Распоряжение комитета по здравоохранению правительства санкт-петербурга от 26.05.2004 n 163-р об утверждении положения о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в санкт-петербурге

ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 26 мая 2004 г. N 163-р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО
И ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И ЭКСПЕРТИЗЫ ЕЕ КАЧЕСТВА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ"
В целях исполнения распоряжения губернатора Санкт-Петербурга от 14.01.2000 N 2-р "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге" и создания условий, необходимых для реализации гражданами прав на медицинскую помощь, утвердить:
1. Положение о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-Петербурге согласно приложению.
2. Контроль за исполнением настоящего распоряжения оставляю за собой.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Ю.А.Щербук

УТВЕРЖДЕНО
распоряжением
Комитета по здравоохранению
от 26.05.2004 N 163-р
СОГЛАСОВАНО
приказом
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Санкт-Петербурга
от 27.05.2004 N 85-А
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО И ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ
ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЭКСПЕРТИЗЫ ЕЕ КАЧЕСТВА
В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
1. Общие положения
1.1. Цель и объекты правоотношений
Настоящее Положение о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-Петербурге (далее - Положение) разработано с целью обеспечения реализации прав граждан на бесплатную, доступную медицинскую помощь надлежащего качества, которая должна предоставляться в объеме и на условиях, определенных действующим законодательством.
Настоящее Положение регулирует отношения, возникающие в процессе планирования и реализации контроля объема и качества медицинской помощи (далее - КМП) и медицинских услуг, экспертизы КМП, а также оценки их результатов.
1.2. Субъекты правоотношений
Действие Положения распространяется на субъекты, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге: Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ), страховые медицинские организации (далее - СМО), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - ТФОМС), отделы здравоохранения администрации районов Санкт-Петербурга (далее - ОУЗ), профессиональные медицинские ассоциации и на иных лиц, уполномоченных осуществлять контроль объемов и экспертизу КМП.
1.3. Правовое регулирование отношений
Правила обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге, утвержденные распоряжением губернатора Санкт-Петербурга от 14.01.2000 N 2-р, фактически утратили силу в связи с изданием постановления Правительства Санкт-Петербурга от 30.12.2004 N 2088, утвердившего новые Правила.
Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, утвержденная распоряжением Администрации Санкт-Петербурга от 11.06.2003 N 1499-ра, утратила силу в связи с изданием постановления Правительства Санкт-Петербурга от 25.07.2005 N 1088.
О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2006 год см. Закон Санкт-Петербурга от 28.12.2005 N 751-113. Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, законодательством Российской Федерации о защите прав потребителей, об охране здоровья и о медицинском страховании граждан, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге, Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, иными нормативно-правовыми актами.
2. Основные понятия
Медицинская помощь - это комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.
Медицинская услуга - это мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Аккредитация учреждений здравоохранения - официальное признание компетентности (способности) учреждений здравоохранения выполнять определенные медицинские услуги.
Лечебно-диагностический процесс - это взаимодействие медицинского персонала, обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов и направлено на достижение оптимальных результатов лечения.
Объем медицинской помощи - это показатели деятельности учреждений системы здравоохранения по оказанию лечебно-профилактической и диагностической помощи населению (количество посещений амбулаторно-поликлинического учреждения, количество дней лечения в стационаре, количество койко-дней, проведенных больными в стационаре, количество вызовов скорой медицинской помощи).
Объем медицинской услуги - комплекс мероприятий и работ, предоставленных пациенту в процессе оказания ему медицинской помощи, имеющий самостоятельное законченное значение и цену (тариф).
Условия оказания медицинской услуги - это совокупность нормированных характеристик деятельности ЛПУ при оказании конкретной медицинской услуги, в том числе соблюдение в процессе ее предоставления требований, установленных действующими правилами, стандартами и порядком предоставления бесплатной медицинской помощи населению на территории Санкт-Петербурга.
Качество медицинской помощи (далее - КМП) - это свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующее состояние следующих его существенных признаков:
- выбор и выполнение медицинских технологий;
- риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риск возникновения нового патологического процесса;
- оптимальность использования ресурсов, направляемых на эти цели;
- удовлетворенность потребителей медицинских услуг.
Медицинская ошибка - действие или бездействие лиц (физических или юридических) в процессах организации, оказания и финансирования медицинской помощи пациенту, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения, неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Врачебная ошибка - это предотвратимое, объективно неправильное действие (бездействие) врача, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Медицинская помощь надлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют медицинские ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Медицинская помощь ненадлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются медицинские ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и созданию объективных условий для неудовлетворенности потребителей медицинской помощью.
