Постановление Коллегии Орловской области от 31.12.2008 № 411

     2.2.5. Осуществлять  контроль  объемов  и  качества   медицинской
помощи,  оказываемой   застрахованным  в   соответствии  с   настоящим
Договором,   Порядком   организации  контроля   объемов   и   качества
медицинской  помощи  в  системе   ОМС  Орловской  области  и   другими
нормативными актами  в порядке,  определенном Правилами  обязательного
медицинского страхования граждан на территории Орловской области.
     2.2.6. Осуществлять   финансирование   мероприятий,    проводимых
Учреждением   по  повышению   квалификации   врачебного  персонала   и
совершенствованию лечебно-диагностического процесса в целях  повышения
качества  оказываемой   застрахованным  медицинской  и   лекарственной
помощи,  призванных  уменьшить  вероятность  возникновения   страховых
событий   из   средств   резерва   финансирования    предупредительных
мероприятий, в случае  его формирования. Порядок расходования  средств
данного резерва согласовывается с Орловским ТФОМС.
     
                      3. Ответственность сторон
     
     3.1. За нарушение  сроков  и объемов  оплаты медицинской  помощи,
предусмотренных  п. 2.2.2   настоящего  Договора,  Учреждение   вправе
потребовать от Страховщика уплаты пени в размере 0,01% за каждый  день
просрочки от причитающейся к перечислению суммы.
     3.2. За  нарушение  сроков  представления  отчетной  документации
Страховщик вправе  потребовать  от Учреждения  уплаты  пени в  размере
0,01% от причитающейся к  перечислению суммы за каждый день  просрочки
по каждому документу.
     3.3. Учреждение   несет    ответственность   за    предоставление
медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, за  необоснованное
отклонение  от стандартов  медицинской  помощи, подтвержденное  актами
экспертизы, а также за недостоверность счетов-фактур и реестров счетов
за оказанную медицинскую помощь, представленных к оплате Страховщику.
     В случаях  предоставления  застрахованным  гражданам  медицинской
помощи  ненадлежащего  объема  и  качества  к  Учреждению  применяются
санкции  в соответствии  с  Порядком  организации контроля  объемов  и
качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области.
     Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются  в
соответствии с порядками контроля.
     3.4. В   случае   причинения   вреда   здоровью   застрахованного
Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.
     3.5. Страховщик     вправе     требовать     в      установленном
законодательством  РФ   порядке  от   Учреждения  возмещения   ущерба,
причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.
     3.6. При  выявлении   специалистами   Орловского  ТФОМС   случаев
нецелевого использования средств ОМС в Учреждении, а именно:
     - на оплату расходов, не входящих в структуру тарифа на  оказание
медицинской помощи в системе ОМС;
     - на   оплату  видов   медицинской   помощи,  не   включенной   в
территориальную программу ОМС;
     - расходование   средств    ОМС    сверх   норм,    установленных
соответствующими Министерствами (ведомствами) РФ;
     - расходование   средств   ОМС  при   отсутствии   подтверждающих
документов;
     - направление средств на финансирование структурных подразделений
(служб) учреждений  здравоохранения,  финансируемых  за  счет  средств
соответствующих бюджетов;
     Учреждение обязано в течение  3-х месяцев восстановить  средства,
использованные не по  назначению, на расчетный  счет по учету  средств
ОМС. В случае  не восстановления средств  в указанные сроки  Орловский
ТФОМС направляет предписание Страховщику об уменьшении  окончательного
расчета  Учреждению  на  сумму  выявленного  в  Учреждении  нецелевого
использования средств.
     
         4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
     
     4.1. Стороны освобождаются  от ответственности  за частичное  или
полное  неисполнение обязательств  по  настоящему Договору,  если  это
неисполнение  явилось  следствием  обстоятельств  непреодолимой  силы,
возникших после заключения договора в результате событий чрезвычайного
характера,  которые  Стороны  не  смогли  предвидеть  и  предотвратить
разумными мерами.
     
