|
Расширенный поиск
Постановление Администрации Алтайского края от 26.06.2013 № 331
Документ имеет не последнюю редакцию.
АДМИНИСТРАЦИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 26.06.2013 N 331 г.Барнаул Об утверждении государственной программы "Развитие здравоохранения в Алтайском крае до 2020 года" (Наименование в редакции Постановления Администрации Алтайского края от 31.12.2013 г. N 721) (В редакции Постановлений Администрации Алтайского края от 10.09.2013 г. N 484; от 31.12.2013 г. N 721; от 14.08.2014 г. N 387) Постановляю: 1. Утвердить прилагаемую государственную программу "Развитие здравоохранения в Алтайском крае до 2020 года". (В редакции Постановления Администрации Алтайского края от 31.12.2013 г. N 721) 2. Признать утратившими силу: постановление Администрации края от 26.04.2013 N 238 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Повышение уровня пожарной безопасности учреждений здравоохранения Алтайского края" на 2013 -2015 годы"; постановление Администрации края от 13.02.2013 N 70 "О внесении изменений в постановление Администрации края от 14.03.2012 N 126"; постановление Администрации края от 28.12.2012 N 737 "О внесении изменений в постановление Администрации края от 22.08.2011 N 466"; постановление Администрации края от 24.12.2012 N 714 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии" на 2012-2014 годы"; постановление Администрации края от 20.12.2012 N 706 "О внесении изменений в постановление Администрации края от 22.08.201 1 N 468"; постановление Администрации края от 13.12.2012 N 686 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Сахарный диабет" на 2012-2014 годы"; постановление Администрации края от 27.11.2012 N 649 "О внесении изменений в постановление Администрации края от 04.08.201 1 N 424"; постановление Администрации края от 27.1 1.2012 N 648 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Лечение и профилактика хронических вирусных гепатитов В и С в Алтайском крае" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 22.09.2012 N 493 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Реабилитация и лечение детей с детским церебральным параличом" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 16.07.2012 N 378 "О внесении изменений в постановление Администрации края от 18.08.2011 N 460"; постановление Администрации края от 23.04.2012 N 207 "О внесении изменений в постановление Администрации края от 31.12.2010 N 597"; постановление Администрации края от 10.04.2012 N 180 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Вакцинопрофилактика" на 2012-2014 годы"; постановление Администрации края от 10.04.2012 N 177 "О внесении изменений в постановление Администрации края от 22.08.2011 N 466"; постановление Администрации края от 09.04.2012 N 174 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Организация сервисного обслуживания, восстановление и приобретение медицинской техники для учреждений здравоохранения Алтайского края" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 09.04.2012 N 172 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Развитие спортивной медицины в Алтайском крае" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 29.03.2012 N 149 "О внесении изменений в постановление Администрации края от 08.12.2010 N 540"; постановление Администрации края от 14.03.2012 N 126 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Медицинское обеспечение безопасности дорожного движения в Алтайском крае" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 06.03.2012 N 116 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Болезни органов дыхания" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 06.03.2012 N 112 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Совершенствование оказания скорой медицинской помощи жителям Алтайского края" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 24.02.2012 N 88 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Организация санаторно-курортного лечения медицинских работников учреждений здравоохранения Алтайского края" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 16.02.2012 N 74 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Профилактика, лечение и реабилитация лиц, больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией" на 2012 -2014 годы"; постановление Администрации края от 30.01.2012 N 36 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Алтайском крае" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 12.12.2011 N 716 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Гемодиализ и трансплантация почки" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 22.08.201 1 N 468 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Меры по оказанию помощи онкологическим больным в Алтайском крае" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 22.08.2011 N 466 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Переподготовка и повышение квалификации медицинских работников" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 18.08.2011 N 460 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Кровь" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 04.08.2011 N 424 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Неотложные меры по предупреждению распространения в Алтайском крае заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" на 2012 - 2014 годы"; постановление Администрации края от 31.12.2010 N 597 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Здоровое поколение" на 2011-2013 годы"; постановление Администрации края от 08.12.2010 N 540 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Формирование и пропаганда здорового образа жизни среди населения Алтайского края" на 2011 - 2013 годы"; постановление Администрации края от 26.08.2010 N 381 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Развитие судебно-медицинской службы в Алтайском крае" на 2011-2013 годы". 3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования, за исключением пункта 2, который вступает в силу с 01.01.2014. Установить, что реализация мероприятий государственной программы "Развитие здравоохранения в Алтайском крае до 2020 года" в 2013 году за счет краевого бюджета осуществляется в рамках ведомственных целевых программ и долгосрочных целевых программ Алтайского края, а также текущего финансирования учреждений здравоохранения. Объем финансирования указанной программы подлежит ежегодному уточнению при формировании федерального и краевого бюджетов на очередной финансовый год и на плановый период.(Абзац в редакции Постановления Администрации Алтайского края от 31.12.2013 г. N 721) (Пункт дополнен - Постановление Администрации Алтайского края от 10.09.2013 г. N 484) 4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя. Губернатора Алтайского края Бессарабова Д.В. Губернатор Алтайского края А.Б. Карлин УТВЕРЖДЕНА постановлением Администрации Алтайского края от 26.06.2013 N 331 ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПРОГРАММА "Развитие здравоохранения в Алтайском крае до 2020 года" ПАСПОРТ государственной программы "Развитие здравоохранения в Алтайском крае до 2020 года" (Наименование в редакции Постановления Администрации Алтайского края от 31.12.2013 г. N 721) Исполнитель Главное управление Алтайского края по здравоохранению программы и фармацевтической деятельности Соисполнители отсутствуют программы Участники краевые государственные учреждения программы здравоохранения Подпрограммы подпрограмма 1. "Профилактика заболеваний и фор- программы мирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"; подпрограмма 2. "Совершенствование оказания специали- зированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации"; подпрограмма 3. "Развитие государственно-частного парт- нерства"; подпрограмма 4. "Охрана здоровья матери и ребенка"; подпрограмма 5. "Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям"; подпрограмма 6. "Оказание паллиативной помощи, в том числе детям"; подпрограмма 7. "Кадровое обеспечение системы здравоохранения"; подпрограмма 8. "Совершенствование системы лекарст- венного обеспечения, в том числе в амбулаторных условиях"; подпрограмма 9. "Развитие информатизации в здравоох- ранении" Цель программы обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки Задачи программы обеспечение приоритета профилактики в сфере охраны здоровья и развития первичной медико-санитарной помощи; повышение эффективности оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации; развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины; развитие конкурентной среды в сфере здравоохранения; повышение эффективности службы родовспоможения и детства; развитие медицинской реабилитации населения и совершенствование системы санаторно-курортного лечения, в том числе детей; обеспечение медицинской помощью неизлечимых больных, в том числе детей; обеспечение системы здравоохранения высококвали- фицированными и мотивированными кадрами; удовлетворение потребности отдельных категорий граждан в необходимых лекарственных препаратах и изделиях медицинского назначения, продуктов специализированного лечебного питания; медико-биологическое обеспечение охраны здоровья населения; обеспечение системности организации охраны здоровья; повышение качества оказания медицинской помощи за счет более широкого использования информационных технологий в деятельности медицинских и фарма- цевтических организаций, медицинских образовательных учреждений смертность от всех причин; Индикаторы и материнская смертность; показатели младенческая смертность; программы смертность от болезней системы кровообращения; смертность от дорожно-транспортных происшествий; смертность от новообразований (в том числе, от злокачественных); смертность от туберкулёза; потребление алкогольной продукции (в перерасчете на абсолютный алкоголь); распространённость потребления табака среди взрослого населения; распространённость потребления табака среди детей и подростков; заболеваемость туберкулёзом; обеспеченность врачами; соотношение врачей и среднего медицинского персонала; соотношение средней заработной платы врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг), к средней заработной плате в соответствующем регионе; соотношение средней заработной платы среднего медицинского (фармацевтического) персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг), к средней заработной плате в соответствующем регионе; средняя заработная плата младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) от средней заработной платы в соответствующем регионе; ожидаемая продолжительность жизни при рождении Сроки и этапы первый этап: 2013-2015 гг.; реализации второй этап: 2016 - 2020 гг. программы Объемы всего: 348720129,5 тыс. руб., из них: средства финансирования федерального бюджета: 111551467,8 тыс. руб., в том числе программы дополнительные средства - 86005269,7 тыс. руб.; средства консолидированного бюджета Алтайского края: 49050435,0 тыс.руб., в том числе дополнительные средства 550064,0 тыс.руб.; средства территориального фонда обязательного медицинского страхования: 187045579,7 тыс.