Распоряжение комитета по здравоохранению правительства санкт-петербурга от 26.05.2004 n 163-р об утверждении положения о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в санкт-петербурге

оформления счета, страховую принадлежность пациента, правильность кодирования медицинской услуги, соответствие услуги Территориальной программе ОМС, наличие лицензии у ЛПУ и договора с данной СМО;
- использует результаты контроля для планирования и проведения мероприятий, повышающих качество работы СМО;
- в необходимых случаях назначает медико-экономическую экспертизу, в процессе которой оценивает факт оказания медицинской услуги, правильность примененного тарифа, соответствие полноты выполнения, места и сроков оказания медицинской услуги действующим стандартам и нормам медицинской практики;
- в случае выявления в процессе первичного экспертного контроля и/или медико-экономической экспертизы нарушений договорных обязательств может уменьшать размеры оплаты медицинской услуги, применять по отношению к ЛПУ финансовые санкции;
- фиксирует результаты первичного экспертного контроля в акте первичного экспертного контроля предъявленных к оплате счетов, а результаты медико-экономической экспертизы - в акте регистрации медико-экономической экспертизы;
- регистрирует результаты контроля в отчетной форме N ПГ, представляемой в ТФОМС в установленном порядке.
3.5.2. ТФОМС Санкт-Петербурга:
- осуществляет контроль объема медицинской услуги и условий ее оказания в случаях:
а) при приеме-сдаче работ по оказанию медицинской услуги ЛПУ застрахованному гражданину, когда ТФОМС выступает в качестве плательщика за оказанную застрахованному гражданину медицинскую услугу,
б) в процессе работы над жалобой или обращением застрахованного гражданина (его представителя),
в) при работе над заявлением гражданина о возмещении неправомерно понесенных им расходов при получении медицинской услуги, подлежащей оплате из средств ОМС.
- осуществляет взаимодействие с субъектами, участвующими в оказании медицинской услуги и в контроле объема и условий ее оказания;
- по результатам контроля объема и условий оказания медицинской услуги актуализирует информационную базу данных по контролю объемов и условий оказания медицинских услуг.
- регистрирует результаты контроля в отчетной форме N ПГ, представляемой в Федеральный фонд ОМС в установленном порядке.
4. Контроль объемов медицинской помощи
4.1. Цель и объекты контроля
Контроль объемов медицинской помощи осуществляется с целью обеспечения прав граждан - населения Санкт-Петербурга - на получение доступной и бесплатной медицинской помощи, предусмотренной законодательством РФ и Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, а также для оценки рациональности использования финансовых ресурсов.
Объектом контроля объемов медицинской помощи является порядок использования материально-технических финансовых и кадровых ресурсов ЛПУ, предназначенных для выполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
4.2. Понятия, используемые в данном разделе
Контроль объемов медицинской помощи - это оценивание результатов деятельности ЛПУ по оказанию ими лечебно-профилактической и диагностической помощи населению Санкт-Петербурга, направленной на реализацию программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, с учетом рациональности использования ресурсов.
4.3. Субъекты контроля и порядок его проведения
Контроль объемов медицинской помощи осуществляется Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.
Контроль объема медицинской помощи осуществляется в ЛПУ, участвующих в реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, работающих в условиях обязательного медицинского страхования, при оказании дорогостоящих видов медицинской помощи, при оказании платных медицинских услуг.
Источниками данных для контроля объемов медицинской помощи являются отчеты по форме N 62 "Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", представляемые ЛПУ, и сводный отчет по этой форме.
Сводный отчет по учреждениям здравоохранения Санкт-Петербурга составляется Комитетом по здравоохранению совместно с ТФОМС по трем разделам:
- в целом по территории с учетом учреждений здравоохранения, независимо от организационно-правовой формы собственности и ведомственной принадлежности;
- по учреждениям здравоохранения, подчиненным Комитету по здравоохранению;
- по учреждениям федерального подчинения.
Сводный отчет представляется в установленные сроки 1 раз в год по итогам работы за отчетный период в Министерство здравоохранения России и в Федеральный фонд ОМС.
5. Контроль качества медицинской помощи
5.1. Цель и объекты контроля КМП
Контроль качества медицинской помощи осуществляется с целью предотвращения медицинских ошибок и обеспечения удовлетворенности пациента предоставленными медицинскими услугами.
Объектами контроля качества медицинской помощи являются процессы организации, оказания и финансирования медицинской помощи.