                5. Численность застрахованных граждан
     
     5.1. Численность застрахованных граждан в системе ОМС  составляет
__ человек.
     5.2. Обо всех  изменениях  численности застрахованных  Страховщик
извещает Учреждение.
     5.3. Реестры  застрахованных  граждан  в  системе   обязательного
медицинского страхования исполненные в бумажном или электронном  виде,
являются неотъемлемой частью настоящего Договора.
     
                      6. Уведомления и сообщения
     
     6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в  связи
с исполнением настоящего  Договора, должны  быть сделаны в  письменной
форме.
     6.2. Стороны обязуются  незамедлительно извещать  друг друга  обо
всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.
     
            7. Порядок прекращения и расторжения договора
     
     7.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:
     - истечения срока действия договора;
     - ликвидации одной из Сторон:
     - принятия судом решения о признании договора недействительным.
     7.2. Настоящий Договор  может быть расторгнут  досрочно любой  из
Сторон в одностороннем порядке в следующих случаях:
     - по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме
     - по  инициативе  Страховщика  (Учреждения)  в  случае  нарушения
Учреждением (Страховщиком) условий настоящего Договора;
     - истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;
     - истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии  на
право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
     7.3. При   досрочном    расторжении    настоящего   Договора    в
одностороннем    порядке    Сторона-инициатор   извещает    об    этом
противоположную  Сторону   за   30  дней   до  предполагаемого   срока
расторжения  договора  в   письменном  виде  с  перечислением   причин
досрочного расторжения.
     7.4. Изменение нормативно-правовой  базы ОМС является  основанием
для внесения изменений  в условия настоящего Договора,  а в случае  не
достижения соглашения Сторон по внесению изменений в договор  является
основанием для его досрочного расторжения.
     
                      8. Срок действия договора
     
     8.1. Срок действия настоящего Договора с "____" __________ 200___
года по "____" ___________ 200___ года.
     
                          9. Прочие условия
     
     9.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам из других
субъектов РФ  по  программе  обязательного  медицинского   страхования
(межтерриториальные  расчеты)  производится в  порядке,  установленном
законодательством РФ и нормативными актами Федерального фонда ОМС.
     9.2. При  прекращении   или   досрочном  расторжении   настоящего
Договора Стороны производят окончательный расчет в течение 30-ти  дней
после прекращения  действия  договора, при  этом ликвидируют  взаимную
дебиторскую   и  кредиторскую   задолженность,   о  чем   составляется
соответствующий  Акт,  копия  которого  незамедлительно   направляется
Страховщиком в Орловский ТФОМС.
     9.3. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны
руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
     9.4. Настоящий  Договор  составлен в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую  силу. Один экземпляр  находится у  Учреждения,
второй у Страховщика.
     
                    10. Юридические адреса сторон
     
     Страховщик:
     ________________________________________________________________
     М.П.
     
     Учреждение:
     ________________________________________________________________
     М.П.
     
     
                                                          Приложение 3
                                                       к постановлению
                                            Коллегии Орловской области
                                           от 31 декабря 2009 г. N 411
          
                               ПОРЯДОК
         ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И РАСХОДОВАНИЯ СРЕДСТВ 
         В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                          ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
     