руб.; средства из иных источников: 1072647,0 тыс. руб. Объем финансирования Программы подлежит ежегодному уточнению при формировании федерального и краевого бюджетов на очередной финансовый год и на плановый период. Ресурсное обеспечение и прогнозная оценка расходов федерального бюджета, бюджетов государственных внебюджетных фондов, консолидированного бюджета Алтайского края и иных источников на реализацию целей Программы представлена в приложении 11 к настоящей программе Ожидаемые снижение смертности от всех причин до 13,5 случая на результаты 1000 населения; реализации снижение материнской смертности до 15 случаев на программы 100 тыс. родившихся живыми; снижение младенческой смертности до 7,2 случая на 1000 родившихся живыми; снижение смертности от болезней системы кровообращения до 610,9 случая на 100 тыс. населения; снижение смертности от дорожно-транспортных происшествий - 8,4 случая на 100 тыс. населения; снижение смертности от новообразований (в том числе от злокачественных) до 208,3 случая на 100 тыс. населения; снижение смертности от туберкулёза до 26,2 случая на 100 тыс. населения; снижение потребления алкогольной продукции (в пересчете на абсолютный алкоголь) до 14,2 литра на душу населения в год; снижение распространённости потребления табака среди взрослого населения до 41,0 %; снижение распространённости потребления табака среди детей и подростков до 40,0 %; снижение уровня заболеваемости туберкулёзом до 103,0 случаев на 100 тыс. населения; увеличение обеспеченности врачами до 44,4 на 10 тыс. населения; соотношение врачей и среднего медицинского персонала 1:3,5 повышение средней заработной платы врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг) до 200 % от средней заработной платы в соответствующем регионе; повышение средней заработной платы среднего медицинского (фармацевтического) персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) до 100% от средней заработной платы в соответствующем регионе; повышение средней заработной платы младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) до 100 % от средней заработной платы в соответствующем регионе; увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 74,2 лет. Общая характеристика сферы реализации Программы, в том числе формулировки основных проблем в указанной сфере и прогноз ее развития Административно-территориальные и медико-демографические особенности края Алтайский край - крупный аграрно-промышленный регион, входящий в Сибирский федеральный округ (далее - СФО). Край расположен на юго-востоке Западной Сибири, на границе континентальной Азии в 3419 км от Москвы. Протяженность территории края в меридиональном направлении составляет 500 км, в широтном направлении - 560 км. На западе и юго-западе край граничит с Республикой Казахстан, на севере - с Новосибирской областью, на северо-востоке - с Кемеровской областью, на юго-востоке - с Республикой Алтай. Территория края составляет 168 тыс. кв. км, по площади занимает 24-е ранговое место в Российской Федерации и 10-е место в СФО. По состоянию на 01.01.2013(1) численность населения Алтайского края составила 2398751 человек, из них на селе проживает 1067736 человек (44,6%), в городе- 1331015 человек (55,4%). По численности населения занимает 22-е ранговое место в РФ и 5-е место в СФО. Удельный вес сельских жителей в крае существенно выше, чем в среднем по РФ (27 %) и СФО (29,2 %). По удельному весу сельского населения край занимает 11 -е ранговое место в РФ и 3-е место в СФО. _________________________ (1) Предварительная оценка численности постоянного населения производилась Росстатом исходя из данных о численности населения на 1 января, данных по естественному движению и миграции населения за январь-ноябрь Плотность расселения - 14,3 человек на 1 км(2) . В состав Алтайского края входят 59 муниципальных районов, 11 городских округов, 6 городских поселений, 659 сельских поселений и 1596 населенных пунктов. Значительную долю сельских населенных пунктов составляют малые села: в 385 селах (24,2%) численность населения составляет до 100 человек; в 611 селах (38,4 %) - от 101 до 500 человек; в 327 селах (20,5 %) - от 501 до 1 тыс. человек; в 180 селах (11,3 %) - от 1 до 2-х тыс. человек и лишь в 90 селах (5,6 %) численность населения превышает 2000 тыс. человек. В 19 селах население отсутствует. Средняя площадь сельского района составляет 3900 кв.км, средняя численность населения 18200 человек, при средней плотности расселения - 4,7 человек на 1 кв.км. Среднее расстояние между районными центрами составляет 67 км, средняя удаленность районов от краевого центра 267,5 км. Чрезвычайно разветвленное административно-территориальное деление, высокая доля сельских жителей в общей численности населения, значительное количество сел с небольшой численностью населения и низкой плотностью расселения в сельской местности диктуют необходимость содержания широкой сети медицинских организаций, оказывающих преимущественно первичную медико-санитарную помощь, и обуславливают существенные сложности в обеспечении равнодоступности специализированной медицинской помощи сельским жителям, а так же организации скорой медицинской помощи на селе. На здоровье населения края негативное влияние оказывает ряд экологических факторов, в том числе специфических для нашего региона. Для края характерен резко континентальный климат со средними температурами от +28 летом до -24грС зимой, а так же экстремальными летними температурами до +41гр С и абсолютным зимним минимумом, достигающим -55 грС. Специфическим для края фактором, негативно влияющим на здоровье населения, является радиоактивное загрязнение окружающей среды, обусловленное серией мощных ядерных взрывов на Семипалатинском полигоне. В настоящее время концентрация долгоживущих изотопов в воде не превышает допустимого уровня, но влияние этого фактора по-прежнему высоко из-за развития не столько соматических нарушений, сколько из-за "генетического эффекта", проявляющегося в последующих поколениях. Так же специфическим для края является комплекс факторов, вызывающих неблагоприятное воздействие на здоровье населения края и окружающую среду, обусловленных падением фрагментов вторых ступеней ракет-носителей, запускаемых с космодрома "Байконур". В зоне этого воздействия находится, частично, 5 муниципальных районов, занимающих до 4% территории края. Описанные факторы, в значительной мере, обуславливают высокий уровень заболеваемости населения, показатели которого превышают в целом данные по РФ и СФО в 1,5 раза, а по отдельным видам хронических заболеваний в 2 и более раза, и определяют более высокую потребность населения в медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара. Демографическая ситуация. Общая характеристика Существенное негативное влияние на формирование демографических показателей в крае оказывает рост доли старших возрастов в общей численности населения. По состоянию на 1 января 2012 года доля лиц старше трудоспособного возраста в сравнении с 2010 годом возросла на 8,1 % и составила 23,5 %, а ее численность в сравнении с 2010 годом возросла на 26505 человек. По прогнозам Росстата в ближайшие 5-10 лет тенденция к росту численности населения старше трудоспособного возраста в крае продолжится, и негативное влияние данного фактора на показатели общей смертности населения края будет продолжаться. Модернизация системы здравоохранения позволила добиться последовательного снижения смертности трудоспособного населения, как в целом, так и по большинству основных классов причин смерти и, в определенной мере, предотвратила объективно возможный рост общей смертности. Для существенного снижения данного показателя необходимо не только продолжение системных преобразований здравоохранения, но создание условий способствующих формированию среди населения потребности к ведению здорового образа жизни. Нарастание удельного веса старших возрастов отражается и на тендерной составляющей - в структуре женского населения края происходит снижение числа женщин фертильного возраста. В сравнении с 2008 годом численность фертильной когорты снизилась на 89124 человек (с 680559 в 2008 году, до 649807 в 2010 году и 591430 на начало 2012 года). Данный фактор, безусловно, сдерживает рост рождаемости. Доля лиц моложе трудоспособного возраста за этот же период так же возросла, но менее выражено - на 7,1 % и составила 16,9 %, а ее численность выросла на 4511 человек. Наиболее существенным фактом, имеющим негативное значение в формировании трудовых ресурсов края, является снижение доли лиц трудоспособного возраста на 4,2 % до 59,6 % в общей численности населения, а ее численности - на 114500 человек. Показатель общей демографической нагрузки на трудоспособное население на 1 января 2012 года составил 67,8%, в том числе детьми -28,4%, лицами старше трудоспособного возраста - 39,4%. В 2010 году показатель общей демографической нагрузки на трудоспособное население составлял 62,7 %, в том числе детьми - 26,5 %, лицами старше трудоспособного возраста - 36,2%. Таким образом, в сравнении с 2010 годом, отмечается рост показателя демографической нагрузки на 100 человек населения трудоспособного возраста в целом на 8,1 %, детьми - на 7,1 %, лицами старше трудоспособного возраста на 8,8 %. По уточненым данным Росстата среднегодовая численность населения края в 2012 году составила 2402990 человек и за год уменьшилась на 9097 человек, на селе снижение численности произошло на 12592 человека, численность городского населения возросла на 3495 человек. Снижение численности произошло как за счет превышения числа умерших над родившимися - на 2253 человек, так и за счет отрицательной миграции - на 10339 человек. Снижение численности произошло как за счет превышения числа умерших над родившимися - на 2335 человек, так и за счет отрицательной миграции - на 6602 человека. Среднегодовое снижение численности населения в период с 2008 по 2010 год составило 12032 человек (с 2490714 человек на начало 2008 года до 2417358 на начало 2011 года), а впериод с 2010 по 2012 год - 10565 человек (с 2430765 человек на начало 2010 года до 2399070 человек на начало 2013 года). Таким образом, среднегодовой темп снижения численности населения края в период с 2010 по 2012 год в сравнении с периодом с 2008 по 2010 год уменьшился на 1467 человек. В 2012 году в крае родилось живыми - 32695 детей, что на 1956 больше, чем в 2011 году. Показатель рождаемости вырос на 7,1 % и составил 13,6(2) (12,7 в 2011 году), что выше показателя по РФ (13,3) на 2,3 %, но на 8,7% ниже, чем по СФО (14,9). Среди субъектов СФО аналогичный показатель отмечен в Томской области (13,6), в остальных субъектах СФО зарегистрированы более высокие показатели рождаемости. Рост показателя рождаемости к уровню 2010 года (12,7) составил так же 7,1 %, а число родившихся увеличилось на 1990 человек (30705 в 2010 году). _________________________ (2) Показатели рождаемости, смертности и естественного прироста рассчитаны на 1 тыс. населения Уровень общей смертности в 2012 году в сравнении в 2011 годом практически не изменился. Число умерших в 2012 году составило 35030, что на 115 человек меньше, чем в 2011 году. Показатель общей смертности составил 14,552 (14,539 в 2011 году). Таким образом, показатель вырос на 0,08% за счет снижения общей численности населения. Уровень смертности в крае превышает показатель по РФ (13,3) на 9,8%, и на 2,2% показатель СФО (13,6). Среди субъектов СФО более высокий показатель за данный период отмечен лишь в Кемеровской области (15,1). К уровню 2010 года показатель общей смертности снизился на 3,0% (15,0 в 2010 году), число умерших на 1339 человек (в 2010 году умерло 36369 человек). Число умерших без учета внешних причин смерти (класс по XIX МКБ-10 "Несчастные случаи, травмы, отравления") составило: в 2010 году 32141 человека (показатель - 13,244), в 2011 году - 31361 человек (показатель 12,974), в 2012 году - 31375 человек (показатель 13,034). Таким образом, уровень общей смертности населения края без учета смертности от внешних причин в 2012 году в сравнении с 2012 годом практически не изменился (число умерших возросло на 14 человек, показатель на 0,5 %), а в сравнении с 2010 годом снизился на 1,6 % (число умерших уменьшилось на 7566 человек). При анализе смертности выявляются существенные территориальные и тендерные различия, которые не имеют тенденций к уменьшению. По предварительным данным уровень общей смертности на селе (1625,7(3) ) превышает аналогичный показатель по городским территориям (1315,4) на 23,7 % (в 2011 превышение составляло 22,7 %). Показатель общей смертности у мужчин в 2012 году (1636,3) превысил аналогичный показатель у женщин (1298,5) на 26,0 %, в 2011 году превышение составляло 26,3 %. _________________________ (3) Показатели общей и преждевременной смертности в анализе по территории проживания и полу рассчитаны на 100 тысяч населения соответствующей территории и пола Показатель общей смертности у сельских женщин (1453,2) на 23,6 % превышает аналогичный показатель у городских женщин (1175,7), в2011 году превышение составляло 29,6%. Существенные различия в показателях общей смертности отмечены между мужчинами города (1315,4) и села (1626,7). Превышение показателя общей смертности сельских мужчин над аналогичным показателем у мужчин города составило в 2012 году 11,1 % (в 2011 году превышение составляло 11,9 %). Показатель преждевременной смертности сельских жителей (754,5), превышает аналогичный показатель у жителей городов (538,9) на 27,7 % (в 2011 году превышение составляло 23,7%). Уровень преждевременной смертности женщин