пациента, карта, выбывшего из стационара, карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина, сводный талон амбулаторного пациента для учета диспансеризации, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации) и результаты экспертизы, проводимой учреждением здравоохранения, органами управления здравоохранения. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев осуществляется с целью: - выявления случаев оказания медицинской помощи по видам, не включенным в программу ОМС, не лицензированных видов медицинской помощи; - выявления случаев необоснованного завышения объемов медицинской помощи, дублирования услуг в том числе при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот; манипуляции диагнозами; необоснованного удлинения сроков обследования; назначения непоказанных исследований; усиления степени тяжести заболевания без клинического подтверждения; необоснованного удлинения предоперационного периода; задержки в стационаре после достижения клинического эффекта; отнесения случая оказания медицинской помощи к более дорогостоящей клинико-статистической группе; выявления случаев неоднократного переоформления медицинских документов для лечения (регистрации) сопутствующих заболеваний, синдромов, симптомов; необоснованных переводов из отделения в отделение и др.); - выявления случаев включения в реестры счетов фактически не выполненных посещений, койко-дней, пациенто-дней, УЕТ; - выявления случаев включения в реестры счетов медицинских услуг (работ) не соответствующих клиническим диагнозам, возрасту и полу пациента; - нарушение ведения первичных медицинских документов (отсутствие дневниковых записей, отсутствие обязательных приложений, температурных листов, листов наблюдения, нечитабельный почерк и др.); - отсутствие медицинской документации; - выявления случаев ненадлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи, требующих организации и проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи. Объем выборки первичных медицинских документов для осуществления медико-экономической экспертизы страховых случаев планирует СМО (Фонд) с учетом выполнения плановых объемов медицинской помощи, показателей заболеваемости и др. При этом годовой объем выборки каждой СМО должен составлять не менее 5 % от числа законченных случаев лечения в стационаре круглосуточного пребывания, не менее 5 % от числа законченных случаев лечения в стационаре дневного пребывания, не менее 0.3 % от числа законченных случаев лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, представленных к оплате. В стоматологических поликлиниках (кабинетах) годовой объем выборки не должен составлять менее 1 % от числа пролеченных больных. Объем выборки первичных медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, а также детей-сирот пребывающих в стационарных учреждениях и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию может составлять 100 % от числа законченных случаев. СМО (Фонд) может осуществлять проведение медико-экономических экспертиз страховых случаев в режиме реального времени в период получения застрахованными гражданами медицинской помощи с целью контроля условий оказания медицинской помощи, изучения удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью, выявления случаев ненадлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи, требующих организации и проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев в режиме реального времени проводится путем организации внеплановых выездов, в первую очередь в учреждения здравоохранения, допустивших перевыполнения плановых объемов медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев может проводиться повторно, в том числе по поручению Фонда сплошным методом, а также при несогласии учреждений здравоохранения с результатами медико-экономической экспертизы страховых случаев. 3.3. Организация экспертизы качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи на территории Орловской области осуществляется с использованием метода "Экспертная оценка уровня качества лечения" штатными экспертами СМО (Фонда) или внештатными экспертами качества медицинской помощи (клиницистами), включенными в Регистр экспертов качества медицинской помощи. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут быть привлечены, не включенные в Регистр экспертов качества медицинской помощи, сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других медицинских учреждений на договорной основе. По согласованию сторон, к проведению экспертиз качества медицинской помощи могут быть привлечены специалисты органов управления здравоохранением, Росздравнадзора, Роспотребнадзора. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться как в учреждении здравоохранения, так и в условиях отделов экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных СМО (Фонда). Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в целях выявления: - действий (бездействий) медицинского персонала, приводящих к появлению дефектов и ошибок при оказании медицинской помощи; - несоответствия медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством или условиям договора; - нарушений требований безопасности медицинских услуг; - нарушений прав застрахованных граждан; - неоптимального выбора технологии медицинских услуг (неправильной или неполной диагностики, затрудняющей стабилизацию имеющегося у пациента заболевания, создающей условия повышенного риска для возникновения нового патологического процесса), - нерационального использования ресурсов учреждения здравоохранения; - нарушений правил оформления первичных медицинских документов. Экспертиза качества медицинской помощи по своей сути является экспертизой процесса оказания медицинской помощи, осуществляется путем изучения первичных медицинских документов и предусматривает сопоставление ее с утвержденными стандартами (протоколами), приказами, методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и социального развития. Врач-эксперт, осуществляющий экспертизу КМП, оценивает: - качество ведения первичных медицинских документов; - качество первичных и динамических врачебных осмотров пациента; - качество динамического наблюдения средним медицинским персоналом; - качество и кратность осмотров заведующих отделениями; - своевременность и обоснованность назначения исследований, направленных на выявление социально значимых заболеваний; исследований, подтверждающих степень функциональных нарушений при основном и сопутствующем диагнозах; исследований для контроля качества лечения; - своевременность назначения и выполнения вспомогательных методов диагностики и лечения; - своевременность и обоснованность постановки клинического диагноза основного и сопутствующего (конкурирующего); - соответствие степени тяжести функциональных нарушений при основном и сопутствующем (конкурирующем) диагнозах клиническим (объективным) данным и данным лабораторных и инструментальных