5.2. Субъекты контроля КМП
Субъектом межведомственного контроля КМП является уполномоченный по качеству медицинской помощи в Санкт-Петербурге.
Субъектами ведомственного контроля КМП являются:
- на уровне ЛПУ - заведующие отделениями и заместители главного врача по медицинской и клинико-экспертной работе комиссии по исследованию летальных исходов, клинико-экспертные комиссии, врачи - эксперты КМП, экспертные организации, имеющие лицензию на экспертизу КМП;
- на уровне административного района Санкт-Петербурга - ОУЗ, ЛПУ, главные специалисты района, районные клинико-экспертные комиссии, врачи - эксперты КМП;
- на уровне Санкт-Петербурга - Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, ОУЗ, ЛПУ, главные специалисты Комитета по здравоохранению, городская клинико-экспертная комиссия, врачи - эксперты КМП, экспертные организации, имеющие лицензию на экспертизу КМП.
Субъектами вневедомственного контроля КМП являются:
ЛПУ, ТФОМС и СМО, а также иные организации, уставами которых предусмотрен этот вид деятельности и имеющие соответствующую лицензию.
5.3. Понятия, используемые в данном разделе
Контроль качества медицинской помощи - это оценивание соответствия медицинской помощи профессиональным требованиям в процессах ее организации, оказания и финансирования.
Контроль качества организации медицинской помощи - это оценивание скоординированности действий участников процесса медицинской помощи, направленных на обеспечение ее надлежащего качества.
Контроль качества оказания медицинской помощи - это оценивание лечебно-диагностического процесса на различных уровнях: уровне случая оказания медицинской помощи пациенту, уровне совокупности случаев (деятельность структурного подразделения ЛПУ, ЛПУ) и т.д.
Контроль качества финансирования медицинской помощи - это оценивание обеспечения медицинской помощи необходимыми финансовыми ресурсами для предоставления медицинской помощи надлежащего качества.
5.4. Уполномоченный по качеству медицинской помощи в Санкт-Петербурге
Уполномоченный по качеству медицинской помощи в Санкт-Петербурге:
- обеспечивает единство подходов к оцениванию КМП;
- осуществляет взаимодействие по вопросам контроля КМП с Комитетом по здравоохранению, ТФОМС, СМО, ЛПУ, обществами защиты прав потребителей, профессиональными медицинскими ассоциациями, органом по лицензированию медицинской деятельности, научными и учебными организациями.
5.5. Ведомственный контроль качества медицинской помощи
5.5.1. Контроль качества медицинской помощи в ЛПУ
Обязанности по контролю качества медицинской помощи в ЛПУ возлагаются на заведующих отделениями, заместителей главного врача по лечебной и клинико-экспертной работе.
Заведующий отделением:
- осуществляет контроль организации и оказания медицинской помощи каждого случая оказания медицинской помощи в подчиненном ему подразделении;
- во время лечения пациента осуществляет текущий контроль лечебно-диагностического процесса;
- в течение трех дней, начиная с момента поступления (обращения) пациента, оценивает лечебно-диагностический процесс на предшествующем этапе, сбор информации, диагноз, назначенное на данном этапе лечение и вносит необходимые коррективы, о чем делает запись в медицинскую карту;
- в процессе последующего обследования и лечения оценивает сбор информации, диагноз, проводимое лечение и вносит необходимые коррективы, что отражает в форме текущего эпикриза;
- перед выпиской (переводом) пациента проводит заключительный контроль, итогом которого является уточнение места, времени и информационного обеспечения последующей помощи (преемственность), а также получает сведения об удовлетворенности пациента предоставленной медицинской помощью;
- все результаты текущего и завершающего контроля качества оказания медицинской помощи документирует записями в медицинской карте;
- осуществляет контроль организации и оказания медицинской помощи совокупности случаев путем планирования и проведения экспертизы КМП не менее 50% случаев оказания медицинской помощи на отделении;
- подвергает обязательной экспертизе КМП следующие случаи:
летальные исходы,
внутрибольничные инфицирования,
расхождения диагнозов,
первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста,
жалобы пациентов на медицинскую помощь ненадлежащего качества,
повторные госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение одного года,
удлиненные и укороченные сроки лечения;
- осуществляет учет, оценку и анализ результатов экспертиз КМП;
- обеспечивает хранение на отделении, в соответствии со сроками, принятыми для медицинских карт, протоколов экспертиз КМП и экспертных заключений по этим случаям;
- ежемесячно представляет заместителю главного врача по клинико-экспертной работе сведения о результатах экспертиз КМП, отраженные в учетных формах (журнал N 035/у-02);
- использует результаты контроля КМП для планирования мероприятий, направленных на уменьшение числа случаев ненадлежащего качества, организует, координирует и контролирует их выполнение;
- в годовом отчете подразделения дает оценку влияния на КМП существующей организации медицинской помощи, текущего ее финансирования, управленческих мероприятий, уровня квалификации и эффективности расстановки кадров отделения, использования коечного фонда, работы служб, обеспечивающих лечебно-диагностический процесс, и т.д.