села (321,1) выше показателя у горожанок (233,1) на 37,6% (в 2011 году превышение составляло 22,8%). Показатель преждевременной смертности у сельских мужчин (1118,2) выше, чем у городских (840,5), на 33,0 % (в 2010 г. превышение составляло 31,3 %). Темп роста показателя преждевременной смертности в городе составил 1,6% (с 530,6 в 2011 году до 538,9 в 2012 году), умерло на 26 человек больше. На селе показатель преждевременной смертности снизился на 2 % (с 761,0 в 2011 г. до 745,5 в 2012 г.), умерло на 263 человека меньше. Таким образом, показатель естественного прироста в крае в 2012 году составил -1,01 (-1,81 в 2011 году), число умерших превысило число родившихся на 2035 человек (в 2011 году - на 4406 человек). В целом по РФ показатель составил (-0,01) по СФО (+1,31). Среди субъектов СФО отрицательный показатель естественного прироста отмечен только в Кемеровской (-1,4) области. В остальных субъектах отмечается превышение рождаемости над смертностью. В 2010 году показатель естественного прироста в крае составлял (-2,3). По предварительным данным ведомственной демографической статистики число умерших граждан трудоспособного возраста в 2012 году составило 8945 человек (в 2010 году - 9843 человек, в 2011 году -9229 человек), показатель смертности лиц трудоспособного возраста (преждевременной смертности) составил 613,0(4) (в 2010 году - 636,3, в 2011 году - 633,0). Таким образом, в сравнении с 2011 годом показатель преждевременной смертности снизился на 3,2 % при снижении числа умерших на 284 человека, а в сравнении с 2010 годом на 3,7 % при снижении числа умерших на 898 человек. _________________________ (4) Показатели преждевременной смертности и, далее, смертности от отдельных классов и причин смерти рассчитаны на 100 тысяч населения. Структура смертности населения В целом структура общей смертности населения края в 2012 году(5) соответствует таковой в Российской Федерации. Потери населения от смертности, как общей, так и преждевременной, в основном обусловлены тремя классами причин: болезнями системы кровообращения,онкологическими заболеваниями и несчастными случаями, травмами и отравлениями (насильственные или внешние причины). В 2012 году в сумме от этих причин умерло 26757 человек (в 2011 году - 26276 человек), что составляет 76,4% от всех умерших (в 2011 году - 74,8 %). В трудоспособном возрасте от этих причин умерло в сумме 6661 человек (в 2011 году -6922 человек), что составило 74,5% от всех умерших в трудоспособном возрасте (в 2011 году - 74,1 %,). Таким образом, удельный вес умерших от 3-х ведущих классов причин смерти занимает в структуре как общей, так и преждевременной смертности более 74,0 %. _________________________ (5) Данные 2012 года носят предварительный характер Младенческая смертность В 2012 году в Алтайском крае показатель младенческой смертности зарегистрирован на уровне 10,4(6) (в 2011 году - 7,7, рост показателя составил 35,1 %). Умерло 330 детей в возрасте до 1 года, что на 92 больше, чем в 2011 году (238). Сложившийся показатель младенческой смертности в крае на 19,5 % выше, чем по РФ (8,7) и на 10,6 % выше, чем по СФО (9,4). _________________________ (6) На 1 тысячу родившихся живыми Среди субъектов СФО более высокие, чем в крае, показатели младенческой смертности отмечаются в Республиках Хакасия (13,9), Алтай (13,9) и Тыва (15,2). Самый низкий показатель младенческой смертности в СФО зарегистрирован в Омской области - 7,5. На рост показателя оказал влияние переход с 1 января 2012 года на критерии живорождения, рекомендованные ВОЗ. По предварительным данным Росстата, в целом по РФ рост показателя младенческой смертности составил 20% (с 7,2 в 2011 году, до 8,7 в 2012 году), по СФО - 20,5% (с 7,8 в 2011 году, до 9,4 в 2012 году). В 2012 году число маловесных новорожденных детей(7) возросло в целом на 18,0%, а рост числа новорожденных с очень низкой массой тела (далее - ОНМТ(8) )и экстремально низкой массой тела (далее - ЭНМТ(9)) составил 70,0 %. _________________________ (7) массой тела менее 2500 г(8) массой тела менее 1500 г(9) массой тела менее 1000 г В 2012 году в структуре младенческой смертности доля маловесных детей составила 55,0%, доля детей с ОНМТ - 14,0%, а у 20,0% зарегистрирована ЭНМТ (в 2011 году в структуре младенческой смертности доля детей с ЭНМТ составляла 7,0 %). В раннем неонатальном периоде погибло 43,0% от всех умерших до 1 года, до 30,0 % всех умерших в этом периоде составили новорожденные с ЭНМТ, а 76,0% имели признаки недоношенности (в 2011 году - 44,0%), причем 46,0 % детей - рождены при сроках гестации 22-27 недель. Из числа детей, родившихся при сроке гестации 28 недель и более, 92,0 % умерли в учреждениях родовспоможения и лишь 8,0 % - в детских больницах края. В целом, в неонатальном периоде умерло 63,0 % от всех умерших до 1 года (в 2011 году - 55,0%). Удельный вес потерь в постнеонатальном периоде составил 37,0% (в 2011 году - 45,0%). Показатель смертности в постнеонатальном периоде вырос на 5,7% (с 3,5 в 2011 г., до 3,7 в 2012 г.). В акушерских стационарах в 2012 году погибло 50,0% от всех умерших до 1 года, или 80,0% от погибших в неонатальном периоде (в 2011 году -40,0 % от всех умерших). Более половины (62,0 %) умерших детей проживали в "асоциальных" малоимущих семьях. Перинатальная смертность Показатель перинатальной смертности в крае в 2012 году составил 10,4(10) (343 случая), в 2011 году - 7,7 (237 случаев), рост на 35,1%. Коэффициент мертворождаемости в 2012 году составил 6,1", в 2011 году показатель составлял 4,4, рост в сравнении с 2011 годом на 38,6%. Показатель ранней неонатальной смертности в 2012 году составил 4,3, в 2011 году показатель составлял 3,3, рост в сравнении с 2011 годом на 30,3%. _________________________ На 1 тысячу родившихся живыми и мертвыми Ha 1 тысячу родившихся живыми и мертвыми В структуре причин перинатальной смертности преобладают дыхательные и сердечно - сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода (75%), отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 17,5% и врожденные аномалии 7,2%. В 2012 году удельный вес случаев смерти от врожденных аномалий снизился почти в два раза (в 2011 году врожденные пороки составили 13,1%). Среди мертворожденных детей в 2012 году антенатальная гибель плода зарегистрирована в 170 случаях (84,6 %), интранатальная гибель в 31 случае (15,4%), в сравнении с 2011 годом (19,1%) произошло снижение доли интранатальной гибели плода на 8,2%. В структуре перинатальной смертности подавляющее большинство (71,0%) составили случаи гибели недоношенных детей. Всего в 2012 году в учреждениях родовспоможения родилось недоношенными 2042 ребенка. Службе родовспоможения удалось сконцентрировать беременных женщин с угрозой преждевременных родов в учреждениях II и III уровня. Доля преждевременных родов в ЦРБ составила 2,8%. Таким образом, рост перинатальной смертности в 2012 году в крае произошел за счет детей, рожденных в сроке гестации 22-27 недель. Основным резервом для снижения уровня перинатальной смертности в крае является снижение смертности доношенных детей и недоношенных детей в сроке гестации после 28 недель. Материнская смертность В 2012 году по сравнению с 2011 годом произошло увеличение показателя материнской смертности (зарегистрировано 8 случаев). В структуре причин материнской смертности в 2012 году по-прежнему лидирующие позиции занимает экстрагенитальная патология (5 случаев, 62,5%). Следует отметить, что 3 случая материнской смерти (37,5 %) произошли вне лечебного учреждения, причем в двух случаях факт беременности стал находкой при судебно-медицинской экспертизе. Динамика материнских смертей от прямых акушерских осложнений в крае имеет стойкую динамику к снижению. Так, за последние 5 лет доля материнских смертей по причине аборта уменьшилась на 47,0 %, от гестоза -на 89,0 %, от септических осложнений - на 67,0 %, от кровотечений - на 25,0 %. В настоящее время прямые акушерские осложнения в структуре материнской смертности составляют единичные случаи. Обеспеченность населения учреждениями здравоохранения Современная система здравоохранения Алтайского края сформировалась под влиянием существовавших административно-территориальных и социально-экономических условий: разветвленного административно-территориального деления, высокого удельного веса сельского населения в структуре населения и низкой плотности расселения в сельских территориях. Объективные сложившиеся особенности обусловили необходимость содержания и развития широкой сети сельских медицинских учреждений, оказывающих в основном первичную медико-санитарную помощь. В таблице 1 представлен перечень краевых государственных учреждений здравоохранения и их сельских структурных подразделений. |—————————————————————————————————————————|————————————|———————————|———————————| |Фельдшерско-акушерские и фельдшерские | 932 | 929 |912 | |пункты | | | | |—————————————————————————————————————————|————————————|———————————|———————————| |Домовые хозяйства | 0 | 0 |138 | |—————————————————————————————————————————|————————————|———————————|———————————| |Медицинские учреждения частной и иной | 14 | 16 |18 | |формы собственности, работающие в рамках | | | | |Территориальной программы | | | | |государственных гарантий | | | | |—————————————————————————————————————————|————————————|———————————|———————————| Для повышения эффективности функционирования здравоохранения в 80-х годах прошлого столетия была разработана и реализована в масштабах края многоуровневая система оказания медицинской помощи с алгоритмами оказания медицинской помощи, маршрутами движения пациентов и регламентом действий медицинских специалистов, начиная с ФАПа, а также набор индикативных и целевых показателей, позволяющих оценить эффективность работы на каждом этапе. Доступность специализированной медицинской помощи обеспечивалась развитием межрайонных центров, отделений, кабинетов и лабораторий, которые были организованы на базах крупных многопрофильных ЦРБ, а также городских больниц и медико-санитарных частей. Созданные межрайонные ЛПУ были достаточно оснащены современным медицинским оборудованием и укомплектованы необходимыми специалистами. Сформировались профильные потоки (маршруты) сельских пациентов для получения специализированной медицинской помощи в межрайонных центрах городов Алейск, Барнаул, Бийск, Заринск, Рубцовск, Камень-на-Оби, Славгород. Таким образом, сформировались 7 медико-географических округов, в которых населению прилегающих сельских районов оказывались основные виды специализированной медицинской помощи в межрайонных отделениях. Была разработана и утверждена нормативная база функционирования здравоохранения на принципах медико-географического зонирования. Функционирование межмуниципальных отделений регулировалось соответствующим постановлением Администрации Алтайского края. Удельный вес сельских пациентов, получающих в них специализированные виды медицинской помощи, достигает от 25 % до 50 % и более. Дальнейшее развитие принципов медико-географического зонирования нашло отражение в концепции трехуровневой системы оказания медицинской помощи в рамках Программы модернизации здравоохранения Алтайского края на 2011 - 2012 годы. Одним из главных приоритетов Программы стало совершенствование сельского здравоохранения, на развитие которого было направлено до 40 % средств Программы. Формирование трехуровневой системы было основано на следующих принципах: опережающее развитие амбулаторно-поликлинической помощи, дневных стационаров и общих врачебных практик, преимущественно при врачебных амбулаториях; развитие скорой медицинской помощи; приближение специализированной медицинской помощи за счет расширения сети и увеличения мощности межрайонных и межмуниципальных специализированных отделений; повышение доступности жителям села получения уникальных специализированных и высокотехнологичных видов медицинской помощи на базе использования современных информационных и телекоммуникационных технологий. Реализация Программы модернизации дала новый импульс в развитии специализированной медицинской помощи по межмуниципальному принципу. В рамках реализации этой Программы дополнительно открыто 20 межмуниципальных отделений кардиологического, пульмонологического и травматологического профилей. В настоящее время в крае функционирует 24 краевых центра на базе городских больниц и 134 межмуниципальных отделения. В межмуниципальных учреждениях функционируют 10 отделений переливания крови, 16 кардиологических кабинетов, 6 межмуниципальных перинатальных центров с амбулаторными приемами, 33 бактериологических лаборатории, 19 лабораторий по диагностике ВИЧ-инфекции. Обеспеченность койками в межмуниципальных отделениях выросла с 24,1 койки в 2010 году до 27,6 койки на 10 тыс. населения в 2012 году. Для приближения управленческих функций к медицинским организациям края организованы межрайонные отделы Главного управления. За каждым медицинским округом закреплен куратор из числа руководителей Главного управления. В учреждениях здравоохранения Алтайского края эксплуатируется более 45 тыс. ед. медицинской техники и оборудования, из них высокотехнологичное медицинское оборудование: рентгеновские компьютерные томографы - 15 ед., магнитно-резонансные томографы - 4 ед., ангиографы - 4 ед. В рамках реализации региональной программы модернизации здравоохранения Алтайского края на 2011-2012 годы в части оснащения оборудованием (включая софинансирование) приобретено медицинское оборудование на сумму 2 419 333,11 тыс. рублей. Всего в 2011 году поставлено и введено в эксплуатацию 1038 ед. медицинского оборудования на сумму 1484600,5 тыс.