     1. Настоящий Порядок  финансового  взаимодействия и  расходования
средств  в системе  обязательного  медицинского страхования  Орловской
области  (далее  -  Порядок)  разработан  в  соответствии  с   Законом
Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании
граждан  в  Российской  Федерации"  (в  ред.  Федерального  закона  от
29.12.2006 N 258-ФЗ),  Основами законодательства Российской  Федерации
об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (в ред. Федерального
закона  от  29.12.2006  N  258-ФЗ  (ред.  от  18.10.2007)),  Бюджетным
кодексом  Российской   Федерации  (в  ред.   Федерального  закона   от
24.07.2008 N 161-ФЗ),  Налоговым кодексом Российской Федерации  (часть
вторая)  от  05.08.2000  N  117-ФЗ  (в  ред.  Федерального  закона  от
13.10.2008  N  172-ФЗ), постановлением  Верховного  Совета  Российской
Федерации   от  24.02.1993   N   4543-1  "О   порядке   финансирования
обязательного медицинского страхования  граждан на  1993 год" (в  ред.
Федерального  закона  от  05.08.2000  N  118-ФЗ  (ред.   24.03.2001)),
постановлением Совета Министров  - Правительства Российской  Федерации
от 11.10.1993  N 1018  "О мерах по  выполнению Закона  РФ "О  внесении
изменений  и  дополнений  в Закон  РСФСР  "О  медицинском  страховании
граждан в РСФСФ" (в ред. постановления Правительства РФ от  14.10.2005
N 615), Временным  порядком финансового взаимодействия и  расходования
средств  в  системе обязательного  медицинского  страхования  граждан,
утвержденным  Федеральным  фондом   ОМС  05.04.2001  N  1518/21-1   по
согласованию  с  Министерством  здравоохранения  РФ  от  06.04.2001  N
2510/3586-01-34  и  Министерством  финансов  Российской  Федерации  от
27.04.2001  N 12-03-14,  и  устанавливает общие  принципы  финансового
взаимодействия  органа   исполнительной   власти  Орловской   области,
Управления  Федеральной   налоговой  службы   по  Орловской   области,
Управления   Федерального    казначейства   по   Орловской    области,
Федерального  и   Орловского  территориального  фондов   обязательного
медицинского   страхования,   субъектов   обязательного   медицинского
страхования   (страхователь,   страховая   медицинская    организация,
учреждение  здравоохранения)  в  системе  обязательного   медицинского
страхования.
     2. Доходы бюджета Орловского территориального фонда обязательного
медицинского страхования   (далее   -   Территориальный   фонд    ОМС)
формируются за счет:
     2.1. Налоговых доходов:
     2.1.1. единого социального налога;
     2.1.2. доходов, распределяемых органами Федерального казначейства
между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающие от
уплаты следующих  налогов,  предусмотренных  специальными   налоговыми
режимами:
     - налога, взимаемого  в  связи с  применением упрощенной  системы
налогообложения;
     - налога,  взимаемого  в  виде   стоимости  патента  в  связи   с
применением упрощенной системы налогообложения;
     - минимального   налога,  взимаемого   в   связи  с   применением
упрощенной системы налогообложения;
     - единого  налога   на  вмененный  доход   для  отдельных   видов
деятельности;
     - единого сельскохозяйственного налога;
     2.2. Неналоговых доходов: недоимки, пени  и штрафов по взносам  в
территориальные фонды обязательного медицинского страхования;
     2.3. Безвозмездных поступлений:
     2.3.1. межбюджетных    трансфертов     из    Федерального   фонда
обязательного медицинского страхования;
     2.3.2. межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов  Российской
Федерации,   передаваемых    территориальным   фондам    обязательного
медицинского страхования в качестве страховых взносов на  обязательное
медицинское страхование неработающего населения;
     2.4. Прочих   поступлений,   предусмотренных    законодательством
Российской Федерации и законодательством Орловской области.
     3. Уплата  налогов  в  части,  подлежащей  зачислению  в   бюджет
Территориального фонда ОМС, осуществляется в соответствии с  Налоговым
кодексом Российской Федерации.
     Согласно действующему  законодательству  Российской  Федерации  и
Орловской области  Департамент социальной  политики Орловской  области
перечисляет  на  текущий  счет Территориального  фонда  ОМС  страховые
взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения
в режиме "аванс-окончательный  расчет" до 25  числа текущего месяца  в
сумме   не   менее   1/12   суммы   средств,   утвержденной   бюджетом
Территориального фонда ОМС на соответствующий финансовый год.
     4. Расходование средств Территориального фонда ОМС осуществляется
в соответствии с бюджетом, утверждаемым законом Орловской области.