исследований; - своевременность направления на консультации к смежным специалистам, организации консилиума; - своевременность, обоснованность назначения лекарственной терапии и обоснованность ее объема; - своевременность и тактику хирургического вмешательства; - обоснованность госпитализации, длительности лечения и своевременность выписки; - исход лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного случая; - качество рекомендаций по реабилитации и профилактике; - соблюдение прав граждан при получении медицинской помощи (добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, результатах лечения, последствиях; отказ от вмешательств; получение копий медицинских документов по письменному заявлению; допуск адвоката и священнослужителя; организация по просьбе пациента консилиума). Эксперт качества медицинской помощи дает компетентную и объективную оценку медицинской помощи на основе изучения медицинских документов, при необходимости ходатайствует о привлечении к экспертизе других экспертов. В процессе проведения экспертизы эксперт выявляет дефекты, которые привели или могли привести к оказанию медицинской помощи низкого качества (осложнениям) и/или финансовому ущербу системе ОМС, устанавливает причины их возникновения, составляет мотивированное заключение о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи, дает рекомендации учреждению здравоохранения по устранению дефектов. Экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде: - целевой экспертизы качества медицинской помощи, - плановой (тематической) экспертизы качества медицинской помощи. Целевые экспертизы качества медицинской помощи проводятся в случаях: - необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным в процессе проведения медико-экономической экспертизы страховых случаев, в том числе по случаям с удлиненными или укороченными сроками лечения; - обращений застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей с письменной жалобой на качество медицинской помощи; необоснованное ограничение доступности медицинской помощи; нарушение прав пациентов при получении медицинской помощи в медицинских организациях, включая лекарственную помощь в стационарных (амбулаторно-поликлинических) учреждениях; взимания платы с застрахованных граждан за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу ОМС; нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ; - запросов правоохранительных органов; - внутрибольничного инфицирования и осложнений, возникших в процессе оказания медицинской помощи; - летальных исходов и первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; - расхождения диагнозов; - повторных обращений пациентов за медицинской помощью по той же причине в течение 10 дней после окончания амбулаторного лечения, в течение 30 дней после стационарного (стационарозамещающего лечения); - необходимости проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи (метаэкспериз). Целевые экспертизы качества медицинской помощи могут быть очными. Очная экспертиза качества медицинской помощи - это экспертиза качества медицинской помощи, организованная по инициативе застрахованного гражданина, в период получения выше указанной помощи. Очные экспертизы качества медицинской помощи могут быть проведены только с привлечением внештатных врачей экспертов соответствующего профиля. Объем целевых экспертиз качества медицинской помощи определяет СМО (Фонд) по результатам медико-экономической экспертизы страховых случаев и иным причинам. Годовой объем целевых экспертиз качества медицинской помощи должен составлять не менее 30 % от числа запрошенных медицинских карт амбулаторных больных, не менее 30% от числа запрошенных медицинских карт больных, пролеченных в стационарах круглосуточного пребывания и не менее 30 % от числа запрошенных медицинских карт больных, пролеченных в стационарах дневного пребывания. Годовой объем экспертиз качества медицинской помощи, проведенных внештатными экспертами, включенными в Регистр экспертов качества медицинской помощи, должен составлять не менее 80 % от общего количества экспертиз качества стационарной медицинской помощи, не менее 80 % от общего количества экспертиз качества стационарозамещающей медицинской помощи, не менее 10 % от общего количества экспертиз качества амбулаторно-поликлинической помощи. Плановые (тематические) экспертизы качества медицинской помощи осуществляются в процессе плановых выездов специалистов врачей экспертов СМО в учреждения здравоохранения, в процессе которых по согласованию с администрацией учреждения здравоохранения проводятся обходы отделений с целью контроля условий оказания медицинской помощи, изучение удовлетворенности пациентов. Тематические экспертизы качества проводятся в плановом порядке по определенной совокупности случаев, отобранных по тематическим признакам или методом случайной выборки в каждом учреждении здравоохранения. Тематические экспертизы проводятся с целью общей системной оценки объемов и качества медицинской помощи, оказанной отдельным группам застрахованных граждан по видам медицинской помощи, медицинской организации, социальному статусу, профильному отделению, нозологической форме, отдельным услугам и другим показателям. График плановых выездов в учреждения здравоохранения, объем тематических экспертиз качества медицинской помощи и тематику в каждом конкретном учреждении здравоохранения определяет СМО по согласованию с Фондом. По письменной жалобе застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей на низкое качество медицинской помощи, нарушение прав застрахованных при получении медицинской помощи, нарушение условий пребывания в УЗ СМО (Фонд) организует экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком. Результаты экспертизы качества медицинской помощи доводятся до сведения руководства учреждения здравоохранения с рекомендациями рассмотреть вопрос в пределах своей компетенции и принять соответствующие меры по устранению выявленных недостатков на досудебном уровне. Учреждение здравоохранения после рассмотрения вопроса в письменной форме уведомляет СМО о принятых мерах. В случае несогласия пациентов, их законных представителей с решением вопроса на досудебном уровне они имеют право обратиться за защитой нарушенных прав в суд, а также привлечь СМО для представления их интересов в суде. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев должны быть оформлены Актами, Протоколами установленной формы (Приложения 1, 2, 3, 4). Экспертиза качества медицинской помощи должна быть оформлена по каждому случаю Актом установленной формы (Приложение 5). Выявление на любом из этапов контроля объемов и качества медицинской помощи ошибок, включенных в Справочник кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области (Приложение 28 к Регламенту информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС), дает право СМО (Фонду) частично или полностью не возмещают затрат учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг). Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи, выводы и предложения доводятся до сведения органов управления здравоохранением, органов местного самоуправления, Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС Орловской области для использования их в системе управления качеством медицинской помощи. В случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам, СМО (Фонд) обращается в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, лицензионное управление Департамента с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии, расторгает договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). СМО (Фонд) имеет право осуществлять повторный контроль объемов и качества медицинской помощи в течение 3-х лет от даты предъявления счета и реестра счетов за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам, застрахованным по ОМС, а по жалобам пациентов без срока исковой давности. 4. Методика экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ). Экспертная оценка уровня качества лечения на территории Орловской области осуществляется по единой методике. Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи используется следующая формула: ОДС + ОД + ОСЛ + ОХ ------------------------- , 4 где УКЛ - коэффициент уровня качества лечения, ОДС - оценка выполнения диагностического стандарта, ОД - оценка диагноза, ОСЛ - оценка стандарта лечения, ОХ - оценка хирургического вмешательства. При отсутствии хирургического лечения, расчет УКЛ проводится без данного этапа. При расчете используется следующая формула: УКЛ = ОДС + ОД + ОСЛ ------------------------ 3 В случае выявления в процессе проведения контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества фатальных дефектов, включенных в Перечень нарушений условий договора и дефектов, выявленных при организации контроля объемов и качества медицинской помощи, не подлежащих оплате в системе ОМС, (раздел 5 настоящего Порядка), УКЛ рассчитывается по формуле: УКЛ = 0 Расчет стоимости лечения экспертного случая осуществляется путем умножения стоимости лечения, выставленной учреждением здравоохранения к оплате, на коэффициент уровня качества лечения. 5. Перечень нарушений условий договора и дефектов, выявленных при организации контроля объемов и качества медицинской помощи, не подлежащих оплате в системе ОМС. 5.1. Нарушения, выявляемые при организации медико-экономического контроля реестров счетов - удержание 100% стоимости позиции счета, в том числе: 5.1.1. Неверное определение принадлежности застрахованных граждан СМО. 5.1.2. Несоответствие данных о пациенте, внесенных в Реестр медицинской помощи, Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан, Реестр счетов на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации данным о пациенте, включенным в Регистр застрахованных. 5.1.3. Нарушение правил оформления реестров счетов, отсутствие или внесение ошибочных данных о пациенте, документах, удостоверяющих личность, подтверждающих льготы, социальном статусе, данных об учреждении здравоохранения и враче, оказавшем услугу, данных об услугах и их количестве. 5.1.4. Включение в реестры услуг, не входящих в территориальную программу ОМС; оказанных гражданам, не подлежащим ОМС; включение в реестры не лицензированных видов медицинской помощи; а также медицинской помощи, оказанной врачами, не имеющих действующих сертификатов. 5.1.5. Включение в реестры услуг, не соответствующих периоду подачи реестров счетов, умышленное изменение периодов, а также лабораторно-диагностических исследований, консультаций, давность которых превышает 3 месяца на дату завершения диспансеризации детей-сирот, дополнительной диспансеризации работающих граждан. 5.1.6. Неверное определение кода услуги, шифра МКБ-10, результата лечения, результата диспансеризации детей-сирот, дополнительной диспансеризации работающих граждан. Несоответствия услуг полу, возрасту пациентов, применение несовместимых кодов работ, кодов работ и заболеваний в стоматологии в стоматологии. 5.1.7. Неверное применение тарифов учетной единицы по условиям оказания медицинской помощи, произвольное изменение стоимости лечения. 5.1.8. Увеличение объемов и стоимости медицинских услуг путем: - включения в реестры одного страхового случая, услуги два и более раза (дублирование); - повторного включения услуг в реестры, в том числе путем манипуляции диагнозами; - включения медицинской помощи, оказанной пациенту в поликлинике в период его пребывания в круглосуточном или дневном стационаре; - включения медицинской помощи, оказанной пациенту в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре; - произвольного увеличения количества услуг при проведении диспансеризации детей-сирот, дополнительной диспансеризации работающих граждан путем включения в реестры незаконченных случаев диспансеризации; - необоснованного увеличения количества услуг (посещений, койко-дней, пациенто-дней, УЕТ), не связанного с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе по организационным причинам и др. 5.2 Нарушения, выявляемые при организации медико-экономической экспертизы страховых случаев, в том числе: 5.2.1. Необоснованное завышение объема и стоимости медицинской помощи - удержание 100% стоимости лечения страхового случая, в том числе: - манипуляция диагнозами, необоснованное усиление степени тяжести заболевания, степени функциональных нарушений при основном и сопутствующих заболеваниях без их клинического подтверждения и фактического лечения, включение в реестр услуг, не указанных в сертификате (лицензии) лечебно-профилактического учреждения, не предусмотренных территориальной программой ОМС; - внесение в реестры счетов диагнозов (кодов работ, зубной формулы, кодов КСГ, ОГЗ, МЭС), не соответствующих диагнозам, имеющимся в медицинских документах; - необоснованные переводы из отделения в отделение и из стационара круглосуточного пребывания в стационары дневного пребывания для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов; - необоснованная задержка больного в стационаре круглосуточного (дневного) пребывания после достижения клинического эффекта; - манипуляция персональными данными пациентов; - внесение в реестры услуг, оказанных контингентам, не подлежащим ОМС, - дублирование услуг, кратность и количество которых предусмотрена действующими нормативными актами (необоснованное повторное оказание медицинских услуг, предусмотренных в Приложении 26 к Регламенту (класс XXI Z00-Z99)); - прием непрофильных больных, если иное не предусмотрено в действующих нормативных актах. 