рублей в 124 учреждениях здравоохранения. В 2012 году поставлено и введено в эксплуатацию в 120 учреждениях здравоохранения 1502 единиц современного медицинского оборудования на сумму 931085,4 тыс.рублей. Поставка оборудования осуществлялась с учетом уровня учреждения и необходимости дооснащения в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности проводится оценка оснащения медицинским оборудованием учреждений здравоохранения на предмет соответствия утвержденным табелям. К примеру, в 2009 году общий показатель соответствия в учреждениях здравоохранения государственной и муниципальной формы собственности составлял 60%, при этом показатель соответствия в ЦРБ был значительно ниже уровня оснащенности краевых учреждений здравоохранения (55% и 80%, соответственно). В 2010 г. -63 %, 2011 г.-70%. Проведенные мероприятия по укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения позволили добиться значительного увеличения оснащенности учреждений. В 2012 году оснащение медицинским оборудованием в учреждениях здравоохранения соответствовал утвержденным порядкам в целом на 75%. При этом показатель соответствия оснащения учреждений 3 уровня порядкам составляет 80%, а в ведущих ВМП-центрах - процент соответствия приближается к 95%. Так, в реализации Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (приказ Минздрава России от 15.11.2012 N918н) участвуют 6 учреждений здравоохранения. Реализация проекта позволила дооснастить 4 имеющихся центра (региональный сосудистый центр и 3 первичных), а так же открыть два новых первичных сосудистых центра и довести их оснащенность практически до 100 %. Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи (приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н) реализуется в 26 учреждениях здравоохранения. Оснащение женских консультаций соответствует табелю в учреждениях 1 уровня на 80%, оснащение родильных отделений в учреждениях 1 уровня - 75%, в учреждениях 2 уровня - 85%. Высокий уровень оснащенности имеют учреждения, оказывающие медицинскую помощь по профилю "неонатология", "детская хирургия", "детская неврология", процент соответствия оснащения медицинским оборудованием в этих учреждениях составляет от 80 % в учреждениях I уровня до 95 % в учреждениях III уровня. За годы реализации проекта существенно была укреплена офтальмологическая и пульмонологическая служба. Вместе с тем, анализ соответствия табелю оснащённости показывает, что в структуре медицинского оборудования, необходимого для дооснащения в 2013 году кабинетов/отделений/центров, требуется как дорогостоящее, так и, в большей части, малоценное оборудование, инструменты, расходные материалы. В перспективе на 2016 - 2018 годы потребуется замена и обновление, в том числе и дорогостоящего, оборудования (КТ, рентгенологические и флюорографические установки, ангиографы и т.д.), всего планируется поставить до 2020 года более 3 тыс. ед. оборудования. Характеристика Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Алтайского края Стоимость программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Алтайского края на 2013 год составляет 20032,6 млн.рублей, из них за счет средств ОМС -16123,3 млн.рублей, на 2014 год - 22155,4 млн.рублей, из них за счет средств ОМС - 18245,1 млн.рублей, на 2015 год - 26878,5 млн.рублей, из них за счет средств ОМС - 22968,2 млн.рублей. Средние нормативы объёма медицинской помощи по её видам по программе государственных гарантий рассчитываются в единицах объёма на 1 жителя в год, по территориальной программе ОМС - на 1 застрахованное лицо. Средние нормативы объёма медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных программой государственных гарантий, и составляют для: скорой медицинской помощи вне медицинской организации на 2013 -2015 годы - 0,318 вызова на 1 застрахованное лицо; медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической целью (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный приём), на 2013 год - 2,24 посещения на 1 жителя, по территориальной программе ОМС - 2,04 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2014 год - 2,44 посещения на 1 жителя, по территориальной программе ОМС - 2,24 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2015 год - 2,50 посещения на 1 жителя, по территориальной программе ОМС - 2,30 посещения на 1 застрахованное лицо; медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, на 2013 год - 2,11 обращения на 1 жителя, по территориальной программе ОМС - 1,9 обращения на 1 застрахованное лицо, на 2014 год - 2,16 обращения на 1 жителя, по территориальной программе ОМС - 1,95 обращения на 1 застрахованное лицо, на 2015 год -2,21 обращения на 1 жителя, по территориальной программе ОМС -2,0 обращения на 1 застрахованное лицо; медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, по территориальной программе ОМС на 2013 год - 0 посещений на 1 застрахованное лицо, на 2014 год - 0,08 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2015 год - 0,10 посещения на 1 застрахованное лицо; медицинской помощи в условиях дневных стационаров на 2013 год -0,630 пациенто-дня на 1 жителя, по территориальной программе ОМС - 0,520 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо, 2014 год - 0,665 пациенто-дня на 1 жителя, по территориальной программе ОМС - 0,550 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо, на 2015 год - 0,710 пациенто-дня на 1 жителя, по территориальной программе ОМС - 0,590 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо; медицинской помощи в стационарных условиях на 2013 год -2,979 койко-дня на 1 жителя, по территориальной программе ОМС -2,491 койко-дня на 1 застрахованное лицо, на 2014 год - 2,969 койко-дня на 1 жителя, по территориальной программе ОМС - 2,480 койко-дня на 1 застрахованное лицо, на 2015 год - 2,960 койко-дня на 1 жителя, по территориальной программе ОМС - 2,470 койко-дня на 1 застрахованное лицо; паллиативной медицинской помощи на 2013 год - 0,011 посещения на 1 жителя, на 2014 год - 0,017 посещения на 1 жителя, на 2015 год -0,024 посещения на 1 жителя. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание и в среднем составляют в 2013 году: на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования - 1102,70 рублей, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1084,00 рубля, сверх базовой программы обязательного медицинского страхования -1541,54 рубля; на 1 посещение с профилактической целью при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств краевого бюджета -276,02 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования -301,34 рубля; на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств краевого бюджета -828,30 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования -874,14 рубля; на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств краевого бюджета - 457,16 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования (с учетом применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) -666,42 рублей; на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств краевого бюджета - 1370,30 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования - 1597,75 рубля; на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая отделения сестринского ухода), за счет средств краевого бюджета - 1257,48 рубля. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, на 2014 и 2015 годы составляют: на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования - 1102,70 рублей на 2014 - 2015 годы, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования 1084,00 рубля, сверх базовой программы обязательного медицинского страхования - 1541,54 рубля; на 1 посещение с профилактической целью при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств краевого бюджета 276,96 рубля на 2014 год, 277,76 рубля на 2015 год, за счет средств обязательного медицинского страхования 358,76 рубля на 2014 год, 392,54 рубля на 2015 год; на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств краевого бюджета 830,79 рубля на 2014 год, 833,29 рубля на 2015 год, за счет средств обязательного медицинского страхования 1040,43 рубля на 2014 год, 1138,12 рубля на 2015 год; на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования 459,38 рубля на 2014 год, 502,60 рубля на 2015 год; на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств краевого бюджета 457,16 рубля на 2014 год, 457,16 рубля на 2015 год, за счет средств обязательного медицинского страхования (с учетом применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) 687,62 рублей на 2014 год, 719,85 рублей на 2015 год; на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств краевого бюджета 1371,4 рубля на 2014 год, 1372,6 рубля на 2015 год, за счет средств обязательного медицинского страхования 1708,06 рубля на 2014 год, 2345,98 рубля на 2015 год; на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая отделения сестринского ухода), за счет средств краевого бюджета 1271,3 рубля на 2014 год, 1272,4 рубля на 2015 год. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой (без учета расходов федерального бюджета), установлены на 1 человека в год, за счет средств обязательного медицинского страхования -на 1 застрахованное лицо, и составляют в среднем: в 2013 году - 8416,07 рубля, из них: 6787,33 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования; 1628,74 рубля - за счет средств краевого бюджета, предусматриваемых на оказание медицинской помощи специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также на содержание медицинских организаций, участвующих в обязательном медицинском страховании, и финансовое обеспечение деятельности медицинских организаций, не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; в 2014 году - 9314,59 рубля, из них: 7680,53 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования; 1634,06 рубля - за счет средств краевого бюджета, предусматриваемых на оказание медицинской помощи специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также на содержание медицинских организаций, участвующих в обязательном медицинском страховании, и финансовое обеспечение деятельности медицинских организаций, не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; в 2015 году - 11307,78 рубля, из них: 9668,79 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования; 1638,99 рубля - за счет средств краевого бюджета, предусматриваемых на оказание медицинской помощи специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также на содержание медицинских организаций, участвующих в обязательном медицинском страховании, и финансовое обеспечение деятельности медицинских организаций, не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок оплаты медицинской помощи определяется тарифным соглашением между Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, Территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями Алтайского края, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии с пп. 8 п. 2 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе обязательного медицинского страхования способами оплаты