     4.1. Финансовые средства Территориального фонда ОМС  направляются
на:
     - финансовое  обеспечение  медицинской  помощи,   предусмотренной
территориальной программой ОМС;
     - формирование  нормированного  запаса  бюджета  Территориального
фонда ОМС;
     - выполнение Территориальным фондом ОМС управленческих функций;
     - финансирование  иных мероприятий,  предусмотренных  действующим
законодательством РФ.
     5. Территориальный   фонд    ОМС   осуществляет    финансирование
медицинской   помощи  с   учетом   рекомендуемых  предельных   объемов
медицинской  помощи,  предоставляемых населению  Орловской  области  в
рамках территориальной программы  ОМС по дифференцированным  подушевым
нормативам,  рассчитанным  в   соответствии  с  Порядком   определения
дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной
программы ОМС (приложение к настоящему Порядку).
     6. Отчет  об  исполнении   бюджета  Территориального  фонда   ОМС
составляется  Территориальным фондом  ОМС  и представляется  Коллегией
Орловской области на рассмотрение и утверждение Орловскому  областному
Совету народных депутатов в форме закона Орловской области.
     7. Средства  Территориального   фонда  ОМС,  предусмотренные   на
финансирование территориальной программы ОМС, направляются на:
     - финансирование    страховых    медицинских    организаций    по
дифференцированным подушевым нормативам для оплаты медицинской  помощи
в рамках территориальной программы ОМС;
     - оплату медицинской  помощи, оказанной застрахованным  гражданам
других субъектов Российской Федерации на территории Орловской области;
     - оплату медицинской помощи, оказанной гражданам,  застрахованным
в Орловской области, за пределами территории страхования;
     - формирование   средств,   предназначенных  на   руководство   и
управление в сфере установленных функций Территориального фонда ОМС;
     - формирование нормированного страхового запаса.
     8. Формирование и  расходование нормированного страхового  запаса
осуществляется в  соответствии с  Положением о  порядке образования  и
использования    нормированного    страхового    запаса     Орловского
территориального   фонда   обязательного   медицинского   страхования,
утвержденным Правлением Территориального фонда ОМС.
     9. Страховые  медицинские   организации,   имеющие  лицензию   на
проведение  обязательного   медицинского  страхования  на   территории
области и  заключившие  по результатам  открытого  конкурса по  отбору
страховых  медицинских  организаций  для  осуществления  обязательного
медицинского  страхования  неработающего населения  Орловской  области
договоры с Территориальным фондом ОМС и учреждениями  здравоохранения,
используют  поступившие   от  Территориального   фонда  ОМС   средства
обязательного медицинского  страхования на  оплату медицинских  услуг,
формирование  резервов  и  на  оплату  расходов  на  ведение  дела  по
обязательному  медицинскому  страхованию по  нормативу,  утвержденному
Правлением Территориального фонда ОМС.
     Для обеспечения  выполнения   принятых  обязательств  по   оплате
медицинских  услуг  застрахованным страховая  медицинская  организация
образует из полученных от Территориального фонда ОМС средств в порядке
и на условиях, установленных  договором Территориального фонда ОМС  со
страховой медицинской организацией,  резерв оплаты медицинских  услуг,
запасной  резерв,  а  также  резерв  финансирования  предупредительных
мероприятий по  территориальной  программе обязательного  медицинского
страхования.
     10. Учреждения здравоохранения любой формы собственности, имеющие
лицензию на право  оказания  определенных видов  медицинской помощи  и
заключившие  договоры  со  страховыми  медицинскими  организациями  на
оплату  медицинской  помощи   (медицинских  услуг)  по   обязательному
медицинскому   страхованию,   используют  поступившие   от   страховых
медицинских организаций средства на оплату медицинской помощи в рамках
территориальной программы ОМС по тарифам, в соответствии с Генеральным
тарифным соглашением о стоимости  и порядке оплаты медицинских  услуг,
предоставляемых по Территориальной  программе ОМС населению  Орловской
области.
     11. Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые в
рамках территориальной программы  ОМС, определяется  в соответствии  с
действующими  нормативными  документами   на  соответствующий  год   и
решением  Межведомственной   комиссии  по   согласованию  тарифов   на
медицинские услуги в системе ОМС (далее -Комиссия). В состав  Комиссии
входят  заинтересованные  стороны,  а  именно:  представители  органов
государственного  управления,  Территориального фонда  ОМС,  страховых
медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций  (при
отсутствии   последних    интересы   медицинских   учреждений    могут
представлять    профсоюзы    медицинских    работников),    учреждений
здравоохранения.    Состав     комиссии    утверждается     Правлением
Территориального фонда ОМС.
     12. Проведение межтерриториальных взаиморасчетов осуществляется в
порядке, определенном  Федеральным фондом  обязательного  медицинского
страхования.  Оплата  медицинской  помощи,  оказанной   застрахованным
гражданам  Орловской  области  на  территории  других  субъектов   РФ,
осуществляется Территориальным  фондом ОМС  с последующим  возмещением
страховыми медицинскими организациями денежных средств, затраченных на
эти цели.
     13. Территориальный фонд ОМС  осуществляет контроль за целевым  и
рациональным   использованием   средств   обязательного   медицинского
страхования  в  учреждениях здравоохранения  и  страховых  медицинских
организациях,  включая   контроль  за   выполнением  страховщиками   и
учреждениями  здравоохранения   их  обязательств   по  организации   и
предоставлению застрахованным медицинской помощи установленного объема
и надлежащего качества.
     При выявлении  случаев   нецелевого  использования  средств   ОМС
страховой  медицинской организацией  Территориальный  фонд ОМС  вправе
расторгнуть  договор  с  одновременным обращением  в  орган,  выдавший
лицензию на  обязательное  медицинское страхование,  с ходатайством  о
применении к страховой медицинской организации соответствующих санкций
и взыскать штраф в размере средств, используемых не по назначению.
     При выявлении  Территориальным  фондом  ОМС  случаев   нецелевого
использования  средств  ОМС  в  учреждении  здравоохранения  последнее
обязано  в   течение   3-х  месяцев   с   даты  выявления   нецелевого
использования восстановить средства, использованные не по  назначению.
В случае не восстановления  средств в указанные сроки  Территориальный
фонд ОМС направляет предписание в страховую медицинскую организацию об
уменьшении окончательного расчета учреждению здравоохранения на  сумму
выявленного  в  учреждении  здравоохранения  нецелевого  использования
средств.
     14. Бюджетный  учет  и  отчетность в Территориальном  фонде ОМС и
учреждениях  здравоохранения,  функционирующих в системе обязательного
медицинского  страхования, осуществляется в соответствии с Инструкцией
по  бюджетному учету, утвержденной приказом Минфина РФ от 10.02.2006 N
25н.   Учреждения      здравоохранения      представляют    отчетность
Территориальному  фонду  ОМС  и в страховые медицинские организации по
формам, утвержденным в установленном порядке.
     15. Бухгалтерский  учет  в  страховых  медицинских   организациях
ведется  на   основании   и  в   соответствии   с  общими   принципами
бухгалтерского учета, установленными в РФ, в соответствии с Законом от
21.11.1996  N 129-ФЗ "О  бухгалтерском учете  в Российской  Федерации"
(ред.  03.11.2006),  Положением  по  ведению  бухгалтерского  учета  и
бухгалтерской отчетности в Российской Федерации, утвержденным приказом
Минфина РФ  от 29.07.1998  N 34н, Положением  по бухгалтерскому  учету
"Учетная политика организации" ПБУ 1/98, утвержденным Приказом Минфина
РФ от 09.12.1998 N 60н.
     Бухгалтерский учет  в   страховых  медицинских  организациях   по
операциям обязательного медицинского страхования ведется применительно
к   Плану   счетов   бухгалтерского   учета    финансово-хозяйственной
деятельности организаций и инструкции по его применению,  утвержденным
приказом  Минфина  РФ  от  31.10.2000 N 94н  и  приказом  Министерства
финансов Российской  Федерации от  04.09.2001 N  69н "Об  особенностях
применения страховыми организациями плана счетов бухгалтерского  учета
финансово-хозяйственной деятельности организаций  и инструкции по  его
применению".
     16. Бюджетная отчетность   за   соответствующий   финансовый  год
Территориального фонда ОМС,  источниками образования средств  которого
являются   предусмотренные  законодательством   Российской   Федерации
обязательные  отчисления,  производимые  юридическими  и   физическими
лицами, подлежит обязательной аудиторской проверке.
     17. Не   реже   одного   раза   в   год   назначается    проверка
финансово-хозяйственной  деятельности   Территориального  фонда   ОМС,
осуществляемая ревизионной комиссией Правления Территориального  фонда
ОМС.  Отчет  о  результатах  проведенной  проверки  заслушивается   на
Правлении Территориального фонда ОМС.
     18. Изменения  и  дополнения  в настоящий  Порядок  вносятся  при
внесении изменений в соответствующие нормативные документы.
     