Экспертиза КМП - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление медицинских ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения медицинских ошибок, оформление обоснованного (мотивированного) заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных медицинских ошибок.
Потребитель медицинских услуг - гражданин, самостоятельно или в качестве третьего лица в договоре получающий либо имеющий намерение получить медицинские услуги.
Удовлетворенность потребителей медицинской помощи - документированные выводы потребителей медицинской помощи о том, в какой степени фактически полученные медицинские услуги соответствуют обязательствам услугодателя.
Профессиональные требования - это совокупность действующих правовых, нормативных, технологических документов, стандартов и норм медицинской практики.
Взаимодействие - нормативно урегулированный обмен документированной информацией между субъектами, контролирующими объемы и качество медицинской помощи.
3. Контроль объема и условий оказания медицинской услуги
3.1. Цель и объект контроля
Контроль объема и условий оказания медицинской услуги осуществляется для оценки предоставленной гражданину медицинской услуги на соответствие требованиям действующего законодательства, стандартов, тарифных соглашений, условий договоров, общепринятых на территории Санкт-Петербурга норм медицинской практики и обычаев делового оборота.
Объектами контроля объема и условий медицинской услуги являются:
- соответствие оказанной медицинской услуги лицензии ЛПУ;
- соответствие услуги условиям договоров;
- правильность кодирования медицинской услуги;
- обоснованность примененных тарифов;
- соблюдение требований Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге (в части условий предоставления бесплатной медицинской помощи);
- оценка необходимости проведения экспертизы КМП.
3.2. Субъекты контроля
Субъектами ведомственного контроля объемов и условий оказания медицинской услуги являются ЛПУ и органы управления здравоохранением.
Субъектами вневедомственного контроля объемов и условий оказания медицинской услуги являются граждане, СМО, ТФОМС, страхователи, органы лицензирования.
Профессиональные медицинские ассоциации, иные организации, осуществляющие защиту прав потребителей, ведут деятельность по контролю объемов и условий оказания медицинских услуг в соответствии с их учредительными документами.
3.3. Сфера применения
Контроль объема медицинской услуги применяется в условиях обязательного медицинского страхования, при оказании дорогостоящих видов медицинской помощи, при оказании платных медицинских услуг, при оказании медицинских услуг в условиях добровольного медицинского страхования, при оказании медицинских услуг иностранным гражданам, временно находящимся на территории РФ.
По результатам контроля объемов и условий оказания медицинской услуги решаются в том числе вопросы о финансовых санкциях к ЛПУ за нарушение условий действующего законодательства и договора.
3.4. Ведомственный контроль объема и условий оказания медицинской услуги
3.4.1. Лечебно-профилактическое учреждение
Обязанности по контролю объема и условий оказания медицинской услуги ЛПУ возлагаются на заместителей главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе.
Заместитель главного врача
Заместитель главного врача:
- оценивает полноту и сроки оказания медицинской услуги, ее соответствие лицензии, действующим стандартам, договорам, тарифам;
- осуществляет контроль объема медицинской услуги в процессе сдачи-приема работ, в процессе работы над жалобами и обращениями граждан путем назначения медико-экономической экспертизы;
- осуществляет взаимодействие с гражданами, СМО, ТФОМС, ОУЗ, органами по лицензированию медицинской деятельности и другими заинтересованными организациями по результатам вневедомственного контроля объема и условий оказания медицинских услуг, предоставленных ЛПУ;
- использует результаты контроля объема и условий оказания медицинских услуг при планировании мероприятий, направленных на устранение выявленных дефектов и на повышение эффективности и рациональности использования ресурсов ЛПУ;
- отражает результаты контроля объема и условий оказания медицинских услуг в учетной форме (журнал N 035/у-02);
- в установленном порядке передает информацию о результатах контроля объема и условий оказания медицинских услуг (учетная форма - журнал N 035/у-02) в орган управления здравоохранением;
- готовит раздел годового отчета ЛПУ, содержащий (1) результаты контроля, (2) оценку эффективности мероприятий, проведенных по устранению дефектов, выявленных в процессе контроля, (3) предложения по повышению эффективности и рациональности использования ресурсов ЛПУ;
- контролирует правильность и единообразие кодирования медицинских услуг при оформлении статистической и финансовой информации, исходящей от ЛПУ;
- обеспечивает единство применяемых ЛПУ методов статистического учета и кодирования медицинских услуг.
3.4.2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга:
- обеспечивает комиссионное рассмотрение жалоб и претензий пациентов и иных лиц при спорных и конфликтных случаях по поводу объемов и условий оказания медицинской услуги;
- осуществляет взаимодействие с субъектами, участвующими в оказании медицинской услуги и в контроле ее объема и условий оказания;
- актуализирует городскую информационную базу данных по результатам контроля объема и условий оказания медицинской услуги.
3.5. Вневедомственный контроль объема и условий оказания медицинской услуги
3.5.1. Страховая медицинская организация
СМО осуществляет контроль объема и условий оказания медицинской услуги:
а) в процессе приема-сдачи работ по оказанию медицинской услуги ЛПУ застрахованному гражданину,
б) в процессе работы над жалобой и обращением застрахованного гражданина (его представителя),
в) в процессе работы над заявлением гражданина о возмещении неправомерно понесенных им расходов при получении медицинской услуги, подлежащей оплате из средств ОМС.
Страховая медицинская организация:
- проводит первичный общий контроль и первичный медико-экономический контроль счета, предъявленного ЛПУ к оплате за медицинскую услугу, в ходе которого оценивает: правильность

Законодательство Санкт-Петербурга и Ленинградской области »