медицинской помощи. При реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи: при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях: за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай); по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации; при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний; при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, за законченный случай лечения заболевания; при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации: по подушевому нормативу финансирования; за вызов скорой медицинской помощи. Кадровый потенциал здравоохранения Высокий удельный вес сельских жителей, требующий содержания разветвленной сети учреждений первого уровня, оказывающих преимущественно первичную медико-санитарную помощь, определяет более высокую чем в РФ обеспеченность врачебными кадрами и средним медицинским персоналом. Обеспеченность врачами в 2012 году составила 41,3 на 10 тыс. населения (РФ 2011 год - 44,0). В 2012 году согласно постановлению Администрации Алтайского края от 09.02.2012 N 60 "Об осуществлении в 2012 году единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников в сельских населенных пунктах" 267 молодых врачей в возрасте до 35 лет, трудоустроенных в 2011-2012 годах в учреждения здравоохранения сельской местности, получили единовременные компенсационные выплаты в размере одного миллиона рублей, которые могут быть направлены в том числе на приобретение жилой площади. Благодаря программе "Земский доктор" выросла на 5,3 % обеспеченность врачами в сельской местности, составив 19,б(10) (2011 год -18,6). Тем не менее, обеспеченность врачами в сельской местности остается в 1,7 раза ниже, чем в городах, где в 2012 году была отмечена тенденция снижения обеспеченности врачебными кадрами - 34,2 (2011 год - 34,7). _________________________ (10)Все показатели обеспеченности рассчитаны на 10 тыс. населения Доплаты за счет средств федерального бюджета врачам первичного звена и медицинскому персоналу скорой медицинской помощи позволили на 11,8% увеличить обеспеченность врачами участковой службы с 5,1 в 2006 году до 5,7 в 2012 году, на 34,3% врачами и средним персоналом скорой медицинской помощи - с 6,13 в 2006 году до 8,23 в 2012 году. Стимулирующие выплаты в рамках программы модернизации здравоохранения за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также средств краевого бюджета позволили повысить обеспеченность врачами отдельных специальностей и приблизить эти показатели к уровню по РФ. Так, на 9% выросла обеспеченность акушерами-гинекологами (2011 год - 4,6, 2012 год - 5,02, РФ 2011 год - 5,1), на 6,7 % врачами-неврологами (2011 год - 1,5, 2012 год - 1,6, РФ 2011 год - 1,5), на 20% врачами-фтизиатрами (2011 год - 0,5, 2012 год - 0,6, РФ 2011 год - 0,6). Постановлением Администрации Алтайского края от 15.06.2011 N 313 "О введении профессиональных доплат наиболее востребованным категориям специалистов в сфере здравоохранения" с 01.07.2011 введены ежемесячные доплаты врачам-специалистам хирургического профиля (оперирующим), врачам анестезиологам-реаниматологам в размере 5000 рублей; операционным медицинским сестрам и сестрам-анестезистам в размере 1000 рублей. Кроме того, по данному постановлению установлены доплаты молодым специалистам учреждений здравоохранения, расположенных в сельской местности, рабочих поселках и малых городах, стаж которых после окончания высшего медицинского образовательного учреждения не превышает 3-х лет. С 01.07.2012 постановлением Администрации Алтайского края от 13.06.2012 N316 "О введении профессиональных доплат отдельным категориям специалистов в сфере здравоохранения" предусмотрены также доплаты врачам стационарных отделений терапевтического профиля в размере 3000 рублей и средним медицинским работникам стационарных отделений в размере 1000 рублей. Меры социальной поддержки в отношении отдельных, особо востребованных категорий медицинских работников позволили на 8 % повысить обеспеченность врачами хирургического профиля с 5,6 в 2011 году до 6,05 в 2012 году (РФ 2011 год - 6,8), на 3,9% врачами терапевтического профиля с 8,0 в 2011 году до 8,31 в 2012 году( РФ 2011 год - 8,9). Обеспеченность средними медицинскими работниками в целом по краю выросла по сравнению с предыдущим годом на 4,4 % и составила 102,3 (2011 год - 98,0), существенно превысив показатели по РФ (2011 год - 92,4). В сельской местности обеспеченность средними медицинскими работниками снизилась и составила 76,0 (2011 год - 76,6), тогда как в городах отмечен рост обеспеченности средними медицинскими работниками на 3,2 % до уровня 84,5 (2011 год - 81,9). Несмотря на преобладание сельского населения, доля среднего персонала, работающего в сельской местности, составляет лишь 33,4 % от общего количества средних медицинских работников. Особенности разветвленной сети сельского здравоохранения, где основным специалистом является средний медицинский работник, отражаются на соотношении врачей и среднего персонала, которое в целом по краю составило 1/2,2, в городской местности 1/2,5, в сельской местности - 1/3,9. За период с 2011 по 2012 год наметилась тенденция увеличения количества сертифицированных медицинских работников и тенденция снижения численности медицинских работников, имеющих квалификационные категории. В 2012 году доля сертифицированных работников среди врачей по краю возросла и составила 84,2% (2011 год - 83,4%), в том числе в сельской местности до 96,7% (2011 год - 94,7%). Удельный вес сертифицированных работников среди врачей в городах вырос и составил 97,3 (2011 год - 95,9 %). Среди среднего медицинского персонала имеют сертификат в целом по краю - 88,3% (2011 год - 85,3%), в сельской местности - 90,2% (2011 год -86,1%), в городах 87,9% (2011 год - 85,8%). Квалификационную категорию среди врачей в целом по краю имеют 53,0% (2011 год - 55,1%), из них высшую категорию имеют - 23,0% (2011 год - 23,0%), первую - 22,3% (2011 год - 23,9%), вторую - 7,7% (2011 год-8,2%). Снижение удельного веса квалифицированных специалистов отмечается и среди среднего медицинского персонала. Так, в целом по краю, квалификационную категорию имеют 51,1% работников (2011 год - 52,9%), в том числе высшую - 27,3% (2011 год - 26,0%), первую - 17,7% (2011 год -21,0 %), вторую - 5,9 % (2011 год - 6,5 %). Обращает на себя внимание возрастной состав медицинских кадров, особенно на селе. На сегодняшний день в целом по краю более 20 % врачей -специалисты пенсионного возраста, в том числе среди врачей физиотерапевтов - 37,2%, фтизиатров - 35,7%, эпидемиологов - 25,1 %, врачей скорой медицинской помощи - 33,2 %, офтальмологов - 27,5 %, врачей педиатров - 26,7 %, психиатров - 26,1 %, врачей-терапевтов - 25,2 %, отоларингологов - 25,7 %, акушеров - гинекологов - 23,1 %. Среди средних медицинских работников доля специалистов пенсионного возраста составила в целом по краю 16,4 % (2011 год - 16,0 %). Укомплектованность учреждений здравоохранения в 2012 году несколько снизилась и составила врачебными должностями 91 % (2011 год -92 %), физическими лицами 52,8 % (54,0 %). Коэффициент совместительства остался на уровне 2011 года - 1,7. Укомплектованность должностей среднего медицинского персонала составила - 94,5% (2011 год - 96%), физическими лицами 65,4% (2011 год - 66,7%). Коэффициент совместительства также не изменился - 1,4. В программу включены мероприятия, направленные на целевую подготовку специалистов с высшим и средним медицинским образованием для укомплектования лечебных учреждений края, создание условий для планомерного роста профессионального уровня знаний и умений, стимулирование медицинских работников, обеспечение социальной защиты, повышения качества жизни медицинских работников. Ежегодно 150 студентов зачисляются на первый курс в Алтайский государственный медицинский университет, 220 выпускников вуза продолжают обучение на целевых местах в интернатуре и ординатуре и трудоустраиваются в учреждениях здравоохранения края, преимущественно в сельской местности. С 2013 года в медицинских колледжах края предусмотрено выделение 200 целевых мест для подготовки средних медицинских работников. С 2004 года реализуется краевая целевая программа "Переподготовка и повышение квалификации медицинских работников". Объем финансирования этой программы в 2012 году увеличился в сравнении с 2010 годом в 4 раза и составил 18 400 тыс. рублей. За счет средств ведомственной целевой программы проходят последипломную подготовку специалисты с высшим и средним медицинским образованием. Ежегодно проводится конкурс "Лучший врач года". Одной из мер социальной поддержки медицинских работников является повышение уровня благосостояния медицинских работников. Оплата труда работников государственных учреждений здравоохранения регламентируется постановлениями Администрации Алтайского края от 18.03.2011 N128 "О введении отраслевых систем оплаты труда работников краевых государственных учреждений всех типов (автономных, бюджетных, казенных), а также работников учреждений (организаций), финансируемых за счет средств краевого бюджета" и от 26.10.2011 N607 "Об утверждении Отраслевого положения об оплате труда работников краевых государственных учреждений здравоохранения, подведомственных Главному управлению Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности". Главным управлением для реализации Указа Президента РФ от 07.05.2012 N597 произведены расчеты необходимых средств по повышению заработной платы. Объем финансовой потребности составляет 116 797,2 млн. рублей, из них доля бюджета - 46 718,9 млн. рублей, ОМС - 70 078,3 млн. рублей. Обеспечено средствами Алтайского края 71905,3 млн. рублей. При оценке потребности финансовых ресурсов учитывалась средняя заработная плата по экономике Алтайского края за период с 2011 -2018 с учетом темпов роста к предыдущему году. А также мероприятия по проведению организационных изменений в структуре медицинских организаций Алтайского края. Ожидаемая экономия от оптимизации расходов составит 16,7 млн. рублей. Таким образом, изыскать не менее 1/3 необходимых на повышение заработной платы средств за счет резервов отрасли не представляется возможным, так как планируется ввод новых объектов здравоохранения, функционирование которых предполагает значительное увеличение штатов, увеличения коечной мощности. В 2013 году в медицинских организациях планируется введение порядков оказания медицинской помощи, которые снижают нормы нагрузки на медицинский персонал в среднем на 40 %. В результате увеличится число штатных должностей и, как следствие, на 35-38 процентов увеличится фонд заработной платы. В связи с этим, для достижения целевых значений заработной платы, определенных Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 597, необходимо дополнительно 44891,8 млн. рублей, в том числе в 2013 году - 689,2 млн. рублей, 2014 году - 2428,1 млн. рублей, 2015 году -5689,5 млн. рублей, 2016 году - 8938,8 млн. рублей, 2017 году - 12252,1 млн. рублей, 2018 году - 14894,2 млн. рублей. С учётом дополнительных стимулирующих выплат в рамках мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи и внедрения стандартов оказания медицинской помощи средняя заработная плата в отрасли здравоохранения на 01.01.2013 по сравнению со средней заработной платой на 01.01.2012 выросла на 25,9% и составила 14836,6 рублей, в том числе у врачей - 29660,7 рублей, у среднего медицинского персонала - 15100,3 рублей, у младшего персонала -6952,1 рублей. В Программе сохранены ежемесячные профессиональные доплаты за счет средств краевого бюджета специалистам с высшим и средним медицинским образованием стационарных отделений учреждений здравоохранения края, а также молодым специалистам, трудоустроенным в сельской местности или рабочих поселках. В краевом бюджете предусмотрены средства на ежемесячные выплаты, связанные с предоставлением мер социальной поддержки отдельным категориям граждан, работающих и проживающих в сельской местности. В 2013 году ежемесячные выплаты, направленные на компенсацию коммунальных затрат медицинским работникам согласно Закону Алтайского края от 31.12.2004 N 77-ЗС составят 4908,2 тыс. рублей. С 2012 года в крае реализуется ведомственная целевая программа "Организация санаторно-курортного лечения медицинских работников учреждений здравоохранения края", за счет средств которой прошли оздоровление 300 