ОБЗОР СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ (Н. Козлова, М. Кратенко) (Право и экономика, 2005, n 12) Ответственность страховой медицинской организации перед застрахованными (гражданами) по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования

ПЕРЕД ЗАСТРАХОВАННЫМИ (ГРАЖДАНАМИ) ПО ДОГОВОРАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представлено двумя видами: обязательным и добровольным (ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. от 23 декабря 2003 г.) <*>. Обязательное медицинское страхование (ОМС), будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Добровольное медицинское страхование (ДМС) реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги сверх гарантированных.
---------------------------------
<*> Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920; 1993. N 17. Ст. 602; СЗ РФ. 2002. N 22. Ст. 2026; 2003. N 52 (ч. 1). Ст. 5037. Далее по тексту - Закон.
Несмотря на очевидную специфику обязательного и добровольного медицинского страхования, их объединяет договорная основа взаимоотношений участников - страховщика, страхователя и медицинской организации. В статье 4 Закона дается общее определение договора медицинского страхования - соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС.
Наряду с собственно договором страхования страховщик заключает договор с лечебным учреждением (лечебными учреждениями <*>) о предоставлении медицинской помощи застрахованным по ОМС либо о предоставлении медицинских, оздоровительных и социальных услуг по ДМС (ст. 15 Закона). Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью <**>. Разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются страховой медицинской организацией самостоятельно. Заключая договор со страховщиком, страхователь (работодатель, органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления), по существу, выбирает соответствующую сеть лечебных учреждений, которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованным. В свою очередь, право застрахованного (гражданина) воспользоваться данной помощью подтверждается страховым полисом.
---------------------------------
<*> Здесь и далее по тексту под лечебным (медицинским) учреждением понимается любая организация, оказывающая медицинскую помощь, независимо от ее организационно-правовой формы.
<**> См.: Программа государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи на 2005 г., утв. постановлением Совета администрации Красноярского края от 14 февраля 2005 г. N 53-п // Красноярский рабочий. 2005. N 24.
Отказ страховщика от оплаты лечения в медицинском учреждении, которое не работает в системе ОМС, не следует расценивать как ограничение права гражданина на выбор медицинского учреждения и врача: данное право реализуется в соответствии с договором обязательного медицинского страхования (абз. 4 ст. 6 Закона). Доказательством может служить следующий пример.
М. обратилась с иском к страховой организации "Н." о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, полученной в лечебном учреждении (родильном доме), не участвующем в реализации территориальной программы ОМС (с которым у "Н." нет договора на предоставление лечебно-профилактической помощи). Свои требования истица мотивировала тем, что в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам бесплатно предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения любой организационно-правовой формы при беременности, родах и в послеродовой период <*>. Суд отказал М. в иске, поскольку решение о получении платной медицинской услуги было принято истицей самостоятельно, в расчете на более высокую квалификацию врачей. Оказание медицинской помощи на платной основе не противоречит действующему законодательству. В соответствии со ст. 20 Основ законодательства об охране здоровья <**> граждане имеют право на дополнительные и иные услуги на основе программ ДМС, за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ <***>.
---------------------------------
<*> См.: Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утв. Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. N 1096 (утратило силу) // СЗ РФ. 1998. N 38. Ст. 4811.
<**> Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, утв. ВС РФ 22 июля 1993 г. N 5487-1 (ред. от 29 декабря 2004 г.) // СПС ": Законодательство".
<***> Решение мирового судьи г. Красноярска от 11 мая 2004 г. //Архив ЗАО СМО "Надежда" (страховое общество).
Часто судам приходится рассматривать споры между гражданами и лечебными учреждениями (или страховыми медицинскими организациями), связанные с получением платной лекарственной помощи. При типичном течении болезни лекарственные средства назначаются исходя из тяжести и характера заболевания, в соответствии с территориальным формуляром (перечнем) лекарственных средств единолично лечащим врачом (п. 1.3 Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них <*>).
---------------------------------
<*> См.: Приказ Минздрава России от 23 августа 1999 г. N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска лечебными учреждениями (организациями)" (в ред. приказа Минздравсоцразвития России от 29 апреля 2005 г. N 313) // СПС ": Законодательство".
Допускается назначение лекарств и сверх территориального формуляра, например при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания. В этом случае лечащий врач обязан согласовать использование лекарственного средства с заведующим отделением, ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом лечебного учреждения (п. 1.7.2 Инструкции). Исключение предусмотрено для оказания помощи послеоперационным больным и экстренной медицинской помощи (пациентам с болевым и иным шоком, остро развившимися состояниями). Обоснованность назначения лекарственных средств подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется его подписью в срок не позднее суток (п. 1.7.3 Инструкции).
В реальной жизни многие больные госпитализируются в крайне тяжелом состоянии, когда возможность предварительно согласовать применение платных препаратов сведена практически к нулю - промедление "смерти подобно". В такой ситуации врач вправе рекомендовать пациенту или его родственникам приобрести наиболее действенное лекарственное средство, разъяснив его терапевтический эффект (преимущества) в сравнении с бесплатными аналогами и одновременно предупредив о том, что ни лечебное учреждение, ни страховая медицинская организация не будут возмещать расходы. В случае отказа пациента лечебное учреждение обязано оказать помощь теми лекарственными средствами, которыми располагает согласно договору со страховой медицинской организацией.
