Закон Костромской области от 31.03.1999 № 58-зко

    Адрес места жительства ______   Костромской области
    _______ паспорт серия _______   ______________________________
    номер _______________________   (фамилия, инициалы)

    Подпись ______   Дата _______   Подпись: ______ Дата _________


                                                        Приложение N 2
                                              к Кодексу о референдумах
                                                 в Костромской области

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ                            

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   проведения
референдума  в  муниципальном  образовании  __________________________
__________________________________________________________________    
__________________________________________________________________    
__________________________________________________________________

     Регистрационное  свидетельство  инициативной  группы  от   "____"
________________ года, N _____, выданное _____________ области)
__________________________________________________________________    
(наименование избирательной комиссии муниципального образования
__________________________________________________________________    
(комиссии  местного  референдума)  или  представительного  (выборного)
__________________________________________________________________    
органа местного самоуправления

|—————|———————————————————————————————|————————————|————————————————|———————————————|—————————|——————————————|
| N   | Фамилия, имя, отчество        | Год рож-   | Адрес места    | Серия  и      | Дата    | Подпись      |
|п/п  |                               |дения    (в |жительства      |номер пас-     |внесе-   |участника     |
|     |                               |воз-  расте |                |порта или      |ния      |референ-  дума|
|     |                               |18 лет,     |                |заменяюще- го  |подпи- си|              |
|     |                               |число и     |                |его до-        |         |              |
|     |                               |месяц       |                |кумента,   дата|         |              |
|     |                               |рождения    |                |его   выдачи   |         |              |
|     |                               |            |                |               |         |              |
|—————|———————————————————————————————|————————————|————————————————|———————————————|—————————|——————————————|
|     |                               |            |                |               |         |              |
|—————|———————————————————————————————|————————————|————————————————|———————————————|—————————|——————————————|
|     |                               |            |                |               |         |              |
|—————|———————————————————————————————|————————————|————————————————|———————————————|—————————|——————————————|
|     |                               |            |                |               |         |              |
|—————|———————————————————————————————|————————————|————————————————|———————————————|—————————|——————————————|
|     |                               |            |                |               |         |              |
|—————|———————————————————————————————|————————————|————————————————|———————————————|—————————|——————————————|

    Подписной лист заверяю: _____   Подписной лист заверяю:
    _____________________________   уполномоченный представитель
     (ф. и. о. лица, собиравшего    инициативной группы по
     подписи)                       проведению референдума
                                    в муниципальном образовании
    Адрес места жительства ______   ______________________________
    _____________________________   в Костромской области
    _______ паспорт серия _______   ______________________________
    номер _______________________   (фамилия, инициалы)

    Подпись ______   Дата _______   Подпись: ______ Дата _________