Заместитель главного врача:
- контролирует качество организации, оказания и финансирования медицинской помощи совокупности случаев в подразделениях ЛПУ путем назначения и проведения экспертиз качества медицинской помощи;
- организует работу по изучению удовлетворенности пациентов КМП, предоставляемой ЛПУ;
- контролирует включение в экспертные выборки случаев, подлежащих обязательной экспертизе КМП заведующими отделениями;
- организует и координирует работу комиссии по исследованию летальных исходов (КИЛИ), клинико-экспертной комиссии (КЭК) и др.;
- ежемесячно получает сведения о результатах контроля КМП от заведующих подразделениями ЛПУ и регистрирует их в учетной форме (журнал N 035/у-02);
- ежеквартально передает сведения о результатах контроля КМП (учетная форма - журнал N 035/у-02) в вышестоящую организацию;
- ежегодно представляет в вышестоящую клинико-экспертную комиссию отчет о работе возглавляемой им клинико-экспертной комиссии;
- в установленном порядке участвует в подготовке раздела годового отчета учреждения, содержащего результаты контроля КМП в ЛПУ и оценку эффективности мероприятий, направленных на обеспечение ее надлежащего качества;
- лично проводит не менее 30-50 экспертиз КМП в течение квартала.
5.5.2. Контроль качества медицинской помощи, осуществляемый отделами здравоохранения администрации районов Санкт-Петербурга
Контроль качества медицинской помощи осуществляется должностными лицами и главными специалистами (по профилям "терапия", "хирургия" и т.д.) в пределах их компетенции.
Главный специалист (по профилю) органа здравоохранения администрации района Санкт-Петербурга:
- осуществляет контроль качества организации, оказания и финансирования медицинской помощи совокупности случаев в подведомственных ЛПУ;
- входит в состав клинико-экспертной комиссии органа управления здравоохранением территориального управления административного района;
- оценивает соответствие медицинской помощи профессиональным требованиям в процессах ее организации, оказания и финансирования;
- оценивает влияние на качество медицинской помощи процессов ее организации, оказания и финансирования;
- по поручениям клинико-экспертной комиссии органа управления здравоохранением планирует подготовку и проведение экспертиз КМП при отдельных нозологических формах на уровнях случая оказания медицинской помощи пациенту и совокупности (совокупностей) случаев;
- на основе данных экспертизы лечебно-диагностического процесса по совокупностям случаев оценивает деятельность медицинских работников в подведомственных ЛПУ;
- проводит систематизацию медицинских ошибок и их негативных следствий при отдельных нозологических формах, устанавливает причины и условия, определяющие ненадлежащее КМП, предлагает меры, направленные на обеспечение надлежащего КМП;
- в годовом отчете, представляемом председателю клинико-экспертной комиссии органа здравоохранения администрации района Санкт-Петербурга и главному специалисту Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, отражает результаты анализа состояния КМП в районе.
Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением администрации района Санкт-Петербурга:
- создается приказом начальника органа управления здравоохранением администрации района Санкт-Петербурга;
- осуществляет организационно-методическое руководство деятельностью подведомственных ЛПУ в части организации контроля КМП;
- обеспечивает коллегиальное обсуждение и принятие решений по наиболее значимым вопросам контроля качества организации, оказания и финансирования медицинской помощи подведомственными ЛПУ;
- проводит комиссионные экспертизы КМП при спорных ситуациях, жалобах (обращениях) пациентов и иных лиц;
- анализирует деятельность подведомственных ЛПУ по контролю КМП (по данным отчетов клинико-экспертных комиссий ЛПУ);
- на основе формы журнала N 035/у-02 и годовых отчетов КЭК ЛПУ в разделе анализа КМП формирует информационную базу для наблюдения за КМП;
- ежегодно представляет в Комитет по здравоохранению отчет о результатах деятельности

Законодательство Санкт-Петербурга и Ленинградской области »