Несмотря на столь подробное урегулирование процедуры назначения лекарственных средств, в медицинской практике по-прежнему встречаются случаи психического давления на пациента (или его родственников) с целью убедить в необходимости лечения платными и, как правило, дорогостоящими препаратами.
М. предъявила иск городской больнице о возмещении расходов по приобретению лекарства неотон на сумму 7300 р. Поводом послужило то, что по настоянию врачей истица была вынуждена приобрести вышеуказанный препарат для "спасения жизни" отца. Страховая компания, проведя экспертизу медицинской помощи, отказалась возместить М. затраты по приобретению неотона, который не входит в перечень жизненно необходимых лекарственных средств, утвержденный в рамках программы государственных гарантий. В ходе судебного разбирательства представителям больницы удалось доказать правомерность своих действий. Отец истицы на самом деле находился в критическом состоянии и нуждался в максимально эффективной лекарственной помощи. Порядок назначения лекарственного средства был также соблюден: лечащий врач согласовал назначение неотона с заведующим отделением, а уже на следующий день после госпитализации отца М. применение препарата неотон было одобрено клинико-экспертной комиссией, о чем свидетельствовала запись в истории болезни.
Отдельным предметом спора стал вопрос о том, действительно ли врач предупредил истицу о платном характере лекарственной помощи. Представитель больницы пояснил, что информирование пациентов (их близких) осуществляется посредством стендов и брошюр в приемном помещении. Суду это показалось достаточным: М. было отказано в иске со ссылкой на ее добровольное решение приобрести неотон и соблюдение лечащим врачом процедуры назначения препарата. В том же процессе представитель истицы заметил, что во избежание претензий каждому лечащему врачу следует брать расписку от пациента о разъяснении ему порядка получения платной лекарственной помощи <*>.
---------------------------------
<*> Извлечение из решения мирового судьи г. Красноярска от 20 апреля 2005 г.
Предложение представляется вполне разумным. Например, на территории Красноярского края действует порядок обязательного письменного информирования заказчика платной медицинской услуги об имеющейся альтернативе в виде бесплатной медицинской помощи <*>.
---------------------------------
<*> См.: пункт 3 разд. 2 Положения о предоставлении населению медицинских услуг сверх Программы государственных гарантий обеспечения населения Красноярского края бесплатной медицинской помощью в краевых государственных учреждениях здравоохранения на территории Красноярского края, утв. постановлением администрации Красноярского края от 31 августа 2001 г. N 614-п // Красноярский рабочий. 2001. N 170.
В отличие от классических видов страхования при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренное законом "сотрудничество" страховой медицинской организации с лечебным учреждением в процессе оказания гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и, может быть, даже за качество его результатов - безопасность и эффективность медицинских услуг.
Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора (ст. 15 Закона). В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля (ст. 23 Закона).
В договоре Красноярской страховой компании "М." (Страховщик) с лечебным учреждением "К." (Учреждение) имеется специальный раздел, посвященный контролю страховщика за качеством лечебно-профилактической помощи, ее соответствием государственным стандартам и условиям договора. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых по мере необходимости, но не реже одного раза в год. В случае предоставления Учреждением застрахованным лицам медицинских услуг ненадлежащего объема и качества Страховщик вправе уменьшить текущее финансирование Учреждения в соответствии с Положением об организации системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края <*> и Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС <**>, а также предъявить Учреждению требование о возмещении ущерба, причиненного застрахованному по вине работников Учреждения.
---------------------------------
<*> См.: приказ управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26 июля 2004 г. N 301-орг/84 // Красноярский рабочий. 2004. N 195.
<**> См.: Приложение N 5 к Генеральному тарифному соглашению системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2001 г.: решение Согласительной комиссии системы обязательного медицинского страхования Красноярского края от 11 апреля 2001 г. N 4 (в ред. от 19 июля 2005 г. N 6) // Генеральное тарифное соглашение системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2001 г. Красноярск: ККФОМС, 2001.
Перечисленные положения договора направлены, в первую очередь, на урегулирование взаимоотношений страховой медицинской организации с лечебным учреждением. Гораздо больший интерес представляют те условия договора, которые "распределяют" обязанности Страховщика и Учреждения перед застрахованными гражданами и ответственность за недостатки в организации и осуществлении лечебного процесса. Согласно п. 2.5 договора при невозможности оказать медицинскую помощь определенного вида и (или) стандарта Учреждение обязано принять меры по обеспечению застрахованного такой помощью в другом медицинском учреждении или привлечь соответствующего специалиста из другой медицинской организации. О невозможности оказания медицинской помощи Учреждение немедленно извещает Страховщика. Более того, в течение всего срока действия договора Учреждение обязано информировать Страховщика о любых обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и сроков оказания медицинской помощи (п. 2.6 договора). Страховщик в целях предотвращения и устранения недостатков медицинской помощи вправе по своему усмотрению перевести застрахованных граждан для получения лечебно-профилактической помощи в другую медицинскую организацию или пригласить по согласованию с Учреждением соответствующего специалиста для оказания медицинской помощи в Учреждении (п. 2.7 договора) <*>.
---------------------------------
<*> Архив ЗАО СМО "Надежда".
В соответствии со ст. 27 Закона страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении. Условие о материальной ответственности должно быть включено в договор медицинского страхования.
В той же ст. 27 Закона упоминается и об ответственности

ОБЗОР СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ (Т. Отческая, С. Мандзюк) (Право и экономика, 2005, n 12) Определение критериев разумности при взыскании представительских расходов в современной практике арбитражных судов  »
Общая судебная практика »
Читайте также