     

                                                            Приложение
                                  к Порядку финансового взаимодействия
                                      и расходования средств в системе
                                            обязательного медицинского
                                         страхования Орловской области
          
                               ПОРЯДОК
               ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПОДУШЕВЫХ
  НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                       МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
     
     В соответствии с  настоящим Порядком  Территориальным фондом  ОМС
осуществляется  финансирование   территориальной   программы  ОМС   по
дифференцированным подушевым нормативам.
     Дифференцированный подушевой норматив  представляет собой  ставку
финансовых  средств  на одного  застрахованного,  предназначенных  для
оплаты  медицинских  услуг  в  рамках  территориальной  программы  ОМС
Орловской области, формирование резервов и оплату расходов на  ведение
дела страховых медицинских организаций.
     Величина подушевого     норматива     определяется     ежемесячно
Территориальным  фондом ОМС  в  соответствии  с настоящим  Порядком  и
утверждается исполнительным директором Территориального фонда ОМС.
     Согласно договору  Территориального   фонда   ОМС  со   страховой
медицинской организацией Территориальный  фонд ОМС  в течение 10  дней
доводит размер  дифференцированного подушевого  норматива до  сведения
страховых медицинских организаций (далее СМО)
     
            Методика расчета дифференцированных подушевых
         нормативов финансирования территориальной программы
                обязательного медицинского страхования
     
     Из поступивших   в   установленном   законодательством    порядке
финансовых   средств   (Рвп),   предусмотренных   на    финансирование
территориальной программы  ОМС в текущем  месяце Территориальный  фонд
ОМС:
     1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств  на
обязательное  медицинское страхование  (НЗС)  в размере,  утвержденном
законом о бюджете Территориального фонда ОМС.
     Размер пополнения НСЗ до утвержденной Законом суммы  определяется
по формуле:

     Рп = Рнсз - Р фсз, 
     
     где
     Рп - размер пополнения нормированного страхового запаса;
     Рнсз - размер   НСЗ,     утвержденный     законом    о    бюджете
Территориального фонда ОМС;
     Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.
     2. Определяет  размер  средств,  направляемых  на  руководство  и
управление в  сфере установленных функций  Территориального фонда  ОМС
(Рдф )
     Рдф -  1/12   суммы  средств,  направляемых   на  руководство   и
управление в  сфере  установленных функций,  утвержденной  в законе  о
бюджете Территориального фонда ОМС.
     3. Рассчитывает подушевой норматив финансирования территориальной
программы ОМС (Нср)

            Рвп - Рдф - Рп
     Нср = -----------------,
                  Чн
     где
     Чн  -  численность застрахованного населения Орловской области по
состоянию  на  начало  месяца,  на  который  рассчитывается  подушевой
норматив,   согласно  Акту  приема  передачи  изменений  и  дополнений
Регистра застрахованных.
     4. Рассчитывает  сумму  средств по  дифференцированным  подушевым
нормативам  для  страховых  медицинских организаций  (S),  по  которым
Территориальный   фонд   ОМС   финансирует   СМО   с    использованием
относительных   коэффициентов   половозрастных   затрат   для   каждой
половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе.
      