5.2.2. Выставление счета за фактически не оказанные услуги - удержание 100 % стоимости лечения страхового случая, в том числе: - внесение в реестры медицинских услуг в количестве (койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ) превышающем фактическое количество медицинских услуг в медицинских документах, приводящее к искажению статистических данных, произвольному увеличению объемов и стоимости медицинской помощи; - произвольное увеличение количества койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ, сложных услуг, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе по организационным причинам (внутри страхового случая при полном совпадении с реестрами счетов); неоднократное повторное заведение медицинских карт стационарных больных, талонов амбулаторного пациента для лечения (регистрации) сопутствующих заболеваний, синдромов; - включение в сводные реестры счетов дней, затраченных пациентом на амбулаторные консультации в ЛПУ областного центра; - включение в реестры счетов дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот при отсутствии обязательных врачебных осмотров (врачебные осмотры заменены осмотрами среднего медицинского персонала, полнота и описание осмотра не соответствует нормативной базе МЗ); - включение в реестры счетов дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот при отсутствии обязательных лабораторных и инструментальных исследований; 5.2.3. Отсутствие первичной документации без уважительных причин - удержание 100 % стоимости лечения страхового случая: 5.2.4. Нарушение ведения медицинской документации, приведшей к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения - удержание 100% стоимости лечения страхового случая, в том числе: - отсутствие данных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, протоколов патологоанатомических вскрытий; - ведение документации (осмотр, дневник) не соответствует действующим нормативным актам, формальное динамическое наблюдение; - медицинские карты амбулаторных больных не содержат сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению (отсутствует страховой номер индивидуального лицевого счета, серия и номер полиса, Ф.И.О. гражданина, дата рождения, N справки МСЭ, код МКБ-10) - медицинские карты амбулаторных больных не содержат сведений о выписанных лекарственных средствах, отпущенных аптеками, отсутствуют номера выписанных рецептов и др. 5.2.5. Прочие причины - удержание 100 % стоимости лечения страхового случая, в том числе: - результат дополнительной диспансеризации, внесенный в реестры счетов, отчетные формы не соответствует данным о состоянии здоровья, диагнозам, имеющимся в медицинской карте амбулаторного больного; - давность медицинских осмотров, лабораторно-диагностических исследований на дату завершения диспансеризации превышает 3 месяца с момента осмотра (исследования) и др. 5.3. Нарушения, выявляемые при организации экспертизы качества медицинской помощи, в том числе: 5.3.1. Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - удержание 100 % стоимости лечения экспертного случая, в том числе: - некачественный сбор информации о больном и его заболевании, отсутствие (неполное описание) объективных данных, формальное динамическое наблюдение, не позволившие разработать диагностический алгоритм, что привело или могло привести к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения; - невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение показанных обследований, направленных на раннее выявление туберкулеза, новообразований, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний; - невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение показанных обследований, консультаций, консилиумов, направленных на подтверждение степени функциональных нарушений при основном и сопутствующем заболеваниях, исследований для контроля качества лечения, что привело или могло привести к диагностической ошибке, осложнениям, летальному исходу и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения; - отсутствие клинического диагноза (отсутствие некоторых фрагментов диагноза) основного (сопутствующего) заболевания, не соответствие диагноза клинико-диагностическим данным, что повлияло на выбор и тактику лечения, качество медицинской помощи, прогноз; - расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов II-III категории; - медикаментозное, восстановительное лечение при основном (сопутствующем) заболеваниях не проводилось (проводилось не в полном объеме), применялись не все основные средства (средства применялись в неадекватных дозах), использовались не все методы лечения, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков лечения; - необоснованное проведение лечебных и диагностических мероприятий, в том числе назначение непоказанных процедур, манипуляций, консультаций, операций, исследований при основном и сопутствующем заболеваниях, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения; - необоснованное назначение лекарственных средств, не включенных в стандарты, не соответствующих диагнозу, возрасту, полу пациента, характеру и тяжести основного и сопутствующего заболеваний, при отсутствии медицинских показаний, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения; - назначение несовместимых лекарственных средств, лекарственных средств без учета их побочных действий, назначение неверной дозировки лекарственного средства, выписка лекарственных средств в количестве, превышающем необходимое на 1 курс лечения при острых заболеваниях или на 1 месяц лечения при хронических заболеваниях, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения; - одномоментное назначение лекарственных средств синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения; - отсутствие консультаций узких специалистов (решения ВК), подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата, необоснованное назначение лекарственных средств при заболеваниях, диагноз которых не подтвержден клинико-диагностическими данными, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. - выписка льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении. - преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, несвоевременная (ранняя) выписка из стационара круглосуточного/дневного пребывания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента), приведшее к осложнениям, летальному исходу, повторным госпитализациям, повторным обращениям в поликлинику; - необоснованное прерывание курса лечения на выходные и праздничные дни; - необоснованное удлинение сроков предоперационного периода: у плановых больных свыше одних суток, у больных с онкологической патологией свыше 3-х суток, у экстренных больных свыше 1 часа (в ЦРБ свыше 2 часов), что привело или могло привести к снижению качества лечения, ухудшению прогноза, осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков госпитализации; - грубые ошибки, допущенные при проведении оперативного пособия, которые привели или могли привести к возникновению осложнений, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков лечения, повторным госпитализациям. - имела место неверно выбранная тактика оперативного пособия что привело или могло привести к снижению качества лечения, ухудшению прогноза, осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков госпитализации. - послеоперационные осложнения, обусловленные неверно выбранной тактикой, потребовавшие повторных операций и/или длительного восстановительного лечения; - имели место травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения, возникшие в период лечения больного в учреждении здравоохранения; 5.3.2. Необоснованная госпитализация - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе: - необоснованная госпитализация в стационары круглосуточного пребывания пациентов, не нуждающихся в применении интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям (амбулаторный случай). - необоснованная госпитализация в стационары дневного пребывания пациентов, не нуждающихся в применении интенсивных методов диагностики и лечения и краткосрочного медицинского наблюдения до 6 часов (амбулаторный случай). - госпитализация больных в отделения круглосуточного пребывания, дневные стационары на обследование, не требующее наблюдения за состоянием больных до 6 часов и более. Исключение составляют обследования, проводимые под наркозом и/ или требующие наблюдения за пациентом до 6 часов. - госпитализация для проведения амбулаторных операций и манипуляций. 5.3.3. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи - организация защиты прав застрахованных граждан в досудебном порядке с привлечением, по согласованию сторон, органов управления здравоохранением, Росздравнадзора. Принятие управленческого решения в досудебном порядке или организация защиты прав застрахованных граждан в судебном порядке, в том числе в случаях: - отказа застрахованному гражданину в медицинской помощи; - отказа застрахованному гражданину в выборе учреждения здравоохранения (при наличии договоров на оказание медицинской помощи по ОМС; - отказа застрахованному гражданину в выборе лечащего врача (при наличии согласия врача). 5.3.4. Повторное обращение пациентов за медицинской помощью по той же причине в течение 10 дней после окончания амбулаторного лечения, в течение 30 дней после лечения в стационаре круглосуточного/дневного пребывания - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе: - повторная госпитализация в стационары, повторное обращение в амбулаторно-поликлиническое учреждение, обусловленное рецидивом заболевания или осложнением, возникшим вследствие низкого уровня оказания медицинской помощи при основном и сопутствующем заболеваниях на предыдущем этапе; - повторная госпитализация для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов, имевшихся у пациента, но не пролеченных на предыдущем этапе лечения 5.3.5. Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе: - необоснованная задержка в приемном отделении учреждения здравоохранения свыше 1 часа больных, направленных на госпитализацию с подозрением на острые заболевания и состояния и свыше 2-х часов больных, направленных на госпитализацию в плановом порядке; - несвоевременное направление на госпитализацию, несвоевременный перевод, при наличии показаний в ЦРБ, учреждения здравоохранения клинического уровня, что привело ухудшению качества лечения, ухудшению прогноза и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения; - несвоевременный перевод, при наличии клинических показаний, в учреждения здравоохранения, оказывающие специализированную медицинскую помощь (диспансеры, специализированные больницы). 5.3.6. Непрофильная госпитализация - удержание 100% стоимости экспертного случая. 5.3.7. Взимание платы с застрахованных граждан за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу ОМС - восстановление учреждениями здравоохранения в досудебном порядке необоснованно затраченных средств на личный счет пациента; удержание СМО 500% стоимости экспертного случая; принятие управленческого решения в досудебном порядке органами управления здравоохранением, Росздравнадзором; судебная защита граждан, в том числе: - взимание платы с застрахованных граждан за медицинскую помощь, включенную в стандарты, протоколы; - приобретение за счет личных средств застрахованных граждан, в период пребывания в стационаре круглосуточного/дневного пребывания, лекарственных средств, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, или назначенных по клиническим показаниям решением ВК; - приобретение за счет личных средств застрахованных граждан лекарственных средств и предметов медицинского назначения, необходимых для оказания помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней, травмах, отравлениях; - приобретение за счет личных средств застрахованных граждан лекарственных средств, предметов медицинского назначения, расходных материалов для проведения лабораторных и инструментальных исследований; - приобретение лекарственных средств включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, пломбировочных материалов химического отверждения и других стоматологических материалов отечественного производства, используемых при лечении заболеваний зубов и полости. 5.3.8. Нарушение условий пребывания пациента в учреждении здравоохранения - принятие управленческого решения в досудебном порядке после проведения экспертизы с привлечением по согласованию сторон органов управления здравоохранением, Роспотребнадзора, Росздравнадзора, в том числе: - внутрибольничное инфицирование; - грубый дефект ухода за больным; - нарушение правил транспортировки тяжелых больных. 5.3.9. Другие нарушения - удержание 100% стоимости экспертного случая: - отсутствие в медицинских документах правильно оформленного информированного согласия на получение медицинской помощи; - отсутствие в медицинских документах правильно оформленного информированного отказа от получения медицинской помощи; - отсутствие в медицинских документах в случаях, предусмотренных действующим законодательством, правильно оформленного отказа от проведения патологоанатомического вскрытия; 5.3.10. Действия, препятствующие проведению вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества удержание - 10 % стоимости медицинских услуг (за период несостоявшейся проверки), в том числе: - отказ администрации учреждении здравоохранения от проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, предусмотренного действующими законодательно-нормативными актами Российской Федерации и условиями договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию. 6. Урегулирование спорных вопросов. Споры между сторонами по вопросам контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области решаются путем проведения повторной экспертизы или третейским судом. Приложение 1 к Приложению 8 Акт технологического (первичного, повторного) контроля файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС страховщиком" (Приложение дополнено - Постановление Коллегии Орловской области от 05.02.2009 г. N 25) ОГРН СМО ___________________ Наименование СМО _________________ ОГРН ЛПУ ___________________ Наименование ЛПУ _________________ Период ________________ 200 г. |————————————|————————————|—————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————| | Код ошибки | Тип ошибки | Название ошибки | Количество ошибочных записей | Сумма по ошибочным записям | |————————————|————————————|—————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————| | | | | | | |————————————|————————————|—————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————| | | | | | | |————————————|————————————|—————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————| | | | | | | |————————————|————————————|—————————————————|——————————————————————————————|————————————————————————————| Сумма выставленных счетов: Сумма, отклоненная от оплаты по фатальным ошибкам: Технологический контроль провел: ____________________ _____________ _________________ (должность) (подпись) (фамилия и.