медицинских работников. С целью закрепления медицинских работников в учреждениях здравоохранения края проводятся меры для улучшения жилищных условий медицинских работников. В рамках реализации ФЦП "Социальное развитие села" в 2013 году получат средства из краевого бюджета на приобретение или улучшение жилья около 80 медицинских работников учреждений здравоохранения сельской местности. Предусмотрено строительство арендного жилья для специалистов особо востребованных специальностей учреждений Алтайского медицинского кластера. В соответствии с заданием на проектирование планируется построить многоквартирный дом на 140 - 150 квартир. В краевом бюджете на 2013 год предусмотрены средства на разработку проектно-сметной документации по реконструкции здания под общежитие. Реализация подпрограммы позволит сократить дефицит медицинских кадров в крае, устранить дисбаланс, и, следовательно, повысить уровень обеспеченности региональной системы здравоохранения. Лекарственное обеспечение в Алтайском крае В 2012 году Алтайскому краю на оказание лекарственной помощи населению, имеющему право на льготы в рамках программ обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛП) и семь высокозатратных нозологии (ВЗН) из федерального бюджета было выделено в суммовом выражении 1522,766 млн. руб., что на 20,6% больше, чем в 2011 году (2011 год - 1262,64 млн. руб.), в том числе по программе ОНЛП -661,0825 млн. рублей, по программе ВЗН - 861,68 млн. рублей. Программой ОНЛП и ВЗН в крае занимаются 192 учреждения здравоохранения, в их числе 92 участковые больницы, 49 общие врачебные практики, 124 сельские амбулатории, 264 ФАПА, а также 30 социальных учреждений. В программе задействовано 3901 врачей и 389 фельдшеров. Бесплатный отпуск лекарственных средств федеральным льготникам осуществляют 94 аптеки. На 2012 год по результатам открытого аукциона логистической компанией признано ЗАО "РОСТА", сумма оплаты за услуги составила 77 млн. рублей. Количество граждан, имеющих право на "соцпакет" (по состоянию на 01.10.2011) составляло 56897 чел., что на 9,0% меньше, чем в 2011 году (62571 чел.). Количество "отказников" в крае на 2012 год составило 80,4 %, что на 1,5 % больше, чем в 2011 году (78,9%). Практически полностью не воспользовались льготой категория граждан "семипалатинцы" (97,0 %). За 2012 год федеральным льготникам края были отпущены медикаменты на общую сумму 586,475 млн. руб., что на 1,5 % меньше, чем в 2011 году (2011 год - 595,15 млн. руб.); число обратившихся и обеспеченных федеральных льготников -58227 чел.; количество обслуженных рецептов - 1160,323 тыс. шт.; средняя стоимость одного рецепта - 505,44 руб., что на 6,3 % меньше, чем за аналогичный период 2011 года (539,6 руб.); стоимость отпущенных препаратов на одного обеспеченного больного - 10072,22 руб., что на 11,0 % больше, чем за аналогичный период 2011 года (9074,64 руб.). Таким образом, средняя стоимость отпущенных препаратов на одного обеспеченного больного в месяц - 839,35 руб., что в 1,4 раза больше, чем норматив финансовых затрат (604,00 руб.). Доля закупаемых в 2012 году по программе ОНЛП препаратов отечественного производителя составляет 58,0 % от общего количества упаковок и 32 % в денежном выражении, и растет по сравнению с 2011 годом (2011 год - 53 % и 29 %, соответственно). По программе ВЗН по результатам открытого аукциона функции уполномоченного склада в 2012 году исполняло АКГУП "Аптеки Алтая". Отпуск лекарственных препаратов больным осуществлялся через аптечные учреждения (всего 72 пункта отпуска). По программе ВЗН (по данным еженедельного мониторинга) на территории края: поставлено лекарственных препаратов 34 ТН (18 МНН) на сумму 861,683 тыс. руб. для обеспечения 1236 человек (в 2011 году - 1089 человек, 578 543 тыс. руб.); отпущено лекарственных препаратов по 10927 рецептам на сумму 646,4 млн. руб. Средняя стоимость рецепта - 59 158,09 руб. Обеспечено 1236 человек. В среднем один больной обеспечен на сумму 522,99 тыс. руб. За счет средств краевого бюджета в 2012 году медикаментами обеспечивались граждане с категориями заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются бесплатно (постановление Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения"), и группы населения, имеющие право на 50-процентную скидку при оплате лекарственных средств (согласно законам Алтайского края от 03.12.2004 N 61-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий ветеранов" и N 59-ЗС "О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий"). В рамках исполнения постановления Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 в 2012 году на лекарственное обеспечение населения из краевого бюджета было выделено 198,81 млн. руб., что на 24,4% больше, чем в 2011 году (159,76 млн. руб.): 178,61 млн. руб. на обеспечение больных категории "прочие" по статье расхода краевого бюджета "Централизованный закуп медикаментов и медицинского оборудования" (143,25 млн. руб. - в 2011 году); 10,99 млн. руб. на выполнение закона Алтайского края "О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий" (8,48 млн. руб. - в 2011 году); 9,21 млн. руб. на выполнение закона Алтайского края "О мерах социальной поддержки отдельных категорий ветеранов (тружеников тыла)" (8,03 млн. руб. - в 2011 году). В 2012 году были отпущены медикаменты за счет средств краевого бюджета на сумму 197,59 млн. руб., что на 20,4 % больше, чем в 2011 году. По 437,80 тыс. бесплатным и 105,40 тыс. льготным рецептам было обеспечено лекарственными препаратами 97,80 тыс. чел., что на 9,0 % больше, чем в 2011 году. Особое значение сегодня приобретает проблема доступности лекарственных препаратов для пенсионеров по возрасту, особенно проживающих в малых городах и в отдаленных селах. С 2011 года в целях приближения лекарственной помощи населению, медицинские работники 977 врачебных амбулаторий и ФАПов, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные пункты, осуществляют розничную торговлю лекарственными препаратами. 465 ФАПов и врачебных амбулаторий края имеют возможность доставлять по просьбе жителей сельских поселений лекарственные препараты, выписанные по льготным и бесплатным рецептам. В крае подписано соглашение между Главным управлением Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности о взаимодействии по обеспечению необходимыми лекарственными препаратами в Алтайском крае отдельных категорий граждан, особенно нуждающихся в доставке лекарственных препаратов на дом, а также информированию в доступной форме о порядке реализации их прав. В городах и районах края заключены регламенты взаимодействия между организациями здравоохранения, аптечными организациями и учреждениями социального обслуживания по обеспечению граждан пожилого возраста лекарственными препаратами. В медицинских организациях края ведется регистр граждан пожилого возраста, нуждающихся в доставке медикаментов на дом, не охваченных надомным социальным обслуживанием соответствующими учреждениями, подведомственными органам социальной защиты населения, актуализированы персонифицированные регистры таких граждан и на 2013 год. Проводится еженедельный мониторинг доставки на дом лекарственных препаратов маломобильным гражданам силами медицинских и аптечных работников. По итогам работы за 2012 год в крае на дом были доставлены силами медицинских и аптечных работников медикаменты региональным и федеральным маломобильным льготникам пожилого возраста на сумму 5,13 млн. руб. по 17225 рецептам, за январь-март 2013 года - на сумму 0,78 млн. руб. по 2771 рецептам. ПРИОРИТЕТЫ региональной политики в сфере реализации государственной программы (Раздел дополнен - Постановление Администрации Алтайского края от 31.12.2013 г. N 721) Стратегией социально-экономического развития Алтайского края, утвержденной законом Алтайского края от 21.11.2012 N 86-ЗС "Об утверждении стратегии социально-экономического развития Алтайского края до 2025 года" определена роль человеческого капитала, как наиболее ценного актива, обеспечивающего конкурентоспособность Алтайского края. Согласно указанной стратегии основные приоритеты в области совершенствования и модернизации здравоохранения направлены на повышение эффективности функционирования системы здравоохранения, улучшение состояния здоровья детей и матерей, снижение смертности от управляемых причин и предупреждение распространения социально значимых заболеваний, формирование условий для развития здорового образа жизни. Стратегической целью программы является: формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. Достижение стратегической цели программы в 2020 году будет характеризоваться достижением целевых индикаторов в соответствии с приложением 1 к программе. Качественное улучшение состояния здоровья населения края диктует новые требования к системе здравоохранения. Решение поставленных в программе задач является необходимым условием для решения текущих проблем системы здравоохранения, что позволит также внести существенный вклад в решение глобальной задачи. Цель программы Задачи программы Обобщенная характеристика мероприятий программы Обеспечение приоритета профилактики в сфере охраны здоровья и развития первичной медико-санитарной помощи Мероприятия данного раздела направлены на повышение эффективности первичной медико-санитарной помощи, оптимизацию коечного фонда, повышение эффективности стационарной помощи. Существенно расширены мероприятия по пропаганде здорового образа жизни и развитию профилактической медицины. Приоритетным является обеспечение населения, прежде всего здоровых людей и лиц с хроническими заболеваниями вне обострения, профилактической помощью шаговой доступности. Необходима разработка и внедрение механизмов стимулирования поликлинического звена на возможно более раннее выявление заболеваний и недопущение развития заболеваний до стадии, приводящей к госпитализации. Реализация данных мер направлена на улучшение показателей временной потери трудоспособности работающего населения. Основными задачами программы в сфере профилактики инфекционных заболеваний, включая иммунопрофилактику, являются: охват прививками не менее 95,0 % контингентов, подлежащих вакцинации; включение в календарь прививок вакцинации против пневмококковой инфекции в 2014 г., против ветряной оспы в 2015 г., вируса папилломы человека в 2016 г. снижение уровня распространённости инфекционных заболеваний, профилактика которых осуществляется проведением иммунизации населения. В результате выполнения этих задач должно быть достигнуто снижение заболеваемости дифтерией, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, вирусным гепатитом В, а также подтверждение статуса Российской Федерации, как страны, свободной от полиомиелита. Основными задачами программы в рамках мероприятия по профилактике ВИЧ, вирусных гепатитов В, С являются: снижение темпов распространения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С среди населения; информирование и обучение различных групп населения средствам и методам профилактики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С, повышению ответственности за свое здоровье; пропаганда среди ВИЧ-инфицированных жизненных навыков, препятствующих распространению ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С, повышающих качество жизни ВИЧ-инфицированных и препятствующих переходу ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа; изменение модели поведения как населения в целом, так и ВИЧ- инфицированных, с рискованной на менее рискованную, препятствующую распространению инфекции. Для достижения этих целей программой предусматривается добиться не менее 90,0 % информированности населения о путях передачи ВИЧ- инфекции и способах защиты от заражения, а также повысить долю ВИЧ- инфицированных, состоящих на диспансерном учете, от числа выявленных до уровня в 78,5 %, что соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Объединенной Программе ООН по ВИЧ/СПИДУ. Мероприятия предусматривают формирование у населения ответственного отношения к своему здоровью, изменение модели поведения с рискованной на менее рискованную обеспечивает не только профилактику инфекционных болезней, но и неинфекционных заболеваний. Так, отказ от табакокурения, злоупотребления алкоголем и наркотиками, обеспечение условий для ведения здорового образа жизни, коррекция и регулярный контроль поведенческих