     S = Нср х (Кпв1 х Чз1 + Кпв2 х Чз2 + ... Кпвi х Чзi)
     
     где
     Чзi  -  численность граждан, застрахованных СМО в соответствующих
половозрастных группах;
     Кпвi -  коэффициенты  половозрастных затрат,   характеризующие  в
относительных  величинах  ожидаемые затраты  на  оказание  медицинской
помощи в рамках территориальной программы ОМС в данной  половозрастной
группе;
     Расчет (Kпвi) - коэффициентов половозрастных затрат  производится
ежеквартально  для   каждой   СМО  в   разрезе  половозрастных   групп
застрахованного населения  и  утверждается руководителем  Департамента
социальной политики Орловской области.
     Расчет коэффициентов  производится  Территориальным  фондом   ОМС
следующим образом:
     а) СМО  предоставляют   Территориальному   фонду  ОМС   следующую
информацию:
     - численность застрахованных  граждан  по половозрастным  группам
(Чзi);
     - численность  пролеченных  больных  по  половозрастным   группам
(Чбзi);
     - суммы  средств  фактически  затраченные каждой  СМО  на  оплату
медицинской помощи, оказанным застрахованным по каждой  половозрастной
группе (Sфактi).
     б) Исходя из представленных данных рассчитывается:
     - сумма  средств,  фактически  затраченная в  среднем  на  одного
пролеченного больного по полу застрахованных (Нфакт срп):

                    Sфактп 
     Нфакт срп = ------------ , 
                     Чбзп
       
     где
     Sфактп - сумма  средств,  затраченная всего  по конкретному  полу
застрахованных;
     Чбзп -  количество  пролеченных   больных  по  конкретному   полу
застрахованных.     
     - сумма средств,  фактически затраченная  на одного  пролеченного
больного в каждой СМО в разрезе половозрастных групп (Нфактi):

               Sфактi
     Нфактi = -------- ;
                Чбзi

     в) Рассчитываются коэффициенты  половозрастных затрат (Кпвi)  для
каждой СМО  как  отношение суммы  средств,  фактически затраченной  на
одного пролеченного  больного в  каждой СМО  в разрезе  половозрастных
групп к среднему показателю по полу:

               Нфактi
     Кпвi = ------------
             Нфакт срп
     
     5. Рассчитывает  сумму  средств  для каждой  СМО  (Si)  с  учетом
коэффициентов предыдущих затрат:
     
     Si = Кпз х S,
     
     где     
     Кпз - коэффициент     предыдущих     затрат,   применяемый    при
неравномерной обращаемости за  медицинской помощью на страховых  полях
СМО  и   возникновении  диспропорции   между  утвержденным   подушевым
нормативом и фактически оплаченной медицинской помощью.
     Коэффициент предыдущих затрат рассчитывается:
     1) Коэффициент  предыдущих  затрат  уменьшения  сумм  средств  по
дифференцированным подушевым нормативам для первой СМО

     Kпз (ум) = 1 - Q / S1 ,
     
     где
     Q - разница      между    суммой    средств    по    утвержденным
дифференцированным подушевым нормативам для СМО за предыдущий период и
фактическими затратами за предыдущий период;
     S1 - сумма средств  по утвержденным дифференцированным  подушевым
нормативам первой СМО;
     S1 скор =  S1 х Кпз  (ум) - сумма средств  по  дифференцированным
подушевым  нормативам  с  учетом коэффициента  предыдущих  затрат  для
первой СМО.
     2) Коэффициент  предыдущих  затрат  увеличения  сумм  средств  по
дифференцированным подушевым нормативам для второй СМО

     Kпз(ув) = 1 + Q / S2 ,
                      
     где
     S2 - сумма средств  по утвержденным дифференцированным  подушевым
нормативам для второй СМО;
     S2 скор =  S2 х Кпз(ув) - сумма  средств   по  дифференцированным
подушевым  нормативам  с  учетом коэффициента  предыдущих  затрат  для
второй СМО.
     Уменьшение или  увеличение  сумм  средств  по  дифференцированным
подушевым  нормативам  с  учетом коэффициентов  предыдущих  затрат  не
применяется  для   пересчета   средств  на   ведение  дела   страховых
медицинских организаций.