о.) Приложение 2 к Приложению 8 Протокол технологического (первичного, повторного) контроля файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком" (Приложение дополнено - Постановление Коллегии Орловской области от 05.02.2009 г. N 25) ОГРН СМО ___________________ Наименование СМО _________________ ОГРН МУ ____________________ Наименование МУ __________________ Период ________________ 200 г. |———————————|——————|———————|———————|——————————|————————|————|—————————|—————————|————————|——————————|———————————|———————|——————————|——————|———————| | Полис | Адрес| Место | Вид | Код проф.| Фамилия| Имя| Отчество| Дата | Дата | Дата | Количество| Код | Стоимость| Код | Код | | | | учебы,| мед. | отделения| | | | рождения| начала | окончания| учетных | МКБ-10| лечения | врача| ошибки| | | | работы| помощи| | | | | | лечения| лечения | единиц | | | | в | | | | | | | | | | | | | | | | | записи| |—————|—————|——————|———————|———————|——————————|————————|————|—————————|—————————|————————|——————————|———————————|———————|——————————|——————|———————| |серия|номер| | | | | | | | | | | | | | | | |—————|—————|——————|———————|———————|——————————|————————|————|—————————|—————————|————————|——————————|———————————|———————|——————————|——————|———————| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |—————|—————|——————|———————|———————|——————————|————————|————|—————————|—————————|————————|——————————|———————————|———————|——————————|——————|———————| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |—————|—————|——————|———————|———————|——————————|————————|————|—————————|—————————|————————|——————————|———————————|———————|——————————|——————|———————| Технологический контроль провел: ____________ (Должность) ____________ (Ф.И.О.) ________ (Подпись) Дата ____________________ 200 г. Примечание: Копии протоколов технологического контроля файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС страховщиком" выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию. Приложение 3 к Приложению 8 АКТ медико-экономической экспертизы (первичной, отложенной, повторной) файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС страховщиком" (Приложение дополнено - Постановление Коллегии Орловской области от 05.02.2009 г. N 25) ОГРН СМО ___________________ Наименование СМО _________________ ОГРН ЛПУ ___________________ Наименование ЛПУ _________________ Период ________________ |————————|—————————————|—————————————|—————————|———————|——————————|——————————|—————————————|————————————|—————————|————————————|—————————|———————————|————————|———————————|————————|————————|———————————|————————————| | N п/п | Код вида | Код | Фамилия | Имя | Отчество | Дата | Место | Социальный | Место | Количество | Дата | Дата | Код | Код | Личный | Код | Стоимость | Примечание | | | медицинской | профильного | | | | рождения | постоянной | статус | работы, | учетных | начала | окончания | МКБ-10 | должности | код | ошибки | лечения | | | | помоши | отделения | | | | | регистрации | | учебы | единиц | лечения | лечения | | врача | врача | | | | |————————|—————————————|—————————————|—————————|———————|——————————|——————————|—————————————|————————————|—————————|————————————|—————————|———————————|————————|———————————|————————|————————|———————————|————————————| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | |————————|—————————————|—————————————|—————————|———————|——————————|——————————|—————————————|————————————|—————————|————————————|—————————|———————————|————————|———————————|————————|————————|———————————|————————————| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |————————|—————————————|—————————————|—————————|———————|——————————|——————————|—————————————|————————————|—————————|————————————|—————————|———————————|————————|———————————|————————|————————|———————————|————————————| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |————————|—————————————|—————————————|—————————|———————|——————————|——————————|—————————————|————————————|—————————|————————————|—————————|———————————|————————|———————————|————————|————————|———————————|————————————| |—————————————| |————————| Итого: не подлежит оплате учетных единиц | | На | | руб. коп. | | сумму: | | |—————————————| |————————| Врач-эксперт ТФОМС ________________ (Ф.И.О.) __________ (Подпись) Дата "___" __________________ 200 г. Примечание: 1. код врачебной должности должен быть обязательно заполнен при учете медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях 2. Копии актов медико-экономической эксперизы файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС страховщиком", выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию. Приложение 4 к Приложению 8 СВОДНЫЙ АКТ медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) в учреждении здравоохранения (Приложение дополнено - Постановление Коллегии Орловской области от 05.02.2009 г. N 25) ОГРН СМО ___________________ Наименование СМО _________________ ОГРН ЛПУ ___________________ Наименование ЛПУ _________________ К отчету за ___________________________ 200 г. |—————|——————————————|———————————|—————————|———————|——————————|————————|————————|——————————|——————————|————————|——————————|————————|——————————|——————————|——————————| | N | Полис ОМС | Место | Фамилия | Имя | Отчество | Дата | Дата | Дата | Дата | К-во | Код | Личный | Код |Стоимость |Примечание| | п/п | |постоянной | | | |рождения| начала | окончания| посещения| учетных| врачебной| код | ошибки | | | | | |регистрации| | | | | лечения| лечения | | единиц | должности| врача | | | | | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | | | | | | | | видам | | | | | | |—————|——————|———————|———————————|—————————|———————|——————————|————————|————————|——————————|——————————|————————|——————————|————————|——————————|——————————|——————————| | | Серия| Номер | | | | | | | | | | | | | | | |—————|——————|———————|———————————|—————————|———————|——————————|————————|————————|——————————|——————————|————————|——————————|————————|——————————|——————————|——————————| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |—————|——————|———————|———————————|—————————|———————|——————————|————————|————————|——————————|——————————|————————|——————————|————————|——————————|——————————|——————————| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |—————|——————|———————|———————————|—————————|———————|——————————|————————|————————|——————————|——————————|————————|——————————|————————|——————————|——————————|——————————| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |—————|——————|———————|———————————|—————————|———————|——————————|————————|————————|——————————|——————————|————————|——————————|————————|——————————|——————————|——————————| Итого не подлежит оплате из средств ОМС: |————————| |————————| Законченных случаев | | На сумму | | руб. лечения в стационаре: | | | | |————————| |————————| |————————| |————————| Законченных случаев | | На сумму | | руб. лечения в дневном | | | | стационаре: | | | | |————————| |————————| |————————| |————————| Посещений в | | На сумму | | руб. амбулаторно-поликлини | | | | ческих учреждениях: | | | | |————————| |————————| |————————| |————————| Условные единицы | | На сумму | | руб. трудозатрат в | | | | стоматологических | | | | поликлиниках: | | | | |————————| |————————| Врач-эксперт ТФОМС ________________ (Ф.И.О.) __________ (Подпись) Дата "___" __________________ 200 г. Примечание: копии сводных актов медико-экономической эксперизы медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) в учреждении здравоохранения, выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию. Приложение 5 к Приложению 8 АКТ экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ) (Приложение дополнено - Постановление Коллегии Орловской области от 05.02.2009 г. N 25) Код территории __________ Код ЛПУ ________ Код отделения ________ N истории болезни/амбулаторной карты ____________________________ ФИО пациента ____________________________________________________ Дата рождения пациента __________ Код социального статуса _______ Дата поступления ________ Дата выписки _________ Количество к/дней, дней, посещений, УЕТ _______ Даты посещений __________________________________________________ Клинический диагноз основного заболевания _______________________ Клинический диагноз сопутствующего заболевания __________________ УКЛ (ЛПУ) ______ Код врачебной должности ________________________ ФИО лечащего врача _______________ Личный код врача _____________ 1. ШКАЛА ОЦЕНКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО СТАНДАРТА |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Обследование проведено с полным набором диагностических мероприятий, подтверждающих | | | диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, степень функциональных нарушений, их | 1,0 | | осложнения (лабораторные, инструментальные, функциональные, лучевые методы диагностики, | | | консилиумы, консультации) | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Не выполнены исследования, направленные на раннее выявление туберкулеза, новообразований,| | | сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний | 0,9 | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Не проведены исследования, подтверждающие степень функциональных нарушений | | | при сопутствующих заболеваниях, требующих обследования и лечения в стационаре, влияющих | 0,8 | | на выбор лечения | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Не проводились исследования, подтверждающие степень функциональных нарушений при основном| | | заболевании, влияющие на выбор лечения | 0,7 | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Не проводились исследования для контроля качества лечения | 0,6 | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Не качественно собранный анамнез, неполное описание объективных данных, не позволяющих | Удержание | | разработать диагностический алгоритм | 100 % | | | стоимости | | | экспертного | | | случая | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Не выполнены, несвоевременно или некачественно выполнены показанные лабораторные, | | | инструментальные, функциональные, лучевые методы диагностики, консультации, консилиумы, | | | что привело к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания, летальному исходу | | | или удлинению сроков госпитализации | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Выполнены непоказанные при основном, сопутствующем заболеваниях обследования | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Обследования в стационаре не показаны (амбулаторный случай) | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| 2. ШКАЛА ОЦЕНКИ ДИАГНОЗА |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Поставлен развернутый клинический диагноз | 1,0 | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Диагноз соответствует клинико-диагностическим данным, но отсутствуют | | | некоторые фрагменты, влияющие на выбор лечения при сопутствующих | 0,9 | | заболеваниях | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Отсутствует заключительный клинический диагноз сопутствующего | | | заболевания, влияющий на выбор и качество лечения основного заболевания | 0,6 | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Диагноз соответствует клинико-диагностическим данным, но отсутствуют | | | некоторые фрагменты, влияющие на выбор лечения при основном заболевании | 0,5 | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Отсутствует заключительный клинический диагноз основного заболевания, | Удержание | | что повлияло на выбор лечения, снижение качества или ухудшение прогноза | 100% | | | стоимости | | | экспертного | | | случая | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Диагноз не соответствует клинико-диагностическим данным | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов | | | II - III категории по Смолянинову | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| 3. ШКАЛА ОЦЕНКИ СТАНДАРТА ЛЕЧЕНИЯ |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Медикаментозное восстановительное лечение проводилось в полном объеме | 1,0 | | при основном и сопутствующем заболеваниях | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Медикаментозное, восстановительное лечение при основном, сопутствующем заболеваниях | | | проводилось не в полном объеме: применялись не все основные средства; средства | 0,9 | | применялись в неадекватных дозах; использовались не | | | все методы лечения, но это не повлияло на качество, удлинение сроков госпитализации | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Медикаментозное, восстановительное лечение при основном, сопутствующем заболеваниях | | | проводилось не в полном объеме: применялись не все основные средства; средства | 0,6 | | применялись в неадекватных дозах; использовались не | | | все методы лечения, что создало риск прогрессирования имеющегося | | | заболевания, привело к ухудшению прогноза | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Медикаментозное, восстановительное лечение при основном, сопутствующем