и биологических факторов риска неинфекционных заболеваний на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях должны стать важнейшим направлением политики в области охраны здоровья. Неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, онкологические заболевания, болезни органов дыхания и сахарный диабет) являются причиной более 80,0 % всех смертей населения Российской Федерации, при этом 56,0 % всех смертей обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями. В основе развития неинфекционных заболеваний лежит единая группа факторов риска, связанных с нездоровым образом жизни (курение, низкая физическая активность, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем). Анализ причин существенного уменьшения смертности от болезней системы кровообращения во многих странах показал, что вклад оздоровления (изменения образа жизни) и снижения уровней факторов риска в уменьшение такой смертности составляет от 44,0 % до 60,0 %. Факторный анализ причин, приводящих к высоким показателям заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности, показал, что влияние факторов группы А (табакокурение, чрезмерное употребление алкоголя, избыточный вес тела, несбалансированность питания, другие факторы (производство, природная среда, жилище, влияние инфекционных канцерогенных факторов и др.)) составляет 65,0 %, а факторы группы Б (несвоевременное выявление и лечение предраковых заболеваний, поздняя диагностика рака, отсутствие скрининга, отсутствие формирования и наблюдения за группами риска, нерегулярные профилактические осмотры населения, отсутствие диспансеризации групп риска, отсутствие онкологической настороженности врачей первичной сети, низкий уровень просветительской работы среди населения, недостаточная работа по мотивации населения для активного и сознательного участия в скрининговых мероприятиях, отсутствие единых программ скрининга на федеральном уровне) составляет 35,0 %. Основой пропаганды здорового образа жизни наряду с информированием населения о вреде потребления табака, нерационального и несбалансированного питания, низкой физической активности, злоупотребления алкоголем, наркотиками и токсическими веществами должно стать обучение навыкам соблюдения правил гигиены, режима труда и учебы. При этом повышение мотивации населения к ведению здорового образа жизни должно сопровождаться созданием соответствующих для этого условий. Кроме того, приоритет должен быть отдан мерам не только своевременного выявления факторов риска и неинфекционных заболеваний, но и своевременной их коррекции. При реформировании системы первичной медико-санитарной помощи населению на первый план выходят задачи: изменение системы оказания помощи сельскому населению; модернизация существующих учреждений и их подразделений; выстраивание потоков пациентов с формированием единых принципов маршрутизации; развитие новых форм оказания медицинской помощи - стационар- замещающих и выездных методов работы; развитие неотложной помощи на базе поликлинических подразделений; совершенствование принципов взаимодействия со стационарными учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи. Выстраивание современной системы оказания первичной медикосанитарной помощи населению должно включать как самые малочисленные населенные пункты, так и крупные города. В рамках реализации Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрены мероприятия по разработке и утверждению нормативных правовых актов, регулирующих проведение мероприятий по раннему выявлению заболеваний, патологических состояний и факторов риска их развития, в том числе медицинских осмотров всех видов, диспансеризации и диспансерного наблюдения, лечения пациентов в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также по разработке стандартов оказания услуг в системе первичной медико-санитарной помощи с целью их финансового обеспечения в рамках обязательного медицинского страхования. В направлении решения задачи обеспечения потребности отдельных категорий граждан в необходимых лекарственных препаратах и медицинских изделиях, а также специализированных продуктах лечебного питания планируется реализация комплекса мер по совершенствованию правовых, организационных и финансовых механизмов обеспечения населения необходимыми качественными, эффективными, безопасными лекарственными препаратами, и медицинскими изделиями. Повышение эффективности оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых, сложных и (или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, включая клеточные технологии, роботизированную технику, информационные технологии и методы генной инженерии, разработанные на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Для повышения доступности и качества медицинской помощи будет осуществляться реализация мероприятий, направленных на совершенствование организационной системы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, совершенствование оказания медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, в том числе больным с болезнями системы кровообращения, туберкулёзом, онкологическими, эндокринными и некоторыми другими заболеваниями, внедрение в практику инновационных методов лечения, развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение лечебно-профилактических учреждений на основе инновационных подходов и принципа стандартизации. Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусматривается включение с 2015 года высокотехнологичной медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования. Одним из условий такого включения является развитие возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации. Основными задачами оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации на современном этапе должны являться оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи. Эта работа должна осуществляться, в основном, фельдшерскими бригадами. Необходимо повысить роль и эффективность использования врачебных бригад скорой медицинской помощи в качестве бригад интенсивной терапии и при необходимости узкоспециализированных бригад. Успешное решение проблем организации и оказания населению скорой медицинской помощи возможно только в тесной увязке с совершенствованием работы амбулаторно-поликлинической службы, в том числе с переходом на организацию первичной медицинской помощи по принципу врача общей врачебной практики (семейного врача), стационаров дневного пребывания, стационаров на дому. Развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины В ближайшее десятилетие развитые страны перейдут к формированию новой технологической базы экономических систем, основанной на использовании новейших достижений в области биотехнологий, информатики и нанотехнологий, в том числе в здравоохранении. Развитие информационных технологий и появление прогрессивных технологий вычисления и обработки информации позволит применять в области охраны здоровья прогностические подходы, основанные на моделировании. В первую очередь интерес вызывает возможность создания эпидемиологических моделей, которые позволят анализировать и прогнозировать распространённость различных заболеваний в популяции, тем самым увеличивая эффективность мероприятий профилактического характера. Очевидна необходимость формирования целевых научных программ по приоритетным направлениям в целях поддержания здоровья населения и формирования здорового образа жизни, разработки и внедрения новых эффективных технологий ранней диагностики в практику системы здравоохранения. С учетом прогнозов интенсивного внедрения биомедицинских технологий в передовую практику здравоохранения развитых стран, важной задачей является создание необходимых условий для разработки и внедрения подобных продуктов и технологий в отечественную систему здравоохранения. Повышение эффективности службы родовспоможения и детства Вопросы охраны здоровья матери и ребенка названы в качестве приоритетных во всех основополагающих документах о развитии здравоохранения, цели снижения материнской, младенческой и детской смертности провозглашены в числе целей развития тысячелетия ООН. Снижение материнской, младенческой и детской смертности представляет большую сложность в силу наличия многочисленных факторов, в основном трудно управляемых, которые влияют на эти показатели. Показатель материнской смертности зависит от социально-экономического состояния страны, географических особенностей, развития медицинской помощи, культурного и образовательного уровня населения. В России в 2011 г. показатель материнской смертности составил 16,2 на 100 тыс. родившихся живыми. При таком уровне показателя ежегодно умирает 320 - 350 женщин трудоспособного возраста, что ложится тяжким бременем на семьи, снижает число детей, которые могли бы родиться в будущем, увеличивает недопроизведенный вклад в ВВП. По данным Всемирной организации здравоохранения, среднеевропейский показатель материнской смертности в 2010 году составил 20 на 100 тыс. родившихся живыми и за период 2005 - 2010 годов снизился всего на 9,1 %. Наиболее низкая материнская смертность в странах с развитой экономикой, высокой плотностью населения, развитой транспортной инфраструктурой. Например, в Германии в 2010 году показатель материнской смертности составил 7,0 на 100 тыс. родившихся живыми, во Франции - 8,0, в Великобритании - 12,0. В то же время в странах Восточной Европы показатель материнской смертности значительно выше. В частности, в Республике Молдова показатель материнской смертности в 2010 году составил 41,0 на 100 тыс. родившихся живыми, в Латвии - 34,0, в Украине - 32,0, в Румынии - 27,0, в Венгрии - 21,0. В странах с большей площадью территории, при прочих равных условиях, он обычно выше, чем в небольших по протяженности странах - в США показатель материнской смертности составлял 21,0 на 100 тыс. родившихся живыми в 2010 году, в Канаде - 12. Младенческая смертность имеет аналогичные закономерности - низкие показатели младенческой смертности характерны для стран с высоким уровнем жизни населения, небольшой площадью территории и высокой плотностью населения. Например, в Германии в 2010 году показатель младенческой смертности составил 3,5 на 1 тыс. родившихся живыми, во Франции - 4,1, в Великобритании - 5,0, в Бельгии - 3,5, в Австрии - 3,9. В странах с высоким уровнем жизни населения, но большой протяженностью территории, наличием регионов с низкой плотностью населения показатель младенческой смертности несколько выше. Например, в США показатель младенческой смертности в 2010 году составил 6,0 на 1 тыс. родившихся живыми, в Канаде - 5,0, в Австралии - 5,0. В то же время в некоторых странах Европы показатель младенческой смертности выше, чем в Российской Федерации. В частности, в Республике Молдова показатель младенческой смертности в 2010 году составил 11,8 на 1 тыс. родившихся живыми, в Украине - 9,1, в Румынии - 9,8, в Черногории - 10,0, в Македонии - 7,7. Низкие показатели материнской и младенческой смертности в определенной мере коррелируют с затратами на здравоохранение (в процентах от ВВП), которые составляют - в США - 15,2 %, в Германии - 11,1 %, во Франции - 10,1 %. В России рост объема расходов на здравоохранение с 3,1 до 3,7 % от ВВП сопровождался снижением показателей материнской и младенческой смертности. На уровень младенческой смертности влияет целый ряд факторов, требующих междисциплинарного подхода. Прежде всего, это состояние материально-технической базы учреждений родовспоможения и детства. До настоящего времени большинство регионов не полностью обеспечены койками реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, располагающих современным высокотехнологичным оборудованием. Не сформирована сеть перинатальных центров, в которых оказывается медицинская помощь наиболее тяжелому контингенту беременных, рожениц, родильниц и новорожденных детей. В развитых государствах перинатальные центры организуются из расчета 1 центр на 1 миллион населения в странах с высокой плотностью населения, и на 500 тыс. населения в странах с низкой плотностью. При таком расчете количество перинатальных центров в России требует существенного увеличения. Наличие высококвалифицированных специалистов в учреждениях родовспоможения и детства играет огромную роль в снижении показателя младенческой смертности. В России имеется огромный кадровый дефицит как неонатологов, так и