заболеваниях | Удержание | | проводилось не в полном объеме, применялись не все основные средства, медикаментозные | 100 % | | средства применялись в неадекватных дозах; использовались не все методы лечения, что | стоимости | | привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению | Удержание | | | 100 % | | | стоимости | | | экспертного | | | случая | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Необоснованное назначение лекарственных средств, не включенных в стандарты лечения, не | | | соответствующих диагнозу, возрасту пациента, характеру и тяжести основного и | | | сопутствующего заболеваний, при отсутствии медицинских показаний; отсутствие консультации| | | узких специалистов (решения ВК), подтверждающих целесообразность выбора лекарственного | | | препарата; необоснованное назначение лекарственных препаратов при заболевании, диагноз | | | которого не подтвержден дополнительными методами обследования, связанное с риском для | | | здоровья пациента и/или приводящие к удорожанию лечения | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Назначение несовместимых лекарственных средств или лекарственных средств без учета их | | | побочных действий, назначение неверной дозировки лекарственного средства, связанные с | | | риском для здоровья пациента и/или приводящие к удлинению сроков (удорожанию) лечения | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Одномоментное назначение пяти и более лекарственных препаратов (полипрагмазия) или свыше | | | десяти в течение месяца без решения врачебной комиссии; выписка лекарственных средств в | | | количестве превышающем необходимое на 1 курс лечения при острых заболеваниях или на 1 | | | месяц лечения при хронических заболеваниях (за исключением случаев, предусмотренных в | | | нормативно-законодательных актах); одномоментное назначение лекарственных | | | средств-синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию, связанное с риском для | | | здоровья пациента и/или приводящие к удорожанию лечения | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Выписка льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Преждевременное прекращение курса лечения (несвоевременная (ранняя) выписка из стационара| | | круглосуточного наблюдения, завершение лечения в амбулаторно-поликлинических условиях),| | | приведшее к осложнениям, летальному исходу, повторным госпитализациям, обращениям в| | | поликлинику | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| 4. ШКАЛА ОЦЕНКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Правильно определена тактика и адекватно выполнена операция без осложнений. | 1,0 | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Имели место погрешности в ходе операции, которые не привели к значительному снижению | | | качества лечения и удлинению сроков госпитализации. | 0,9 | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Необоснованное удлинение сроков предоперационного периода, определенных настоящим | | | "Положением", что привело к ухудшению качества лечения, прогноза или удлинению сроков | Удержание | | госпитализации. | 100 % | | | экспертного | | | случая | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Имели место грубые ошибки при проведении оперативного пособия, приведшие к осложнениям, | | | инвалидности, летальному исходу или удлинению сроков госпитализации. | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| | Имели место послеоперационные осложнения, обусловленные неверно выбранной тактикой, | | | потребовавшие повторной операции или длительного восстановительного лечения | | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————| Примечание: при заполнении акта эксперт должен подчеркнуть дефекты в шкалах, в замечаниях указать причину снижения коэффициента, а при выявлении дефектов, включенных в "Порядок контроля объемов и качества медицинской помощи", но не вошедших в настоящий Акт, выставить коэффициент УКЛ равный "0" Диагноз эксперта: _______________________________________________ Заключение эксперта (выявление причин низкого качества, предложения): ________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ УКЛ эксперта _____ Ф.И.О. эксперта ______ Подпись _______ Дата экспертизы _______ Примечание: Копии актов экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ) выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию. (Приложения 1 - 5 дополнены - Постановление Коллегии Орловской области от 05.02.2009 г. N 25) Приложение 9 к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2009 год ПОРЯДОК организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации (В редакции Постановления Коллегии Орловской области от 05.02.2009 г. N 25) 1. Общие положения Порядок организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации разработан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации "О порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам Территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" от 24.12.2007 N 921; приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан" от 20.02.2008 N 80н; приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об утверждении отчетных форм по проведению дополнительной диспансеризации" от 14.04.2008 N 82 и "Об утверждении реестра счетов и порядка ведения реестра счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан" от 14.04.2008 N 84; приказом Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования "Об организации финансового обеспечения расходов на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" от 25.04.2008 N 24; "Порядком организации контроля объемов и качества в системе ОМС Орловской области", принятым на территории Орловской области; письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О проведении дополнительной диспансеризации" от 26.06.2008 N 3275/26-2; "Регламентом информационного взаимодействия между лечебно-профилактическими учреждениями, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС" от 24.01.2006 (с дополнениями и изменениями от 2006, 2007, 2008 годов) и другими нормативными актами. 1.2. Порядок организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации (далее - Порядок), устанавливает единые организационные и методические принципы организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам, в ходе проведения дополнительной диспансеризации. 1.3. Порядок определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут учреждения здравоохранения (далее - УЗ) за объем и качество медицинской помощи, оказанной работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации; ответственности Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее Фонд) за осуществление контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации, а также контроля за целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования направляемых на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2026 Июнь
|