медицинских сестер, что связано, в первую очередь, с низкой заработной платой. Как правило, в Российской Федерации на 1 медицинскую сестру отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных приходится от 4 до 10 критически больных новорожденных. В США и странах Европы на 1 медицинскую сестру приходится 1 крайне тяжелый больной новорожденный, или 2 тяжело больных новорожденных, или 3 стабильных ребенка. Большое влияние на качество оказания медицинской помощи новорожденным, родившимся с патологией, и результат их лечения оказывает уровень финансирования медицинских организаций. В Российской Федерации стоимость лечения одного ребенка в отделении реанимации составляет в сутки около 200 - 300 долларов США. В Великобритании стоимость лечения в сутки составляет 1600 - 2000 фунтов стерлингов. В США в зависимости от тяжести состояния новорожденного она колеблется в пределах от 2000 до 5000 долларов США, в странах Европы - от 1500 до 4000 евро в сутки. При этом значительная доля средств приходится на оплату труда медицинских работников. Другие факторы также оказывают существенное влияние на уровень материнской и младенческой смертности - качество дорожного сообщения, достаточная доступность автомобильного и авиационного санитарного транспорта, здоровый образ жизни населения. Снижение младенческой и детской смертности от травм, насильственных действий, пренебрежения родителями из социально неблагополучных семей здоровьем и благополучием своих детей является зоной ответственности не только и не столько медицинских работников, сколько органов социальной защиты населения, МВД России, МЧС России и др. Таким образом, улучшая доступность, качество и организацию медицинской помощи матерям и детям, снижая число абортов, возможно снизить материнскую и младенческую смертность к 2020 г. до уровня 6,5 - 6,0 %, материнскую - до уровня 15,5 - 15,0 на 100 тыс. родившихся живыми. Снижение младенческой смертности до уровня 3 - 4 %, а материнской - до 5 - 8 возможно только при развитии экономики, транспортной инфраструктуры, ответственного отношения населения к своему здоровью, сопоставимых с уровнем наиболее развитых стран западной Европы. Снижение показателя младенческой смертности с 8,5 % (с учетом новых критериев регистрации) до 6,4 % скажется на сохранении не менее 4 тысяч детских жизней ежегодно. Поскольку каждый случай смерти ребенка обусловливает недопроизведенный вклад в ВВП в 6 миллионов рублей, суммарный показатель потерь ВВП при сохранении показателя на текущем уровне составит 24 миллиарда рублей. Даже если учесть возможную выплату пенсий по инвалидности максимум 5,0 % спасенных детей, то эта сумма составит 100 миллионов рублей, а общий прирост ВВП за счет спасенных жизней составит 23,9 миллиарда рублей. Но эти расчеты, конечно, не могут учесть всю пользу от реализации программы. Улучшение качества помощи приведет к снижению смертности детей до 5 лет и до 17 лет, что в еще большей степени повысит ожидаемый прирост вклада в ВВП, повышению удовлетворенности населения системой здравоохранения в стране, что, опосредованно, может способствовать повышению рождаемости. Поскольку смертность новорожденных составляет 55,0 - 70,0 % от младенческой и 40,0 % от смертности детей до 5 лет, важным направлением снижения смертности детского населения является улучшение помощи новорожденным, чрезвычайно значимым аспектом которой является развитие сети перинатальных центров. Перинатальные центры - это не только яркое и наглядное свидетельство заботы государства о матерях и детях, это по своей сути высокотехнологичные центры, которые позволяют обеспечивать эффективную помощь при самой тяжелой патологии, развивать инновационные методы лечения (также, как фетальная и неонатальная хирургия, реанимационно-интенсивная помощь матерям и детям при критических состояниях). Создание сети перинатальных центров позволит перейти в рамках всей страны к полноценной и эффективно функционирующей трехуровневой системе оказания медицинской помощи женщинам во время беременности и родов и новорожденным, что повысит квалификацию медицинских кадров и качество оказания медицинской помощи во всех без исключения родовспомогательных учреждениях. Фактически в рамках программы планируется создание стройной системы не только оказания дифференцированной по уровням помощи, но и системы взаимодействия, мониторинга, обучения кадров с использованием симуляционных центров. Предусматривается создание абсолютно новой системы взаимоотношений учреждений акушерского и педиатрического профилей, ужесточение требований и создание возможностей полноценной и адекватной маршрутизации пациентов, изменение форм отчетности, создание новых подходов к мотивации персонала. После массового ввода в эксплуатацию перинатальных центров в 2010 2011 годах материнская смертность в стране снизилась с 22,0 на 100 тыс. родившихся живыми в 2009 г. до 16,2 в 2011 г., т.е. на 26,4%, младенческая смертность - соответственно, с 8,1 на 1 тыс. родившихся живыми до 7,4, т.е. на 8,6 %. Причем в субъектах Российской Федерации, где функционируют перинатальные центры, снижение показателей было более значительным. Фактически благодаря перинатальным центрам были созданы условия для перехода Российской Федерации в 2012 г. на международные критерии регистрации рождений, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, начиная с массы тела 500,0 г, что хотя формально и приведет к определенному росту младенческой смертности, но, в то же время, позволит ежегодно сохранять более тысячи детских жизней. На решение задачи по улучшению выхаживания детей с экстремально низкой массой тела и снижению уровня инвалидности у этого контингента направлен и раздел программы, касающийся улучшения оснащения отделений реанимации и патологии новорожденных детей, поскольку процесс жизнеобеспечения этих детей требует современнейшего высокотехнологичного оборудования. Этот раздел неразрывно связан с развитием сети перинатальных центров. Для снижения смертности детей всех возрастных групп чрезвычайно важна отлаженная система раннего выявления и коррекции нарушений развития ребенка. В последние годы во всем мире этому направлению развития медицины придается особое значение, так как раннее выявление наследственных и врожденных заболеваний влияет на демографические показатели и трудовой потенциал. Именно поэтому в развитых странах программы направленные на раннее, в том числе до рождения ребенка, выявление заболеваний или патологических состояний имеют государственную поддержку. Наиболее эффективным инструментом профилактики врожденных и наследственных болезней является комплексная пренатальная (дородовая) диагностика, включающая ультразвуковой и биохимический скрининг на сывороточные маркеры матери, программу индивидуального риска, инвазивные методы диагностики (молекулярно-генетические, цитогенетические исследования, секвенирование). Эффективность пренатальной диагностики может быть достигнута только массовым обследованием беременных женщин в установленные сроки, на реализацию чего и направлен данный раздел Программы. На обеспечение эффективной коррекции выявленных при пренатальной диагностике нарушений направлено развитие неонатальной хирургии, а ранняя коррекция выявленных при неонатальном скрининге изменений метаболизма позволит в будущем создать больному ребенку возможности и условия для нормального развития, получения образования, профессиональной подготовки, последующего трудоустройства и полноценной жизни. Дальнейшее развитие пренатальной диагностики позволит на 50,0 % снизить число детей, рождающихся с врожденными аномалиями развития, и на 50,0 - 70,0 % снизить смертность детей от тяжелых пороков развития. Вместе с тем не теряет своей актуальности раннее выявление наследственных и врожденных заболеваний сразу после рождения ребенка. При этом развитие неонатального скрининга напрямую зависит от социальноэкономического развития страны. Если в Российской Федерации в настоящее время в массовом порядке (охват не менее 95,0% новорожденных) скриниру- ется только 5 заболеваний, то в ряде развитых стран Европы и отдельных штатах США обследование новорожденных проводится на 35 - 40 наследственных и врожденных заболеваний. Несомненно дальнейшее развитие данного направления как с позиций совершенствования материальнотехнической базы учреждений, участвующих в проведении неонатального скрининга, так и внедрения современных организационных технологий, приведет к положительной динамике демографических показателей и показателей состояния здоровья и смертности населения. Раннее выявление заболеваний и патологических состояний у детей всех возрастных групп, диктует необходимость внедрения современных лечебных технологий в деятельность медицинских организаций педиатрического профиля. Одним из важных направлений современной медицины, позволяющим оказывать своевременную медицинскую помощь детям в первые часы и месяцы жизни, является неонатальная хирургия. Фетальная хирургия, или хирургическая помощь еще не родившемуся ребенку внутриутробно, является совершенно новым направлением отечественной медицины. Однако, оказание таких видов помощи возможно только в условиях современных медицинских организаций акушерского и педиатрического профиля, обладающих соответствующей материально-технической базой, высококвалифицированными кадрами, владеющими инновационными технологиями диагностики и лечения. До настоящего времени сохраняется высокая потребность в развитии специализированной медицинской помощи для детей. В 14 регионах Российской Федерации отсутствуют краевые, республиканские, областные детские многопрофильные больницы. В ряде регионов имеющиеся медицинские организации педиатрического профиля не соответствуют современным требованиям, позволяющим выхаживать детей с тяжелой патологией, в том числе детей первого года жизни и, в первую очередь, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела. Такая ситуация требует разрешения, так как не позволяет обеспечить доступность и качество медицинской помощи детям. Не в полной мере охвачены качественной медицинской помощью дети с онкологическими заболеваниями, не создана система оказания медицинской помощи детям с аутоиммунными заболеваниями и заболеваниями иммунного генеза, малодоступной остается нейрохирургическая и травматологоортопедическая помощь детям, требует серьезной модернизации психиатрическая, наркологическая и фтизиатрическая помощь. Залогом повышения качества медицинской помощи детям станет развитие в субъектах Российской Федерации многопрофильных и специализированных педиатрических стационаров с учетом региональных потребностей в конкретных видах медицинской помощи. Решение вопроса государственной поддержки строительства и реконструкции областных (краевых, республиканских) детских многопрофильных стационаров, структура которых должна полностью соответствовать современным требованиям, позволит обеспечить реальное достижение целей и задач программы. Более того, этот раздел неразрывно связан с развитием сети перинатальных центров. Поскольку на базе перинатальных центров медицинская помощь детям оказывается только в первые дни и месяцы жизни, детские больницы должны являться важнейшей частью функциональной сети, обеспечивающей весь цикл помощи ребенку. Именно уровень развития специализированной медицинской помощи детям является главным фактором, влияющим на продолжительность и качество жизни детей, страдающих различными заболеваниями и патологическими состояниями. Наряду с необходимостью повышения доступности современных стационарных технологий оказания специализированной медицинской помощи детям требуется выведение части объемов специализированной медицинской помощи детям из стационарного звена в амбулаторное. Актуальной остается проблема профилактики вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку. Несмотря на высокие цифры проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфицированным беременным, передача инфекции при перинатальных контактах остается высокой, в целом по стране на уровне около 6,0 %, что, вероятно, свидетельствует о недостаточно высокой эффективности химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку и диктует необходимость совершенствования системы оказания данного вида помощи и его мониторинга. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2026 Июнь
|
